FEBRE AMARELA

Celso Tavares
FAMED / UFAL DIVEP / SES

;,,,

Dra. Maria Paula Mourão/FMTAM

Monath, TP

IEC-MS

Maria Paula Mourão, FMTAM

Maria Paula Mourão, FMTAM

Fonte: Peters CJ, 2002

Doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral, de curta duração (<12 dias), de gravidade variável, imunoprevenível, caracterizada clinicamente, na maioria das vezes, por formas assintomáticas ou oligossintomáticas e, nas formas graves, por manifestações de insuficiência hepática e renal, podendo evoluir para morte em cerca de uma semana.

A IMPORTÂNCIA DA FEBRE AMARELA
- IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
• Acomete cerca de 200.000 pessoas no mundo a cada ano e causa

em torno de 30.000 mortes (OMS) • Letalidade elevada (~ 50%) • Elevado potencial epidêmico • Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias • Reemergência em áreas silenciosas há décadas (Brasil) - CICLO SILVESTRE NÃO PASSÍVEL DE ELIMINAÇÃO - SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO - DOENÇA VISCEROTRÓPICA PÓS-VACINAL - CLAMOR PÚBLICO

FA: DISTRIBUIÇÃO DE CASOS E TAXA DE LETALIDADE NO BRASIL. 1982-2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS *Dados provisórios

ÁREAS DE RISCO PARA FEBRE AMARELA SILVESTRE

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FA SILVESTRE:
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR UF. BRASIL, 1999 – 2008*

Fora da Amazônia

Fonte: SINAN/SVS/MS – Dados até 09/02/2009

FEBRE AMARELA – definições
AMAZÔNIA X AMAZÔNIA LEGAL

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/index.htm

A Amazônia é uma região na América do Sul definida pela Bacia do Rio Amazonas e coberta em grande parte por floresta tropical (Floresta Amazônica ou Hiléia Amazônica), que cobre 60% do território brasileiro.

A Amazônia Legal engloba 9 Estados (AC, AM, AP, MT, PA, RO, RR, TO, MA) e foi instituída (Lei 1.806, de 06/01/53) visando planejar o desenvolvimento da região amazônica.

UMA CONSTATAÇÃO

1) 1)

A A

BACIA BACIA

AMAZÔNICA AMAZÔNICA

É É

O O

GRANDE GRANDE

RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA. RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA. 2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO 2) AO CONTRÁRIO DO QUE POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA POPULAR, PORÉM, QUE QUE OCORRE OCORRE PREDOMINANTEMENTE PREDOMINANTEMENTE NA NA AMAZÔNIA. AMAZÔNIA.

CASOS DE FAS POR REGIÃO. BRASIL, 1932 A 2008* 1932 a 1970
BRASIL = 1.584 Norte: 104 (6,6%) Centro-Oeste: 329 (20,8%) Sudeste: 1.003 (63,2%) Nordeste: 36 (2,3%) Sul: 112 (7,1%)

1971 a 2008
BRASIL = 801 Norte: 268 (33,5%) Centro-Oeste: 285 (35,6%) Sudeste: 130 (16,2%) Nordeste: 111 (13,9) Sul: 7 (0,9%)

Fonte: SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1930 a 1939 Período: 1940 a 1949

Total de casos por município 1-5 6 - 15 16 ou +
Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1950 a 1959 Período: 1960 a 1969

Total de casos por município

1-5 6 - 15 16 ou +
Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1970 a 1979 Período: 1980 a 1989

Total de casos por município

1-5 6 - 15 16 ou +
Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1990 a 1999 Período: 2000 a 2008

Total de casos por município

1-5 6 - 15 16 ou +
Fonte: SVS/MS

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/inde.htm

Vacinação desde 1937 (altas CV) Baixa oferta de serviços de saúde Fragilidade da VE Ocorrência em áreas remotas População esparsa Baixo potencial de disseminação

Áreas de vacinação mais recente Maior oferta de serviços de saúde VE mais estruturada Maior acesso aos serviços Áreas densamente povoadas Alto potencial de disseminação

PERFIL ENDÊMICO

PERFIL EPIDÊMICO

CASOS DE FAS CONFIRMADOS POR ANO, SEGUNDO ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008*
Ano 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total Extra Amazônia N 11 69 32 6 58 0 0 0 8 41 225 % 12,9 81,2 78,0 40,0 90,6 0,0 0,0 0,0 61,5 89,1 64,3 Amazônia Legal N 65 16 9 9 6 5 3 2 5 5 125 % 85,5 18,8 22,0 60,0 9,4 100,0 100,0 100,0 38,5 10,9 35,7 N 76 85 41 15 64 5 3 2 13 46 350 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: SINAN/MS * Dados até fevereiro/2009

SURTOS DE FAS POR ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008
GO
(Chapada dos Veadeiros) N=85

MG
(Serro) N=64

PA(Marajó), TO, GO
N=76

GO, DF, MS, RS MG
(Ditvinópolis)

N=46

N=41

SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

FEBRE AMARELA NO BRASIL, 2007/2008

* Dados até 28/02/2009

ÁREAS COM RECOMENDAÇÃO DE VACINAÇÃO CONTRA FA. BRASIL, 2008.

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA FA
SILVESTRE URBANA

DIFERENÇAS?
LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA HOSPEDEIRO VETOR

O PAPEL DOS MACACOS

→ HOSPEDEIRO PREFERENCIAL TEMPORÁRIO viremia de 2 a 6 dias de duração, mortalidade elevada e aquisição de imunidade duradoura;

AMPLIFICADORES possibilitam a infecção de um grande nº mosquitos

→ DISSEMINADORES propagação do vírus no seu território

Hospedeiros primários
amarílico no foco natural)

(mantêm

o

vírus

→ Todos os primatas não humanos → Marsupiais - ?
Gênero Caluromys (cuíca-lanosa, gambazinho) sorologia positiva para FA em Goiás (1972)

OS MOSQUITOS
→ Vetores e Reservatórios Capacidade vetora - depende do grau de contato com os macacos, hospedeiros sensíveis, longevidade; Mais abundantes nas copas das árvores (preferência dos macacos), atividade diurna com pico nas horas mais quentes; Longevidade - até 2 meses, em condições favoráveis. → Propagadores do vírus (alcance do vôo)

PERÍODO EXTRÍNSECO DE INCUBAÇÃO
Tempo entre infecção do mosquito e momento em que se torna infectante Varia de 9 a 12 dias no Aedes aegypti, que uma vez infectado, assim permanecerá durante toda a vida

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Do 1º dia antes do início dos sintomas até o 3º ou 4º dia de doença (período de viremia)

HOSPEDEIROS SECUNDÁRIOS
vertebrados que não figuram habitualmente no foco natural, mas podem se infectar ao penetrar no ecossistema ou a serem picados por vetores infectados

→ HOMEM

300 250 200 150 100 50 0

Distribuição dos casos de Febre Amarela segundo faixa etária. Brasil, 1980 - 2003*

Ig n .

< 5a

5 a 14 a

15 a 29

> 30

Distribuição dos casos de Febre Amarela segundo sexo. Brasil, 1980 - 2003*

114 (21,5)

514 (78,5)

Masculino Feminino

TRANSMISSÃO
AMÉRICAS
Macacos Hg .janthinomys Sa .chloropterus Macacos Aedes albopictus??? Homem Aedes aegypti Homem Aedes aegypti Hg .janthinomys Sa. chloropterus

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA IMUNIDADE PERMANENTE

INFECÇÃO SINTOMÁTICA

GRAVE

LEVE

MORTE

RECUPERAÇÃO IMUNIDADE PERMANENTE

ASPECTOS CLÍNICOS
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
• 3 a 6 dias

LETALIDADE
• Formas graves: aproximadamente 50 % • Todas as formas clínicas: 5 %

IMUNIDADE
ATIVA • Doença • Vacina

Passiva
• Lactentes filhos de mães imunes – 6º mês

ESPECTRO DA INFECÇÃO

Monath, 2001:

Período de Remissão 2 – 24 h

Febre Aspectos Cefaléia clínicos Calafrios Mialgia Dor lombar Náusea Mal estar Prostração Tonturas Congestão conjuntival Sinal de Faget

(15 a 25%)

Regressão

dos sintomas

Cefaléia Dor epigástrica MORTE Vômito negro Prostração Mal estar Astenia Icterícia Oligúria → anúria Dor no HD Hipotensão → choque Estupor → coma Hipotermia Hemorragias Convulsões

RECUPERAÇÃO

Convalescença 2–4s

Período de Infecção 3 - 6 dias (viremia)

Período de Intoxicação 3 - 8 dias

Febre Aspectos laboratoriais Leucopenia Neutropenia ↑ AST>ALT Proteinúria

Período de Remissão 2 – 24 h

Período de Infecção 3 - 6 dias (viremia)

RECUPERAÇÃO

ÓBITO

↑ ↑ AST>ALT Proteinúria Azotemia Hipoglicemia Acidose Anticorpos Anticorpos

Infecção e Imunidade

Viremia

Convalescença 2 – 4 sem.

Período de Intoxicação 3 - 8 dias

Hemorragia

Febre

Ictericia

IgM Viremia

IgG

-6

0

3

5

7
Dias

9

120

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA Forma leve: febre baixa e cefaléia e, às vezes, náuseas e vômitos Duração: 2 a 3 dias Diag. Diferencial: gripe, dengue clássico, doenças dos tratos urinário e digestivo. Indistinguíveis de outras doenças infecciosas febris agudas .

FORMA MODERADA: febre alta de início súbito e cefaléia Náuseas e vômitos Calafrios Mialgia e artralgia generalizadas Dor lombo-sacral Colúria Icterícia (ausente em alguns casos) Duração: 2 a 3 dias, geralmente evoluindo para a cura Diag. Diferencial: malária, hepatites, febre tifóide, rickettioses, outras arboviroses REMISSÃO Duração: 2 a 48 horas

Forma grave: Instalação do período de intoxicação, com exacerbação dos sintomas gerais. Hematêmese Icterícia Outros sangramentos, inclusive hematúria Oligúria e anúria Sinal de Faget Duração: 5 a 7 dias, evoluindo frequentemente para a morte Diag. Diferencial: malária grave, hepatites, leptospirose, febre tifóide, rickettioses, sepsis, outras arboviroses, intoxicação por P, halotano

O VÔMITO NEGRO
“BORRA DE CAFÉ”

Peters, CJ, 2002

Indicadores prognósticos
• Rápida progressão do período de intoxicação e aumento acelerado da bilirrubina sérica • Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de coagulação intravascular disseminada • Insuficiência renal por necrose tubular aguda • Aparecimento precoce de hipotensão • Choque • Coma e convulsões
- Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C., 1987

A TRÍADE

SANGRAMENTOS

ICTERÍCIA

ALBUMINÚRIA

DIAGNÓSTICO LAB. INESPECÍFICO
HEMOGRAMA: Leucocitose c/ neutrofilia e DE (inicial ) Leucopenia c/ linfocitose e DE (3º, 4º dia)+eosinopenia hemoconcentração AMINOTRANSFERASES: tem valor prognóstico AST(TGO) e ALT(TGP) > 1.000 UI URÉIA/CREATININA: Aumentadas e nas formas graves até 5-6 vezes do normal BILIRRUBINAS: Pode chegar a 20 mg/dl URINA: Proteinúria, hematúria, cilindrúria. Oligúria nas formas graves

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
PESQUISA DE VÍRUS Isolamento: camundongos swiss recém-nascidos e cultura de células C6/36 Detecção de ácido nucléico: PCR DETECÇÃO DE ANTICORPOS Ensaio imunoenzimático: Mac-Elisa ELISA IgM e IgG Inibição da hemaglutinação EXAME HISTOPATOLÓGICO E DETECÇÃO DE ANTÍGENO POR IMUNOHISTOQUÍMICA

FÍGADO: - necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos; - esteatose; - degeneração eosinofílica dos hepatócitos: (corpúsculos de Councilman) IMUNOHISTOQUÍMICA: Detecção de antígenos virais em tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase). REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE - P.C.R. Permite detecção de fragmentos do ácido nucléico viral presentes nos tecidos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Formas leves
Indistinguíveis de outras DIP agudas

Formas clássicas
Malária Leptospirose Hepatites virais Febre tifóide Sepsis FHD Outras febres hemorrágicas virais

LEPTOSPIROSE
HEMOGRAMA: leucocitose c/ neutrofilia e DE+ eosinopenia TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas (< 200 U) URÉIA/CREATININA: Aumentadas BILIRRUBINAS: Hiperbilirrubinemia por aumento de BD URINA: Proteinúria, Hematúria, Leucocitúria

DENGUE
HEMOGRAMA: leucopenia c/ linfocitose (DC) HEMOCONCENTRAÇÃO PLAQUETOPENIA TRANSAMINASES: ALT/AST normais ou discretamente elevadas ALBUMINA: < 3,5g na FHD

HEPATITES VIRAIS
AMINOTRANSFERASES: aumentadas BILIRRUBINAS: hiperbilirrubinemia GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE: aumentada FOSFATASE ALCALINA : aumentada MARCADORES VIRAIS: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

MALÁRIA
HEMOGRAMA: Anemia (30%), Leucopenia (37%) e Plaquetopenia (56%) nas infecções por P.falciparum. TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas discretamente BILIRRUBINAS: aumentadas nos quadros com icterícia (hemólise)

ESPECÍFICO: PESQUISA DE PLAMÓDIO (gota espessa) ; IMUNOTESTES (Parasight); IMUNOFLORESCÊNCIA; ELISA e PCR.

TRATAMENTO CONTROLE

CASO 1:
• Síndrome febril aguda (3-4 dias) • Icterícia e colúria • Assistência médica
– – – – – AST= 3.465 UI (10-40) ALT = 8.600 U/L (10-55) Bb total = 15mg/dL (0-1) Leucócitos = 9.000 cels/mm3 (4.000-9.000) Plaquetas = 90.000 cels/mm3 (150.000-400.000)

FMTAM, 2002

FMTAM, 2002

FMTAM, 2002

FMTAM, 2002

CASO 2:
• Síndrome febril aguda (5 dias) • Dor abdominal alta e vômitos • Icterícia, colúria e equimoses • Assistência médica
– – – – – – AST= 8.650 UI (10-40) ALT = 10.900 U/L (10-55) Bb total = 20 mg/dL (0-1) Leucócitos = 2.000 cels/mm3 (4,000-9,000) Plaquetas = 70.000 cels/mm3 (150.000-400.000) Creatinina = 5,7 mg/dL (0,6-1,5)

FMTAM, 2003

FMTAM, 2003

FMTAM, 2003

Resultados de exames específicos:
Sorologia para Dengue: negativa Marcadores para Hepatites Virais: negativos Sorologia para Leptospirose: negativa Sorologia para Hantavirose: negativa Sorologia para Febre Amarela : positiva Histopatológico: hepatite fulminante compatível com FA

Referências: Zouraide Guerra Antunes Costa e equipe da SVS / MS GT-ARBOVIROSES Tel: (61) 3213-8181

GRATO

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