Proceso de atencin de

Enfermera
Interno de Enfermera: ALVA PRECIADO, PAOLO
I.- VALORACION

A.- Datos Generales

Paciente adulto maduro de 54 aos de edad sexo masculino
post operado inmediato de colecistectoma Laparoscopica
ingresa a servicio de Sala de Recuperacin bajo efectos de
anestesia general.

Paciente ingresa ventilando espontneamente con va
perifrica en miembro superior derecho recibiendo Cloruro
de Sodio al 9% 250 cc por pasar, con lnea arterial en
miembro superior izquierdo.

Paciente presenta herida operatoria, cubierta con gasas
limpias y secas
Paciente no puede movilizar demasiado los miembros
superiores e inferiores.


DATOS GENERALES U
ORIENTADOS

A.- La valoracin de los signos vitales:

Presin Arterial : 160/95 mmHg
Frecuencia cardiaca : 100 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria : 33 respiraciones por minuto
Temperatura : 38 C
Saturacin de O2 : 94%

Exmenes de Laboratorio

Hemoglobina : 13.7 gr/dl
Hematocrito : 41%
Leucocitos : 6450
Basofilos : 1%
Monocitos : 11 %
Linfocitos : 25 %

Gases arteriales:
PH : 7.36
PCO2 : 39
PO2 :125
HCO3 : 21.5
Sat. O2 : 94%

B.- Datos Personales:

Nombre : Bustamante Montes Jos

Edad : 5 4aos

Sexo : Masculino

Fecha de nacimiento : 28/05/1958

Fecha de ingreso al hospital : 22/05/2012

Nmero de cama : 2

Servicio : Recuperacin

N de HC : 1077782

Religin : Catlica

Estado civil : Casado

Grado de instruccin : 5 secundaria

Procedencia : Los Olivos


C.- Valoracin antropomtrica:

Peso: 70 Kg.
Talla: 1.68 cm

D.- Diagnostico Medico:

Colecistitis crnica calculosa
HTA x historia clnica
Diabetes

E.- Tratamiento:

Insulina 3 UI ui
Clindamicina 600mg
Ketoprofeno
Dextrosa 5% + 2H+ 1K
CFV c/2h
Omeprazol EV 40 mg
Tramal subcutneo PRN
Dimenhidrato
2.- Examen Fsico

Trax y pulmones, simtricos, no tirajes.

Cardiovascular, pulsos perifricos persistentes, de buena intensidad.

Abdomen distendido, globuloso doloroso a la palpacin, con herida
operatoria cubierta por gasas, limpias y secas.

Neurolgico, nivel de conciencia 15/15 puntos en la escala de Glasgow
con respuesta verbal = 5 respuesta ocular = 4 respuesta motora = 6,
mantiene los ojos abiertos, movimiento ocular motor normal, no presenta
rigidez muscular, presenta movimientos y flexiones lentas de miembros
superiores e inferiores.

Piel y mucosas: piel tibia y elstica, en regular estado de hidratacin.

Cabeza: Tamao y forma normal

Ojos: Color negro, los mantiene abiertos simtricos, pupulas isocoricas.

Odo: Conducto auditivo conservado no presenta dificultad para escuchar.
Estado de higiene regular

Nariz: Fosas nasales premiables

Boca: poco hidratado

Cuello: movilidad moderada.

Trax: No presenta fracturas,

Pulmones: Frecuencia respiratoria 33X a la auscultacin no
se escucha murmullo bronco-vesicular en ambos campos
pulmonares

Corazn: frecuencia cardiaca 100x
Extremidades:

Miembros superiores: Presenta flexin y extensin limitada.

Miembros inferiores: Simtricos no presenta flexin.


Dominio 1: Promocin De La Salud



Dominio 2: Nutricin.


positivo
negativo
Paciente refiere tener dolor en
la zona operatoria
Colecistitis crnica calculosa
HTA x historia clnica
Diabetes
.
positivo
negativo
-Grupo Sanguneo O RH
positivo
peso 70 kg
Abdomen globuloso
doloroso , con herida operatoria.
Dominio 3: Eliminacin


Dominio 4: Actividad Y Reposo



Dominio 5: Percepcin/Cognicin
positivo
negativo
No presenta diuresis
positivo
negativo
- ruidos respiratorios normales
-Uso de frmacos
Frecuencia Cardiaca: 100
Latidos por minuto
-Frecuencia Respiratoria 33
respiraciones por minuto
-sat.O2 94%
positivo
negativo
-Glasgow 15/15 puntos
-visin adecuada
-Audicin adecuada
-Olfato adecuado
-Gusto adecuado
-Pupila isocricas reactivas la luz
Dominio 6: Auto percepcin


Dominio 7: Rol/Relacin


Dominio 8: Sexualidad
positivo
negativo
Temeroso
positivo
negativo
- vive con la familia
-Relacin familiar ptima
positivo
negativo
-Genitales de acorde con su
edad
-sexo masculino
Dominio10: Principio Vitales


Dominio1 1: Seguridad Y Proteccin


Dominio 12: Confort


Dominio13: Crecimiento Y Desarrollo
positivo
negativo
Pertenece a la religin catlica
positivo
negativo
Dolor agudo
positivo
negativo
T 38c
positivo
negativo
Pronuncia bien las palabras
- peso 70 kg
-Talla 1.68 cm
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

Alteracin del bienestar (dolor) relacionado con herida
operatoria.

Alteracin de la sensibilidad motora relacionado con efecto de
anestesia.

Riesgo de patrn respiratorio ineficaz relacionado a efecto de
anestesia general.

Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos y
defensas secundarias inadecuadas

Alteracin de la nutricin: por defecto relacionada con nauseas
y vmitos.
Ansiedad/temor R/C la separacin del sistema de apoyo
habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos
invasivos.

Priorizacin de diagnsticos de
Enfermera


Alteracin del bienestar (dolor) relacionado con herida
operatoria.

Alteracin de la sensibilidad motora relacionado con
efecto de anestesia.

Riesgo de patrn respiratorio ineficaz relacionado a
efecto de anestesia general.

Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos
invasivos y defensas secundarias inadecuadas

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA
META INTERVENCION DE
ENFERMERA
COMPLICACIO
NES
INTERVENCION
INTERDISCIPINARIA
INDICADORES
DE
SEGUIMINETO
Alteracin del
bienestar
(dolor)
relacionado
con herida
operatoria.
7 puntos
segn escala
de Evans

Paciente
referir
disminucin
del dolor
3
puntos
segn
escala de
Evans
. CFV
.BHE
. Valorar dolor,
localizacin
caractersticas e
intensidad de dolor

.Observar claves
verbales de molestias.

. Adm analgsicos
segn prescripcin
medica.

. Colocar al paciente en
posicin antalgica.

.Valorar la eficacia de
las medidas de alivio de
dolor.
. Brindar comodidad y
confort.
. Dejar va salinizada
permeable.
Ninguna . Coordinar con
equipo medico
anestesilogo

Paciente
refiere alivio
del dolor.
DIAGNOSTICO
DE

ENFERMERIA
META INTERVENCION DE
ENFERMERA
COMPLICACIONES INTERVENCION
INTERDISCIPINARI
A
INDICADORE
S
DE
SEGUIMINETO


Riesgo de
patron
respiratorio
ineficaz
relacionado
a efecto de
anestesia
general.

Pa
ciente
ser
capaz
de
manten
er un
partron
respirat
orio
eficaz
. Valorar control de
funciones vitales

. Administrar O
2
segn
indicacin medica.

.Observar claves
verbales de molestias.

. Valorar estado de la
piel en busca de signos
de cianosis.
. Valorar nivel de
conciencia.
. Colocar al paciente en
posicin semi fowler.
.Mantener va perifrica
permeable
. Tener preparado y
disponible el ventilador
mecnico
.Agilizar
procedimiento para
muestra de AGA.
.Hipoxemia.

.Paro cardio
respiratorio.
.
Coordinar con
equipo medico
emergencista

Paciente
evidenciar
un
adecuado
intercambio
gaseoso.
DIAGNOSTICO
DE

ENFERMERIA
META INTERVENCION DE
ENFERMERA
COMPLICACIONES INTERVENCION
INTERDISCIPINARIA
INDICADORES
DE
SEGUIMINETO


Alteracin
de la
sensibilidad
motora
relacionado
con efecto
de
anestesia.
El
paciente

Presenta
r una
adecuada
sensibilida
d motora
Valorar estado de la
piel.

Valorar bajo que tipo de
anestesia a sido tratado.

Tranquilice al paciente
adoptando una actitud
firme y comprensiva.

Dar seguridad al
paciente.

Acompae al paciente y
familia permitiendo que
exprese todas sus
angustas, temores con
apoyo emocional.

Explicarle que es un
proceso continuo que
debe de seguir para
llegar a una adecuada
sensibilidad motora
. Crisis
reactiva
situacional.
Coordine con
Anestesilogo
para
apoyo
teraputico.

Evidencia
de
disminucin
de temor,
comunicaci
n efectiva,
aceptacin
a
procedimien
tos.
DIAGNOSTICO
DE

ENFERMERIA
META INTERVENCION DE
ENFERMERA
COMPLICACIONES INTERVENCION
INTERDISCIPINARI
A
INDICADORES
DE
SEGUIMINETO

Ansiedad/t
emor R/C
la
separacin
del
sistema de
apoyo
habitual,
ambiente
hospitalari
o
desconoci
do,
procedimie
ntos
invasivos.

El paciente
manifestara
disminucin
de la
ansiedad
Valore el nivel de
ansiedad del
paciente.

Tranquilice al
paciente adoptando
una actitud firme y
comprensiva.

D seguridad al
paciente.

Acompae al
paciente y familia
permitiendo que
exprese todas sus
angustias, temores
con apoyo
emocional.
. Crisis
reactiva
situacional.
Coordine
con
Psicologa
para apoyo
teraputico.

Evidencia
de
disminuci
n del
temor,
comunicaci
n
efectiva,
aceptacin
a
procedimie
ntos.
DIAGNOSTICO
DE

ENFERMERIA
META INTERVENCION DE
ENFERMERA
COMPLICACIONES INTERVENCION
INTERDISCIPINARI
A
INDICADORES
DE
SEGUIMINETO

Riesgo de
infeccin
relacionado
a
procedimie
ntos
invasivos y
defensas
secunsdaria
s
inadecuada
s
El
paciente
no
presentar
a
infeccin
durante
su
estancia
hospitala
ria, ni
tras el
alta
Valorar estado
de la piel
CFV
Administrar
antibiticos segn
indicacin mdica
Realizar
procedimientos
segn medidas
aspticas
Brindar comodidad
y confort
Dejar permeable va
perifrica
Coordinar con
anestesilogo para
evaluacin del
paciente.
shock
sptico.
Coordine
con Equipo
medico

Paciente
no
presenta
signos de
infeccin
Definicin
Es una inflamacin de la pared de la vescula biliar.
Es una de las urgencias abdominales mas comunes
y se presenta en el 10 al 20% de los pacientes con
litiasis sintomtica. En el 98% presentan clculos
como causa y el 1% la obstruccin maligna y el 1%
alitisica.
Es mas frecuente en la mujer y en edad media de la
vida.
En el 95 % de los casos asociada a obstruccin del
Cstico por clculos.
Fisiopatogenia
Cuando se obstruye el conducto cstico
produce el clico biliar que es la primera
etapa de la colecistitis aguda, si el
conducto cstico permanece obstruido la
vescula biliar se distiende y la pared se
inflama y edematiza.
En casos graves (5 a 18%) si persiste el
proceso puede haber isquemia seguida de
necrosis.
Si la colecistitis es intensa se puede llegar
a la sepsis.

ETIOLOGIA

10 % DE LA POBLACION
AUMENTA CON LA EDAD, SE DUPLICA DESPUES DE
LOS 60 AOS.
FACTOR HEREDITARIO.
SEXO FEMENINO.
OBESIDAD 2-3- VECES MAS FRECUENTE
CIRROSIS
EMBARAZO
LITIASIS VESICULAR
Presencia de clculos en la vescula biliar
TIPOS DE CALCULOS
Clculos de colesterol

Clculos pigmentarios negros.

Clculos pigmentarios pardos
Diagnstico
Manifestaciones Clnicas

Dolor clico

Dispepsia - nauseas
- vmitos
- sensacin de plenitud
- flatulencias
- eructos
Examen Fsico
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin: Punto Cstico
Maniobra de Murphy


Fisiopatolog
a
Anatoma de la vescula biliar
Bibliografa
Wang DQH, Afdhal NH. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.
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Colecistitis Crnica. ADAM. [en lnea] 2005 mayo 30 [fecha de acceso 16
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http://www.mercksource.com/pp/us/cns/cns_hl_adam.jspzQzpgzEzzSzppd
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Colecistitis Aguda. ADAM. [en lnea] 2005 mayo 31 [fecha de acceso 16 de
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http://www.mercksource.com/pp/us/cns/cns_hl_adam.jspzQzpgzEzzSzppd
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Biologa del hgado y de la vescula biliar. En Lnea Manual Merck. Madrid:
Merck Sharp & Dohme de Espaa; 2005. URL disponible en:
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_10/seccion_10_1
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Alteraciones de la Vescula Biliar. En Lnea
Manual Merck. Madrid: Merck Sharp & Dohme
de Espaa; 2005. URL disponible en:
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hog
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Botsfort T.W, Wilson R E. Lesiones
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Abdomen Agudo. Barcelona. Editorial
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http://www.youtube.com/watch?v=vBPyCaxr1
Ag