Rodrguez Daz Edgar Santiago

Servicio de Medicina Interna

ASMA
Definicin
Se define como una enfermedad inflamatoria crnica
de las vas respiratorias que se caracteriza por un
aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial
a mltiples estmulos.

Introduccin
Fisiolgicamente, el asma se manifiesta por estrechamiento
generalizado de las vas respiratorias.

Puede sanar de forma espontnea o con tratamiento

Clnicamente, por paroxismos de disnea, tos y sibilancias.

Es una enfermedad episdica, en la que las exacerbaciones
agudas se intercalan con perodos asintomticos.

Normalmente, las crisis son de corta duracin, desde unos
minutos a horas, y despus de ellas el paciente se recupera
completamente desde el punto de vista clnico.

Introduccin
Sin embargo, puede haber una fase en la que el paciente sufra
todos los das cierto grado de obstruccin de las vas
respiratorias.

Esta fase puede ser leve, con episodios agudos superpuestos
o sin ellos, o mucho ms grave, con intensa obstruccin que
persiste durante das o semanas, una situacin conocida como
estado asmtico.

Epidemiologia

Afecta a proporciones de 4 a 5% de la poblacin.

Los datos de los Centers for Disease Control and Prevention:

10 a 11 millones de personas afectadas en el pas en 2011,

13.9 millones de consultas de pacientes externos

2 millones de solicitudes de asistencia a urgencias

423 000 hospitalizaciones, con un coste total de ms de 12 000
millones de pesos.
Epidemiologia

Ocurre a todas las edades

La mitad de los casos se inician antes de los 10 aos de edad, y otra
tercera parte lo hacen antes de los 40 aos.

Durante la infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres
es de 2:1 pero las frecuencias por gnero se igualan a los 30 aos.
Factores
Predisponentes
Genticos,
relacionados con la
atopia
Desencadenantes


Alrgicos, Farmacolgicos,
Ambientales ,
Ocupacionales, Ejercicio ,
Emocionales

ADAM33, DPP10, GPRA, SPINK5
Factores
Infeccin
Virus
Mycoplasma
pneumonie,
Chlamydia
pneumoniae
Exposicin
a alrgenos
acaros, rboles,
hierbas, polvo
hongos,
animales,
domsticos,
alimentos.
Irritantes
Humo de
tabaco
Productos
qumicos.
Factores
Medicamentos
Beta bloqueadores.
AAS
AINES
Otros
Ejercicio y
exposicin al frio.
Terapia
inadecuada, uso
inadecuado de
esteroides
inhalados.
Condiciones
mdicas
concomitantes
EPOC
ICC
Patognesis

El asma es resultado de un estado persistente de inflamacin subaguda de
las vas respiratorias.

Existe un incremento generalizado de la celularidad, acompaado de
aumento de la densidad capilar.

Puede haber tambin hipertrofia glandular y denudacin del epitelio.

Consecuencia de una interaccin entre:

Las clulas inflamatorias residentes e infiltrativas

Mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vas
respiratorias
Patognesis
Las clulas importantes en la enfermedad inflamatoria son:

Mastocitos, Eosinfilos, linfocitos y clulas epiteliales de las vas
respiratorias.

Menos definidas segn las funciones que tienen:

Neutrfilos, macrfagos y otras clulas constituyentes de las vas
respiratorias.
Patognesis
Los tipos principales de clulas, contribuyen con mediadores y citocinas
que inician y amplifican tanto la inflamacin aguda como los cambios
patolgicos.

Broncoconstriccin
Congestin vascular
Formacin de edema
Aumento de la produccin de mucina
Transporte mucociliar trastornado

Otros factores quimiotcticos que se elaboran hacen llegar
tambin eosinfilos, plaquetas y leucocitos polimorfonucleares
al sitio de la reaccin.

Patognesis
Patognesis

La interleucina 5 (IL-5) estimula la descarga de estas clulas hacia la
circulacin y extiende su supervivencia.

Una vez activadas, son una fuente de leucotrienos en abundancia,

Las protenas granulares descargadas por ellas y los radicales libres del
oxgeno son capaces de destruir al epitelio respiratorio

Adems de producir prdida de las funciones de barrera y secretora.

Estimulan, produccin de citocinas quimiotcticas, que a su vez
incrementan la inflamacin.

En teora puede dejar expuestas tambin las terminaciones nerviosas,
iniciando de esta manera la actividad de las vas inflamatorias neurgenas.

Dos etapas:






1) Sin alteracin Fase asmtica


2) Asma Crisis asmtica
ANTIGENO
CPA
Endoscitosis

Lisis
Proliferacin de mastocitos,
eosinfilos y linfocitos TH
Formacin de TH 0
Produccin de TH 1
y TH 2
TH 1
TH 2
Inducen formacin de:

IL-2
interferon gamma
Estimulan produccin de:

rantes
CD4
IL-3
IL-5
IL-9
TNF
IL-4

IL-4 favorece activacin de clulas B aumentan IgE



IL-9 estimula descarga de IgE



IL-5 atrae clulas eosinfilas importantes para
hiperreactividad de vas
respiratorias
IgE
Bloqueo de receptores beta
Aumenta entrada de Ca a clulas
Liberacin de mastocitos
Liberacin de mastocitos

5 efectos
1) Liberacin de histamina



2) Salida de serotonina mismos efectos; menor escala


3) Estimulacin vagal mayor produccin de moco, aumento
de permeabilidad vascular, mayor
reclutamiento eosinoflico y mayor
broncoconstriccin

Aumenta GMP en musculo liso
bronquialbroncoconstriccin
Aumenta permeabilidad
vascular edema e inflamacin
5) Reclutamiento de eosinfilos
4) Liberacin de protenas granuladas protena bsica mayor,
protena catinica eosinoflica,
peroxidasa eosinoflica.

Desencadenan ms efectos
vagales, causan lesin al
epitelio ms inflamacin
Mayor produccin de
leucotrienos broncoconstriccin
ms protenas granulares
Protena bsica mayor
Protena catinica
eosinoflica
Peroxidasa eosinoflica
Causan destruccin del epitelio bronquial


Cuerpos de creola
Remodelacin de
vas areas
Engrosamiento de membrana basal
Hipertrofia de glndulas mucosas
Hiperplasia de clulas caliciformes
( productoras de moco)
Aumento de vasos sanguneos
Aumento de permeabilidad de vasos
Cambios
En el calibre de vas respiratorias:
-mayor resistencia al paso del aire
-flujo turbulento


En la retraccin elstica pulmonar:
-mayor dificultad en la salida del aire


En la relacin volumen tiempo:
- disminuye capacidad vital
Generan hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria
Sndrome
caracterizado por:
Tos --------- no productiva (al inicio) ; quintosa

Disnea ------- paroxstica y de espiracin alargada

Sibilancias

-A medida que se agravan las crisis uso de msculos
accesorios
-Cianosis
-Aleteo nasal

Taquipnea

Respiracin ruda y audible

Percusin Hiperresonancia torcica

Auscultacin sibilancias

Palpacin frmito disminudo
distensibilidad pulmonar disminuda

Puede haber pectus carinatum

Signo de gravedad silencio torcico

Clasificacin GINA
Controlada
Parcialmente
controlada
No
controlada
Diagnstico de Asma
Sntomas
Disnea, sibilancias, sensacin de opresin torcica,
tos

Interrupciones nocturnas del sueo

Ataques recurrentes relacionados con factores
especficos que la desencadenan

Respuesta al tratamiento especfico para el asma
Diagnstico de Laboratorio y Gabinete
BH
Leucocitosis
Eosinofila > 300mm3
QS.
Aumento de CPK en crisis severas
por compromiso de msculos
respiratorios.

ESPUTO
Exmen macroscpico:
Espirales de Curschmann,
cristales de Charcot-
Leyden, cuerpos de
Creola y EOSINOFILOS.

[] sricas de
IgE
Compararlas
con CC.

GASOMETRA
ARTERIAL

Agudo: hipoxemia,
hipocapnia (x
hiperventilacin, alcalosis
respiratoria)
Grave: PaCo2 A,
(acidosis respiratoria)


RX. DE TRAX

Control=N
Crnico y crisis= hiperinflacin
Complicaciones= barotrauma,
neumona y atelectasia

Espirometra
VEF1 Reducido que mejora en al menos 15% o 200 ml con
broncodilatadores o corticoides

PEF Flujo espiratorio mximo variacin de al menos 20 % como
respuesta a broncodilatadores, corticoides o espontaneamente
en horarios matinales y vespertino
Test de provocacin
Metacolina: reduccin del VEF1 de mas de 20% con 16 mg/ ml de
metacolina
Histamina
Ejercicio
Criterio diagnstico
PEF menor del 70 % del valor esperado y que regresa a
la normalidad con dos puff de salbutamol

PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve a la
normalidad con una semana de tratamiento con 0.5 mg
de prednisona y despes de dos puff de salbutamol

Espirometra con patrn de obstruccin que revierte
con dos puff de salbutamol

Provocacin bronquial positiva
1997 NHLBI / OMS pautas para el
tratamiento del Asma
Paso 1 - Asma intermitente
Paso 2 - Asma persistente leve
Paso 3 - Asma persistente moderada
Paso 4 - Asma persistente severa
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1

Clasificacin de Severidad
Sintomas
Sintomas
nocturnos
Vef
1
o FEM
PASO 4
Severa
Persistente
PASO 3
Moderada
Persistente
PASO 2
Leve
Persistente
PASO 1
Intermitente
Continuos
Actividad fsica
Limitada

Diarios
Los Ataques afectan
la actividad
> 1 vez x semana
pero < 1 vez al dia
< 1 vez x semana
Asintomatico y
FEM normal entre
ataques
Frecuente
> 1 vez x semana
> 2 veces x mes
2 veces x mes
60% predicho
Variabilidad > 30%
60 - 80% predicho
Variabilidad > 30%
80% predicho
Variabilidad 20 - 30%
80% predicho
Variabilidad < 20%
La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categora.
Clasificar severidad pretratamiento
Tratamiento del Asma
Metas para los pacientes
Tolerancia al ejercicio
Productividad
Evitar exacerbaciones
Evitar efectos adversos de los medicamentos
Rgimen teraputico manejable
Eliminar sntomas
Mejorar la funcin pulmonar
Restaurar la calidad de vida
Programa de Seis puntos en el Manejo
del Asma
1. Educar al paciente a desarrollar una
asociacin en el manejo del asma
2. Evaluar y monitorear la severidad del asma
con reportes de sintomas y mediciones de la
funcin pulmonar tanto como sea posible
3. Evitar la exposicin a factores de riesgo
4. Establecer planes terapeuticos para manejo
crnico en nios y adultos
5. Establecer planes individuales para manejar
exacerbaciones
6. Proveer seguimiento regular
Lineamientos del manejo del Asma
Diagnstico en base a valoracin de sntomas y objetivos
Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educacin

Inhalacin de Agonistas 2

Corticosteroides inhalados


Modificadores Leucotrienos

Tratamiento del Asma paso a paso
Rescate:
2
-agonista de accin corta inhalado prn
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario

Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario

2
-agonista de
Accin larga
Inhalado diario
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario
2-agonista de
Accin larga
Inhalado diario
mas (si es
necesario)


Cuando el
asma est
controlada,
reducir
terapia

Monitoreo
PASO 1:
Intermitente
PASO 2:
Leve Persistente
PASO 3:
Moderada
Persistente
PASO 4:
Severa
Persistente
PASO ATRAS
Resultado: Control del Asma
resultado: el mejor
Posible
Controlador:
Ninguno
-Teofilina-SR
-Leucotrienos
- 2-agonista de
-Corticoesteroide
VO
Leve
2 Agonista
2 Agonista
+
Ipratropio
+
Esteroides
sistmicos

Moderada a
Severa
Ingreso a UCI
IRA o respuesta
inadecuada
ASMA AGUDA
MANEJO DE LA CRISIS
Tratamiento farmacolgico
del Asma
1. Los que alivian( Tx. Sintomtico)
2. Los que controlan Antiinflamatorios:
Esteroides
-Inh. de la degranulacin del mastocito -
Modificador de Leucotrienos.
Tratamiento del Asma
Frmacos que alivian
Agonistas
2
de corta duracin
Anticolinrgicos
MEDICAMENTO PARA TRATAMIENTO
DEL ASMA BRONQUIAL
3. Teofilinas de accin corta
ALIVIADORES
1. Broncodilatadores
Salbutamol
Clenbuterol
Fenoterol ms B.Ipatropium
Bromuro de Ipatropium
Tiotropio
2. Antiinflamatorios
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisona
Prednisolona
Deflazacort

Tratamiento del Asma
Frmacos que controlan
Corticosteroides sistmicos
Corticosteroides inhalados
Cromoglicato
Metilxantinas de larga duracin
Agonistas de larga duracin
TRATAMIENTO ASMA
CONTROLADORES:
Esteroideos: Budesonida
Fluticasona
Beclometasona
No Esteroideos: Cromonas
Teofilinas
Antiinflamatorios
Modificadores de
leucotrienos
Pranlukast
Montelukast
Zafirlukast
Broncodilatadores de
accin prolongada
Salmeterol
Flumaterol
Tipos de modificadores
de leucotrienos
Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5 LO) o indirecto (FLAP)

Inhiben la formacin LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4
Antagonistas del receptor LT

Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT1

Anti IgE (anticuerpo monoclonal)




Tratamiento del asma
Nuevas Expectativas