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SARCOMA DE EWING

PRESENTADO POR: LIC. EVA CRUZ ESPINAL


La incidencia del sarcoma de Ewing alcanza su mxima expresin en la
segunda dcada de vida con el 64% de los casos; otro 27% en la primera
dcada, y 9% en la tercera. Afecta predominantemente a blancos (es poco
comn en negros y orientales) y a hombres; tambin tiene cierta predileccin
por las difisis. Se ha descrito agregacin familiar, pero probablemente ha
sido coincidencia.

Los sitios primarios ms comunes de este sarcoma son: extremidades, 50%;
hueso innominado, 20%; costillas, 11%; crneo, 7%; y otras, 12%. Estas son
series de 809 pacientes recolectadas hace cinco aos, pero seguramente la
situacin no ha variado mucho.

A pesar de su presentacin aparentemente localizada, el sarcoma de Ewing
debe ser considerado una enfermedad sistmica, por lo cual necesitamos
tambin un tratamiento sistmico para curarlo. Los agentes que se han
demostrado eficaces contra el sarcoma de Ewing son: ciclofosfamida,
adriamicina, ifosfamida, vincristina, actinomicina D y etoposido.

INTRODUCCIN
SARCOMA DE EWING
Sarcoma de Ewing es un cncer que se produce principalmente en el hueso o tejido blando (
tejido conjuntivo) . pero la mayora de las veces se encuentra en los huesos largos como el
fmur. Puede involucrar el msculo y los tejidos blandos alrededor del tumor sitio..
Formado por clulas poco
diferenciadas, y con
abundante matriz extracelular.
Se encarga de unir o ligar
entre si a los dems tejidos
brindando sostn y nutricin
Sirve de soporte y sostn(
tejidos seo y cartilaginoso ),
Nutricin (tejido epitelial),
Proteccin y defensa
(el sistema inmunitario),
Relleno.
El tejido conectivo esta
constituido por tres elemento
bsicos: clulas, sustancia
fundamental y fibras
TEJIDO CONJUNTIVO
TEJIDO CONJUNTIVO: CLASIFICACION
TEJIDO CONECTIVO PROPIAMENTE DICHO:
Tejido conectivo
laxo.
los fibroblastos y
macrfagos . Rodea
vasos sanguneos y
nervios, rellena los
espacios entre fibras.
Tejido conectivo
denso
Esta constituido por
una gran cantidad de
haces gruesos de
fibras colgena
TEJIDO CONECTIVO ESPECIALIZADO
Tejido
cartilagi
noso. ada
ptado
para
soportar
peso
Tejido
elstico.
formado
por
abundant
es fibras
elsticas,
gruesas.
Tejido
adiposo.
Hay una
predomin
ancia de
clulas
adiposas
Tejido
seo.
Es un
tejido
conectivo
especial
con
abundant
e matriz
extracelul
ar y de
consisten
cia rgida.
TEJIDO OSEO: Es uno de los tejidos ms resistentes a la tensin y uno de los ms rgidos del
cuerpo humano. Cambia constantemente de forma en relacin con las tensiones que recibe.
Las propiedades del tejido seo estn dadas por las caractersticas de la matriz sea.
CLULAS
Clula osteoprogenitoras: clulas madre
seas. son capaces de dividir y proliferar
Osteoblasto: Clula joven sintetiza la
porcin orgnica de la matriz sea, Se
localiza en las superficies del hueso,
Osteocito: Constituye la clula
representativa del tejido seo, mantienen
las actividades celulares : el intercambio
con la sangre de sustancias nutritivas y
desechos
Osteoclasto: Clula mvil, gigante y
multinucleada . Se encarga de realizar la
resorcin sea , fenmeno importante para
el desarrollo crecimiento, mantenimiento y
reparacin del hueso
MATRIZ SEA
Porcin inorgnica: formada por fosfato de
calcio, el cual forma cristales de
hidroxiapatita responsables de la dureza.
Porcin orgnica: producida por los
osteoblastos; est formada por colgeno
proteoglicanos y glucoprotenas
Periostio: Es una membrana de tejido
conectivo denso que recubre al hueso en su
parte externa. El periostio interviene en el
crecimiento de los huesos y en la reparacin
de las fracturas.
Endostio: Es una membrana de tejido
correctivo laxo que reviste al hueso en su
parte interna. Permite la nutricin del hueso
El sarcoma de Ewing
/pPNET es el prototipo de
tumor maligno de clulas
redondas, pequeas y
azules que afectan
preferentemente al hueso,
Estos estn muy
relacionados entre si y
generalmente son difciles de
distinguir
Los avances en la
comprensin de la biologa
bsica de esta familia de
tumores tienen un impacto
directo en su diagnstico y
tratamiento
Tambin pueden afectar a partes
blandas y otros rganos. El 85%
de estos tumores son portadores
de la traslocacin t ( 11;22)
(q24;q12).
. El tumor seo de Ewing,
2. El tumor extra seo de Ewing,
3. Tumor neuroectodrmico
primitivo perifrico pPNET)
4.. El tumor de Askin, neoplasias
de localizacin toracopulmon.
DEFINICION
El sarcoma de Ewing pueden presentarse
en cualquier parte del cuerpo: hueso,
tejidos esquelticos, vsceras y en la
dermis (menos agresiva que los de
localizacin visceral o hueso).
localizacin sea existen:
EFT de hueso (mdula sea y canal
medular).
EFT periostal con extensin medular y
a partes blandas.
EFT periostal (yuxtacortical) con
preferente extensin a partes blandas.
EFT de partes blandas
La mayora aparecen en las difisis
de los huesos largos de los
miembros superiores o inferiores a
diferencia de los osteosarcomas que
tienen predileccin por las
metfisis
FACTORES DE RIESGO




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Lesiones
precursoras.
Los diferentes tipos de clulas mesenquimales desarrollan tumores especficos
benignos y malignos.
Sndromes
genticos.

Sndrome de Li Fraumeni.
Existencia de un patrn autosmico dominante y la presencia de mutaciones en
el gen supresor tumoral p53, localizado en el cromosoma 17 p13
Retinoblastoma.
El gen supresor tumoral que est implicado tanto en la gnesis del
retinoblastoma como en los sarcomas secundarios ,est localizado en el
cromosoma 13q14.
Neurofibromatosis tipo 1.
Sndrome hereditario autosmico dominante asociado a un mayor riesgo de
sarcomas .Despus de la 2 dcada de vida existe una mayor predisposicin a
aparecer sarcomas neurognicos
Sndrome de Gardner.
Esta modalidad de polinosis adenomatosa familiar incrementa el riesgo a
desarrollar un amplio espectro de tumores mesenquimales, incluyendo a todo
tipo de sarcoma.
Inmuno-
deficiencias.
En pacientes trasplantados, recibiendo drogas inmunosupresoras se ha observado
un mayor riesgo a presentar sarcoma
Otros factores
constitucional
es.

Las alteraciones en la circulacin linftica como edemas y linfedemas crnicos,
congnitos o secundarios a vaciamientos ganglionares post-ciruga mamarias se
relacionan con un mayor riesgo a desarrollar sarcoma

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1. Radiaciones.

Radiaciones ionizantes.
La exposicin fetal intrauterina a rayos X diagnsticos incrementa en
dos veces el riesgo a desarrollar sarcoma infantil
Radiaciones no ionizantes.
En algunos estudios sobre la exposicin a campos electromagnticos
de baja frecuencia y cncer infantil se ha encontrado una asociacin
directa
2 Exposiciones
ocupacionales.

Los herbicidas derivados del cido fenoxiactico, los clorofenoles y
sus derivados
Otros pesticidas tambin han sido relacionados a un mayor riesgo de
Sarcoma, destacando los insecticidas inorgnicos arsenicales y en la
exposicin al formaldehido.

3 Frmacos.

La administracin de esteroides andrognicos anablicos y los
compuestos estrognicos, se han relacionado con el desarrollo
posterior de angiosarcoma heptico
4 Otros factores
medioambientales
Algunas observaciones han intentado establecer una relacin causal
entre traumatismos y sarcomas pero las evidencias disponibles
sugieren que la injuria local solo descubre al tumor preexistente y
quizs pueda acelerar su crecimiento. Se han descrito casos de SPB en
las cicatrices quirrgicas, de quemaduras y en la vecindad de prtesis
metlicas para fijar fracturas o implantes seos.

2. HISTOPATOLOGIA
Entre ambos se encuentra el sarcoma de Ewing atpico que
es un estadio intermedio.
El sarcoma de Ewing puede considerarse la forma ms
primitiva ya que est formado por clulas primitivas y sin
diferenciacin, mientras que en el PNET sus clulas poseen
una clara diferenciacin neural.
Estos tumores derivan todos de la misma clula madre
primordial, es decir, clulas pluripotenciales que se pueden
diferenciar a clulas con caractersticas mesenquimales,
epiteliales, e incluso neurales
Estos tumores pueden desarrollarse
en casi todos los huesos y tejidos
blandos .
Se aprecia una prominencia sea,
sensible con masa de tejido blando
localizado y doloroso
Debuta con: fiebre, prdida del
apetito, leucocitosis , aumento de
la LDH, y anemia.
Se presenta con una fractura
patolgica y signos de
compresin medular.
El 25% tiene enf. metastsica de
pulmn, hueso o M.O. en el
momento del dx., y casi todos
tienen micrometstasis.
PRESENTACIN CLNICA
4. CLASIFICACION CELULAR
Los sarcomas de Ewing/PNET son tumores malignos caracterizados histolgicamente por clulas
pequeas redondas, uniformes, con ncleo redondo libre de nuclolo y citoplasma indistinto
Tumor seo y
extra seo de
Ewing: Puede
variar desde
una masa
slida, blanda
de consistencia
carnosa hasta
una lesin de
consistencia
lquida
semejante al
pus. Presenta
ausencia de
matriz
extracelular.
Sarcoma de Ewing atpico

S. E. de
clulas
grandes. Las
cel. no son tan
homogneas,
varan en
tamao (
grandes e
irregulares) y
forma. elevado
ndice mittico,
el citoplasma <
contenido en
glucgeno y
>cantidad de
orgnulos.
S. de E. de
clulas
claras. Sus
clulas poseen
una gran
plasticidad y
pueden formar
nidos de
clulas
epiteloides
grandes con
citoplasma
vacuolado y
ncleos
desplazados y
retrados
S. de E. con
diferenciacin
neuroectodr
mica.
Destaca la
presencia la
arquitectura en
pseudorosetas.
Tumor
neuroectodr
mico primitivo
(PNET) Es el
ltimo eslabn
en la cadena de
maduracin del
S. de E.
convencional.
Se localiza en
las vainas
nerviosas
perifricas,
compuesta de
clulas
hipercromtica
s que varan de
lo redondo a lo
oval con
citoplasma
mnimo.
Sarcoma de
Ewing con
diferenciacin
vascular
(endotelial)
Presenta una
rica red
vascular y la
presencia de
frecuentes
necrosis que le
confieren una
falsa apariencia
seudovascular.
Tambin es
tpico la
presencia de
lagunas
vasculares
bordeadas por
clulas
tumorales.
Es localizado, < 8 cm,
resecado , el ndice de
superviv. a los 5 aos
es superior al 80%, si
se asocia QT y R T
despus de la ciruga
es grande y no se puede
resecar completamente
la tasa de supervivencia
a los 5 aos es menor
del 60%, incluso con
una buena respuesta a
la QT y R T .
no puede ser resecado
pero es pequeo, la tasa
de supervivencia es
superior al 70%.
En el caso de que haya
metstasis en
el diagnstico, la tasa
de supervivencia a los 5
aos es menor del 30%.
Si el tumor:
PRONOSTICO
Sitio
las extremidades
proximales,
tienen peor
pronstico. El
Ewing pelviano
se descubre
tarde y por
consiguiente
ms grande, el
ndice de
supervivencia a
los 5 aos es
aprox. 25%.
Tamao
tambin
influye en el
pronstico;
las lesiones
ms
voluminosas
tienden a
presentarse en
los sitios
menos
favorables.
Edad
Los nios
tienen una
supervivencia
sin
complicacion
es mucho
mejor que los
adolescentes
mayores o los
adultos.
Sexo
Metstasis:
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Examen fsico y antecedentes: Verificar los signos
de enfermedad, como masas. Antecedentes de
lesiones malignas/ benignas.
Radiografa :Se observa un patrn
apolillado. lesin grande en mitad de la
difisis, asociada a tumoracin de tejido
blando.
Gammagrafa sea. Hay hipercaptacin con
el Tc.. Descubrir metstasis esquelticas. la
gammagrafa con galio es til para
seguimiento y lesiones dudosas tras el tto.
TAC. Proporciona datos acerca de la
extensin intramedular . Permite detectar
los cambios seos y corticales ; delimita la
afectacin extra sea
DIAGNOSTICO
Evaluar la extensin
local , extra e intrasea
del tumor, atraviesa la
placa epifisaria y la
relacin con los vasos
sanguneos
RESONANCIA
MAGNTICA
Es til en la
planificacin previa a la
ciruga conservadora
ANGIOGRAFA
obtener un buen
fragmento para poder
realizar microscopa
electrnica y
citogentica. El
componente de partes
blandas es viable y, a
menudo proporciona ms
informacin que el
componente intramedular
necrtico..

BIOPSIA
DIAGNOSTICO
Pruebas y procedimientos realizados
para diagnosticar el sarcoma de
Ewing se usan para agrupar
los tumores en localizados o metasts
icos.
LOCALIZADO:
Cuando no se ha extendido ms
all del lugar primario o ganglios
linfticos regionales. Podra haber
una extensin a los tejidos
blandos adyacentes.
METASTSICO
se han extendido a lugares
distantes, generalmente a los
pulmones, huesos o mdula
sea. Las metstasis a los
ganglios linfticos y
particularmente al sistema
nervioso central,
ESTADIFICACIN
TUMOR PRIMARIO (T)
TX No evidencia de tumor primario.
T1 Tumor de 8 cm o menos en su mayor dimensin.
T2 Tumor mayor de 8 cm. En su mayor dimensin.
T3 Tumores discontinuos en el sitio seo primario.
GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)
NX
Los ganglios regionales no pueden ser evaluadas.
N0
No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1
Metstasis a ganglios linfticos regionales.
METASTASIS A DISTANCIA (M)
MX
No puede evaluarse la metstasis a distancia.
M0
No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
M1a Pulmn
M1b Otros lugares a distancia
TNM
ESTADIOS
GRUPOS DE ESTADIOS
Estadio IA T1 N0 M0 Grado 1, 2 bajo grado Gx
Estadio IB T2 N0 M0 Grado 1, 2 bajo grado Gx
T3 N0 M0 Grado 1, 2 bajo grado Gx
Estadio IIA T1 N0 M0 Grado 3 , 4 alto grado Gx
Estadio IIB T2 N0 M0 Grado 3, 4 alto grado Gx
Estadio III T3 N0 M0 Grado 3
Estadio IVA Cualq. T N0 M1a Cualq. G
Estadio IVB Cualq. T N1 Cualq. M Cualq.
Cualq. T Cualq. N M1b Cualq. G
TRATAMIENTO
La fractura
patolgica
puede llevar a
la
diseminacin
de cl.
tumorales y
contaminacin
del tejido
circundante =
riesgo de
recadas.
Pacientes con
hueso
debilitado se
recomienda
inmovilizacin
dela zona
biopsiada por
medio de
frula externa
Si hay fractura
patolgica
debe haber
una adecuada
evaluacin de
imgenes,
incluyendo el
estudio de
RM luego de
la biopsia.
Si hay fractura
esta
contraindicada
la fijacin
interna porque
aumenta el
riesgo de
diseminacin,
incrementando
el riesgo
recurrencia
local. control
de dolor.
El uso de Qt
neo
adyuvante.
permitira la
contraccin
del hematoma
de la fract.
Pat. y una
reseccin
subsecuente
del tumor y
tejidos
blandos
circundante
En pacientes
con pobre
respuesta a la
Qt debe
considerarse
ciruga
temprana con
obtencin de
mrgenes
amplios, en
algunos casos
se requiere de
una
amputacin..
SARCOMAS DE EWING LOCALIZADO
Todos los estudios actuales 3 a 6 ciclos iniciales de Qt.,
seguidos de manejo local y luego otros 6 a 10 ciclos de
Qt. c/ 3 sem. La duracin de tratamiento es de 10 a 12
meses
Las drogas activas son ifosfamida, doxorrubicina,
ciclofosfamida, vincristina, dactinomicina y etoposido. Casi
todos los protocolos activos usan combinacin de 4 a 6
drogas.
La intensidad de la Qt. Esta positivamente asociada con
los resultados
La ciruga es el mejor medio de control local. La Rt. Solo
se usa cuando la ciruga no es posible.
La Rt. Debe darse en el post operatorio en el caso de
mrgenes quirrgicos inadecuados y es una opcin en el
caso de una respuesta histolgica pobre(> 10% de cel.
Tumorales viables).
SARCOMA DE
EWING
METASTASICO
Los principios de la terapia sistmica en
el sarcoma de ewing localizado puede
aplicarse, pero los resultados en sobrevida
son menos alentadores
En pacientes con metstasis pulmonares la
irradiacin pulmonar total ha presentado
ventajas en sobrevida..
El rol de la reseccin quirrgica de las
metstasis residuales esta menos definida.
Los pacientes con recadas por encima de
los 2 aos tienen mejor pronostico.
La terapia que contenga doxorrubicina no
es ampliamente usada debido a sus dosis
acumulativas, son mas usados los agentes
alquilantes con los inhibidores de la
topoisomerasa.

TRATAMIENTO PRIMARIO NEOADYUVANTE, ADYUVANTE DEL
SARCOMA DE EWING

VAC -IE
VINCT 2 mg/m 2 EV bolo d1 (mx.2 mg.)
DOXO 75 mg/m2 EV bolo d 1 (*)
CTX 1200 mg/m2 EV Inf. 1h d1 ( asoc. a
mesna)
Alternado con :
IFOS 1800 mg/m2 EV Inf. 2h d1 -5 ( asoc. a
mesna)
VP 16 100 mg/m2 EV Inf. 2 -3 h d1 -5
(*)Cuando la dosis Doxo = 375 mg / m2 se
cambia a D actinomicina 1.25 mg/m2
En la sem. 12 de tto. el paciente recibe terapia
de control local ( Cx. mas Rt. de ser posible).
Administrado c/ 3 sem. por 17 cursos
VDC -IE
VINCT 2 mg/m2 EV bolo d1( mx. 2 mg.)
DOXO 75 mg/m2 EV bolo d 1
CTX 1200 mg/m2 EV Inf 1h. d 1
Alternado con :

IFOS 9 g/m2 EV d 1
VP 16 100 mg/m2 EV Inf. 2 h d1
Filgrastim 5 ug7 Kg/ da ( mximo 300 ug)
Administrado c7 semanas por 14 ciclos.

TRATAMIENTO: SARCOMA DE EWING: METASTASICO Y
RECURRENTE

METASTASICO
( VAC o CVD)
VINCT 2 mg/m2 EV bolo d1 ( mx. 2 mg.)
ACTM 1.25 mg/m2 EV bolo d 1 (*)
CTX 1200 mg/m2 EV Inf. 1h d1 (
asociado a mesna)
(*)Cuando la dosis de la doxorrubicina alcanza los
375 mg / m2 se cambia a D actinomicina 1.25
mg/m2
En la semana 12 de tratamiento el paciente recibe
terapia de control local ( ciruga mas Rt. De ser
posible).
Administrado c/ 3 semanas por 17 cursos ( por 19
semanas)
RECURRENTE
CTX 250 mg/m2/d EV inf. 30 min d1 5
TOPTN 0.75 mg/m2 /d EV inf. 30 min. d1 5
Cada 3 semanas
Alternado con :
GEMT 675 Mg/m2 /d EV inf.30 min. d1 8
DCTX 75 - 100 mg/m2 EV Inf. 1 h d8
Cada 3 semanas
Quimioterapia con trasplante de
clulas madre Este tratamiento es
una manera de administrar dosis
altas de quimioterapia para destruir
las clulas cancerosas y, luego,
remplazarla por clulas sanguneas
destruidas por el tratamiento del
cncer. Las clulas madre .

Terapia dirigida La terapia
dirigida es un tipo de tratamiento
para el que se usan medicamentos u
otras sustancias para identificar y
atacar clulas cancerosas especficas
sin daar las clulas normales
La terapia con anticuerpos
monoclonales es un tipo de terapia
dirigida en estudio para el tratamiento
del sarcoma de Ewing recidivante.

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SEGUIMIENTO
Examen fsico
del sitio tumoral y
evaluacin de la
funcin y
posibles
complicacin de
la reconstruccin
Estudios de
imgenes:
Rx,
tomografas,
gammagrafa
sea, debe
ser norma
Intervalos de
seguimiento
luego de
completar la
Qt. c/ 3
sem. 3 m,
los primeros
2 aos.
Cada 2 - 4 m
en el 3 a 4
ao / cada 6
m del 5 a 10
ao / y luego
c 6 a 12 m.
Los efectos
tardos de la Qt
Y Rt. Pueden
presentarse
aun despus
de 10 aos de
culminado el
tto.
PREVENCIN
Estilos de vida: Se deben ingesta
de fruta y verdura, Reducir el
consumo grasa. Evitar o limitar el
consumo de alcohol.
Tabaco: un tercio de todas las
muertes por cncer son atribuidas
al tabaco.
La exposicin radiacion ionizante
se ha asociado a mayor riesgo de
cncer cerebral y osteosarcoma.
Factores infecciosos contribuyen
en un 15% a la aparicin de ca. .
El VEB se le asocia con , LNH,
linfoma de Hodgkin ,los retrovirus
HTLV con leucemia/linfoma.
Pesticidas: Hay relacin entre
algunos plaguicidas
organoclorados y el cncer:
leucemias, linfomas de Hodgkin.
Polucin atmosfrica: Se estima
que el 1% de los cnceres estn
asociados a concentraciones en el
aire de de componentes qumicos
catalogados como cancergeno
El conocimiento actual de los factores de riesgo asociados a los sarcomas, tiene implicaciones importantes
para la prevencin primaria y secundaria
Estas recomendaciones tambin deben extenderse a todas las poblaciones peditricas y adultas
independientemente de sus factores de riesgo