Caso Clinico

03/06/14
MIP Miguel A. Cruz
Urgencias 31/05/14 7:20 am
Paciente masculino MMQ de 81 aos de edad
es trado por familiares por presentar
deterioro neurolgico.
APP: HAS en tratamiento nifedipino. DM en
tratamiento metformina cada 24 hrs. Ant.
Quirrgico: Prostatectomia. Anemia crnica en
estudio. Sangre A+.
Padecimiento Actual
Interrogatorio Indirecto
Familiares refieren ltimos 3 das con
tendencia a somnolencia. A las 3:00 am refiere
hijo moverlo, hablarle sin respuesta. 7:00
intentan despertarlo sin respuesta, acuden de
inmediato a urgencias.
Exploracin Fsica
Glasgow 5. Rigidez de nuca. Pupila derecha 1
mm (izquierda no valorable) arreflexica.
Cardiorrespiratorio con sibilancias espiratorias
y periodos de apnea. Edema en miembros
plvicos ++. Frialdad distal.
SV: TA: 159/54, FC: 72, FR: 12, Temp: 35.2, Sat:
89%, Dextrostix: 549.
Manejo Urgencias
1. Ayuno.
2. EOT.
3. Semifowler.
4. 2 vias. Catter central. 1000cc sol salina p/6 hrs.
5. Midazolam 105 mg en 100 cc sol salina, 63 ml/hr.
6. Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs.
7. Infusin insulina rpida 100 U en 100 ml sol salina 5
ml / hr.
8. Labs urgentes.
9. TAC urgente.
10. Paciente grave se comenta con familiares.


????

TAC

Hemorragia Intracraneal
Clasificacin
1. Hematoma Epidural
2. Hematoma Subdural
3. Hemorragia Subarachnoidea
4. Hemorragia Intraparenquimatosa

Fisiopatologa
Ganglios basales:
40-50%
Lobar: 20-50%
Talamo: 10-15%
Puente: 5-12%
Cerebelo: 5-10%


Epidemiologia
1/5 de EVCs
12-15 por 100,000.
350 por cada 100,000 ancianos.
Asiticos
20,000 mueren al ao.
Mortalidad a los 30 dias es de 44%
Pontinos o del tallo cerebral mortalidad 75% en
24 hrs
45% cursan con Hemorragia Intraventricular



Presentacin
Alteracin de estado de conciencia(50%)
nausea y vomito (40-50%)
cefalea (40%)
convulsiones (6-7%)
EF: Rigidez de nuca, anisocoria, HAS, fiebre.
Dficits neurolgicos focales:
Putamen: hemiparesia contralateral, prdida sensorial contralateral,
paresia de la mirada conjugada contralateral, hemianopsia homnima,
afasia, dejadez, apraxia.
Caudado: hemiparesia contralateral, paresia de la mirada conjugada
contralateral, confusin.
Tlamo: prdida sensorial contralateral, hemiparesia contralateral, paresia
de la mirada, hemianopsia homnima, miosis, afasia, confusin.
Lobar: hemiparesia contralateral o prdida del sensorio, paresia de la
mirada conjugada contralateral, hemianopsia homnima, abulia, afasia,
dejadez, apraxia.
Tronco del encfalo: cuadriparesia, debilidad facial, disminucin del nivel
de conciencia, paresia de la mirada, oscilacin ocular, miosis, inestabilidad
autonmica.
Cerebelo: ataxia que usualmente comienza en el tronco, debilidad facial
ipsilateral, prdida del sensorio ipsilateral, paresia de la mirada, desviacin
oblicua, miosis, disminucin del nivel de conciencia.

Manejo
1. TAC. Angiografa si no hay causa clara de HIC.
2. Manejo de Va Area y Oxigenacin.
Hipoxia (pO2 <60 mm Hg or PCO2 >50 mm Hg)
3. PAM menor 130 mmHg (sistolica no debe ser <90)
4. Monitoreo PIC (PPC >70mmHg PAM-PIC): se define como
>20mmHg por >5mins. Se debe monitorear en Pxs <9 GCS
5. Semifowler
6. Hiperventilacin pCo2 30-35 mmHg
7. Manitol 20% 1-1.5 mg/kg
8. Analgesia
9. Control Febril: Paracetamol
10. Profilaxis convulsiones: fenitoina vs acido valproico




ICH Score

Variables Score
GCS 3 TO 4
5 TO 12
13 TO 15
2
1
0
ICH VOL 30 cm3
<30 cm3
1
0
IV extension Present
Absent
1
0
Infratentorial origin Yes
No
1
0
Age 80
<80
1
0
30-day mortality rates ICH score
ICH SCORE Mortality rate
1 13
2 26
3 72
4 97
5 100
The ICH score has been validated by retrospective [1] and prospective [2,3] analysis.
1. Cheung RT, Zou LY. Use of the original, modified, or new intracerebral hemorrhage score to predict mortality and morbidity after
intracerebral hemorrhage. Stroke 2003; 34:1717.
2. Godoy DA, Piero G, Di Napoli M. Predicting mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage: can modification to original score
improve the prediction? Stroke 2006; 37:1038.
3. Hemphill JC 3rd, Farrant M, Neill TA Jr. Prospective validation of the ICH Score for 12-month functional outcome. Neurology 2009; 73:1088.


Cirugia?
The International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage
(STICH) randomized 1033 patients with supratentorial
intracerebral hemorrhage to either early surgical
evacuation or initial medical management. No benefit was
found in the early surgery arm, though analysis was
complicated by the fact that 26% of patients in the initial
medical management group ultimately had surgery for
neurologic deterioration. Overall, these data do not support
routine surgical evacuation of supratentorial hemorrhages;
however, many centers operate on patients with
progressive neurologic deterioration. Surgical techniques
continue to evolve, and minimally invasive endoscopic
hematoma evacuation may prove beneficial in future trials.
Bibliografa
1. Cerebrovascular Diseases W. Smith, J. English, S.
Claiborne. Harrisons Neurology in Clinical Medicine.
2nd Ed. 2010.
2. Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico:
results from a Multicenter Nationwide Hospital-based
Registry on Cerebrovascular Disease (RENAMEVASC) J.
Ruiz Sandoval et al. Neurol 2011; 53 (12): 705-712.
3. Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage Stroke 2010;41;2108-2129;
originally published online Jul 22, 2010.