Hrnia Inguinal

Ana Carolina Bargas Rega

Hrnia uma protruso anormal com revestimento
peritoneal, atravs de um orifcio congnito ou
adquirido de cobertura msculo aponeurtica do
abdome que resulta na incapacidade de manter o
contedo visceral da cavidade abdominal em seu
stio habitual.
Conceito:
Epidemiologia
Condio de alta prevalncia que todas as
faixas etrias de ambos os sexos
As hrnias inguinais so as mais frequentes na
prtica clnica, totalizando 75% das hrnias de
parede abdominal
80 mil afastamentos trabalhistas em 2010
3 lugar na lista de doenas que mais
comprometem a profisso
(Ministrio da Previdncia Social, pelo Portal IG)

Anatomia da regio Inguinal

Pele
Tecido celular
subcutneo
Parede anterior do
Canal Inguinal
Parede posterior do
Canal Inguinal
Espao pr
peritoneal
Peritnio
Vsceras




Anatomia da regio Inguinal
Parede anterior do Canal Inguinal
1. aponeurose do m. oblquo externo
2. ligamento inguinal

Anatomia da regio Inguinal
Parede posterior do Canal Inguinal
1. m. oblquo interno
2. m. transverso abdome
3. fscia transversalis
http://www.sms.rio.rj.gov.br/servidor/media/hernioplastiainguinal.pdf
Anatomia da regio inguinal
Estruturas que passam no Canal
Inguinal:

do homem: Funculo espermtico
Conduto peritneo vaginal
obliterado
m. Cremster
Ducto deferente+arteria+veia
Ramo genital do n. genito-
femoral
Plexo pampiniforme

da mulher: Ligamento redondo do
tero.

Tipos de hrnia
As hrnias inguinais podem ser divididas
quanto ao seu mecanismo de formao
Indiretas
Diretas

Hrnia Indireta
Decorrente do no fechamento do Conduto
Peritnio vaginal (processus vaginalis)
alterao congnita.
O saco hernirio avana pelo Canal Inguinal e se
pronuncia atravs do Anel Inguinal Interno


mais comum no sexo
masculino

Faixa Etria mais acometida:
infncia e adultos jovens.


http://www.medfoco.com.br/hernia-inguinal-direta-e-indireta
Patncia completa do Conduto Peritneo vaginal:
o saco hernirio pode insinuar-se para dentro da
bolsa escrotal
Hrnia nguino escrotal
Hrnias Inguinoescrotais
Hrnia Direta
Hrnia Direta: condio adquirida que resulta do
enfraquecimento dos tendes dos mm. da
parede posterior do Canal Inguinal.
Hrnia Direta
Ocorre no Tringulo de Hasselbach que a
rea mais frgil da fscia transversalis
menor revestimento msculo-aponeurtico




Limites do Tringulo de Hasselbach
Limites do Tringulo de Hasselbach:
1. Borda/ Bainha do m. Reto Abdominal
2. Ligamento Inguinal
3. Vasos Epigstricos Inferiores

Hrnia Direta
Fatores associados ao desenvolvimento
1. Tabagismo
2. Idade avanada
3. Desnutrio
4. Doenas crnicas debilitantes
5. Hipertrofia prosttica benigna
6. Intensa atividade fsica
7. Dficit na produo de colgeno
8. Sntese inadequada do colgeno tendo dos
mm. Reto abdominal e Obliquo interno
Classificao de Gilbert:
Tipo I: hrnia Indireta com anel interno no dilatado

Tipo II: hrnia Indireta com anel interno dilatado e <2cm

Tipo III: hrnia Indireta ou Escrotal, anel dilatado >2cm

Tipo IV: hrnia Direta com destruio da parede posterior

Tipo V: hrnia Direta recorrente no tubrculo pbico ou diverticular

Tipo VI: hrnia combinada (Direta\ Indireta)

Tipo VII:hrnia Femoral.

Classificao das hrnias:
Classificao de Nyhus:
Tipo I: hrnia Indireta com anel inguinal profundo normal (at 2cm)

Tipo II: hrnia Indireta com anel inguinal interno alargado mas parede
posterior preservada

Tipo III: defeito na parede posterior
A- hrnia Direta
B- hrnia Indireta com alargamento do anel inguinal interno e
destruio da parede posterior (Mista)
C- hrnia Femoral

Tipo IV: hrnias recidivadas:
A- Direta C- Femoral
B- Indireta D- Mistas



Classificao das hrnias:
Diagnstico
predominantemente clnico
incomum a solicitao de exames Complementares
sendo a Ultrassonografia de parede abdominal a mais
difundida e Tomografia Computadorizada e
Ressonncia Magntica reservados apenas aos casos
de dvida diagnstica ou diagnostico diferencial com
outros patologias abdominais.
Anamnese+Exame Fsico: S=75%
E=96%;






Diagnstico diferencial das massas
abdominais inguinais

Hidrocele
Varicocele
Adenite inguinal
Lipomas
Tumores de
testculo
Cisto Sebceo
Hrnia femoral

Hidrocele Varicocele
Lipoma
Cisto de cordo
espermtico
Exame clnico: Anamnese
Pesquisa de fatores desencadeantes, ou ainda
presena de hrnia contralateral ou em outros
orifcios hernirios.
Fatores desencadeantes: Hipertrofia
prosttica, ascite, tosse crnica,tumoraes
abdominais volumosas, gestao
Queixas comuns
Dor mal definida em
regio Inguinal associada
aos esforos
Sensao de peso
Abaulamento da regio
Inguinal que pode, ou
no, retornar cavidade
abdominal
Exame clnico: Anamnese
O paciente deve estar de p para que se
observe abaulamento da regio inguinal sob
duas condies: em repouso e durante a
Manobra de Valsalva.
Em seguida a identificao da hrnia deve-se
definir se a hrnia Direta ou Indireta para
isso utilizam-se algumas manobras
importantes

Exame clnico: Inspeo
Manobra de Valsalva
Exame clnico: diferenciando hrnias
Atravs da palpao da bolsa escrotal, o
examinador introduz o dedo na sua poro
mais inferior e invagina ento o saco hernirio
para o interior do canal inguinal at encontrar
o orifcio inguinal Externo.
Solicita-se que o paciente realize a Manobra
de Valsava

Exame clnico: diferenciando hrnias
Caso a protruso seja sentida
na polpa digital, a partir do
assoalho do canal inguinal,
suspeita-se de hrnia Direta
Caso seja palpada protruso na
ponta do dedo, suspeita-se
hrnia como indireta

Manobra de Landivar:
Palpao com ocluso do anel inguinal interno,
na sua topografia cutnea combinada a
manobras de aumento da presso abdominal;
Aparecimento da hrnia>>> hrnia Direta
No aparecimento >>> hrnia Indireta





Exame clnico: diferenciando hrnias
Cirrgico uma vez que a evoluo tende ao
crescimento da hrnia e aumento da
incidncia de complicaes
Conduta expectante ou Watchfull Waiting,
sugerida aos pacientes idosos ou doentes
assintomticos/oligoassintomticos
(Sabinston Textbook of surgery, 19 edio- 2012)

Tratamento
Situao clnica X Teraputica
A deciso quanto ao momento cirrgico adequado
ou a tcnica a ser empregada dependem
basicamente da situao clnica:

Hrnia redutvel:
o saco hernirio retorna cavidade abdominal
espontaneamente
atravs de manobra manual ou de Taxe
Hrnia encarcerada:
aquela cuja reduo impossvel
Obstruo intestinal
Hrnia estrangulada
encarceramento leva ao comprometimento vascular,
acompanhada de dor intensa e sinais flogsticos na regio,
nuseas , vmitos, obstruo intestinal





Situaes clnicas X Teraputica
Hrnia redutvel:
programao de cirurgia eletiva
Hrnia encarcerada:
excluda a presena de estrangulamento ou obstruo
intestinal,
Manobra de Taxe
Analgesia venosa + posio de Trendelemburg
Caso permanea irredutvel indicar tratamento cirrgico em
carter de urgncia devido ao alto risco de estrangulamento.
Hrnia estrangulada:
indicao de cirurgia de emergncia j que estruturas
intra abdominais esto em sofrimento isqumico

Hrnia Estrangulada
Abordagem preferencialmente atravs da regio inguinal, o que
permite a identificao da vscera isqumica seguida de
enterectomia +hernioplastia.

A laparotomia exploradora indicada apenas nos casos de reduo
indevida de saco hernirio estrangulado.
Hernioplastia
Abordagem anterior da regio Inguinal
Inciso transversa ou oblqua
Abertura dos planos subcutneo e do Oblquo
Externo
Cordo espermtico isolado da parede posterior
e separado do saco hernirio
Reduo do saco hernirio Direto
Abertura do saco hernirio Indireto, reduo do
contedo e ligadura alta prxima ao Anel Inguinal
Interno e posterior resseco deste
A forma de reforo da parede posterior o ele
mento diferencial de cada tcnica:



Cirurgia: Reforo da parede posterior
Tcnica de Bassini:
Reforo realizado
pela sutura do
tendo Conjunto e
do arco msculo
aponeurtico do
Transverso no
ligamento inguinal
a tcnica com o
maior ndice de
recidivas
http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-
28642001000100017&script=sci_arttext
Cirurgia: Reforo da parede posterior
Tcnica de Shouldice
Reparo anatmico com
menor ndice de
recidiva, porm de
maior complexidade,
visto que se utiliza da
imbricao de diversos
planos de estruturas
msculo aponeurticas
Cirurgia: Reforo da parede posterior
Tcnica de Litchenstein ou Tension
Free
A tela de polipropileno (Marlex)
suturada ao longo do ligamento
inguinal no tendo Conjunto e sob o
Oblquo Interno
feita abertura na tela para a
passagem do cordo espermtico
que "abraado" pela tela.
ndice de recidiva menor que de
tcnicas de reparo anatmico
tecnicamente mais simples
Cirurgia: Reforo da parede posterior
Tcnica de Stoppa:
mtodo de reforo da
parede abdominal com tela
abordagem da regio
inguinal pelo espao pr-
peritoneal
aplicao de uma tela
inabsorvvel de grandes
propores entre a parede
abdominal e o peritnio
Indicao: hrnias bilaterais
e recidivadas


Reparo Laparoscpico
Reparo Pr Peritoneal Trans Abdominal (TAPP)
Reparo Laparoscpico Extra Peritoneal Total
(TEP)

Taxas de recidiva semelhantes s cirurgias
convencionais


Complicaes
De ferida operatria:
seroma, hematoma, infeco
Uso de Antibioticoprofilaxia: ASA>3, Infeco crnica de pele, hrnia
recidivada
Isqumicas:
orquite isqumica por trombose no plexo Pampiniforme
atrofia do rgo
Neurolgicas:
leso do nervo genitofemoral cursando com hiperestesia
genital ; dor no hemiescroto e face interna da coxa ou grandes
lbios.
Dor crnica na virilha; seco, sutura ou grampo no nervo ilio
inguinal
Recidivas:
condies que favorecem hrnias como hiperplasia prosttica
ou tosse crnica devem ser tratadas antes da hernioplastia
1. Sabinston Textbook of surgery 18 edio
2. http://www.who.int/surgery/Chapter8.pdf
3. Sens e esp do exame clinico: van den, Berg JC, de
Valois, JC, Go, PM, Rosenbusch, G. Detection of groin hernia with
physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic
findings. Invest Radiol 1999; 34:739
4. http://education.surgery.ufl.edu/Lectures/Tension-
Free_Hernioplasty.pdf
5. http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-
28642001000100017&script=sci_arttext
6. http://saude.ig.com.br/noticias/h%C3%A9rnia/p1237807627951.html
7. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-
67202007000400001&script=sci_arttext
8. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/889/1/Caso-
clinico-Conducta-a-seguir-ante-una-hernia-crural-irreductible.html
9. Medcurso 2014-apostila 2 de cirurgia

Bibliografia: