a) aspetto generale del paziente.

facies
decubito
cute e sottocutaneo, mucose visibili (colorito, edemi
tipo di respiro (dispnea, ortopnea)
aspetto dei vasi visibili (giugulari)
ecc.
b) aspetto della-regione precordiale
c) itto della punta e sue caratteristiche
d) pulsazioni abnormi nella regione precordiale
CUORE


B)ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE
deformit scheletriche (rachitismo), malattie
dell'osso
-BOZZA PRECORDIALE
ipertrofia cardiaca,versamento pericardico,
dilatazioni aneurismatiche
-RETRAZIONI
fibrotorace, mediastino-pericardite adesiva
CUORE

CARATTERISTICHE DELLITTO
SEDE: V spazio intercostale sinistro, 1 cm all'interno dell'emiclaveare
SPOSTAMENTO DELL'ITTO
varianti fisiologiche:
bambini (in alto ed all'esterno)
anziani (in basso)
macrosplancnici
longilinei
gravidanza
CAUSE PATOLOGICHE CARDIACHE
- allesterno: ipertrofia/dilatazione delle cavit destre
- in basso e all esterno: ipertrofia dilatazione ventricolare sinistra
- V spazio intercostale destro: destro cardia (con o senza situs viscerum inversus)

CAUSE PATOLOGICHE EXTRACARDiACHE:
- in alto: epatosplenomegalia, ascite, paralisi de! diaframma
- in basso: enfisema polmonare, ptosi addominale
- a destra: versamento pleurico, pneumotorace sinistro; fibrotorace destro
- a sinistra: versamento pleurico, pneumotorace destro; fibrotorace sinistro
CARATTERISTICHE DELLITTO
Ritmo dell' itto: riferito alla regolarit degli
impulsi nel tempo ed ha lo stesso significato del ritmo dei
toni (pi facile e semplice da rilevare)

Frequenza dell'itto: numero di impulsi al minuto (anche la
frequenza rilevabile molto pi facilmente all'ascoltazione)

Durata dell'itto: il sollevamento dell'itto in genere quasi
istantaneo e corrisponde alla prima fase della contrazione
isotonica. E' comunque un carattere meglio apprezzabile
alla palpazione (itto iperdinamico/itto sostenuto)
CARATTERISTICHE DELLITTO

Tempo dell'itto: si riferisce alla fase del ciclo
cardiaco in cui si osserva l'itto. In condizioni
normali l'itto un sollevamento sistolico. Si
parla di INVERSIONE DELL'ITTO quando si
osserva una RETRAZIONE SISTOLICA, che
segno di accretio pericardica


Spostabilit dell'itto: in condizioni normali l'itto si
sposta lievemente con i cambiamenti di decubito
e gli atti respiratori. La FISSIT dell'itto segno di
pericardite adesiva

FORZA DELL'ITTO
AUMENTO:

condizioni fisiologiche:

-emozioni

-sforzo fisico


Condizioni patologiche:

- ipertiroidismo-febbre

- ipertrofia ventricolare sinistra

RIDUZIONE:
condizioni fisiologiche:
-spessore muscoli, tegumenti sovrastanti
condizioni patologiche cardiache:
-miocardiopatie
condizioni patologiche extracardiache:
-versamento pleurico
-versamento pericardico
-enfisema polmonare

ESTENSIONE DELLITTO
A) aumento dell'estensione
B) riduzione dell'estensione
C) non visibilit dell' itto
AUMENTO
in sede normale:
-retrazione del polmone
-aumento forza di contrazione (emozione, sforzo)
con spostamento in basso ed a sinistra:

- ipertrofia

- dilatazione del ventricolo sinistro

- aneurisma ventricolare sinistro

- discinesia ventricolare sinistra

[nelle ultime 2 condizioni si possono vedere (o meglio palpare) due impulsi simultanei, uno all'interno ed uno all'esterno, ovvero un impulso protosistolico ed uno meso o telesistolico]
con spostamento a sinistra:

- dilatazione ventricolare destra (con pulsazione margino sternale sinistra o epigastrica)
RIDUZIONE - NON VISIBILIT DELL'ITTO
motivi fisiologici
-itto sottocostale

-notevole sviluppo mammario

-ipertrofia muscolare
cause patologiche non cardiache
-obesit
-enfisema polmonare
-versamento pleurico
-pneumotorace
-versamento pericardico
cause patologiche cardiache
-miocardiopatie
NB La visibilit dell'itto aumenta in decubito laterale sinistro

ITTO DELLA PUNTA E SUE CARATTERISTICHE

PULSAZIONI ABNORMI NELLA REGIONE PRECORDIALE

FREMITI

SFREGAMENTI
1. PERICARDIO
2. PLEURO-PERICARDICi

ZONE DI DOLORABILIT' ALLA PRESSIONE

Va effettuata con il paziente in apnea espiratoria
- Itto della punta: paziente supino o in decubito laterale sinistro
- Base: paziente supino, ovvero seduto con il busto lievemente inclinato in avanti

1)Itto della punta e sue caratteristiche

(sede, estensione, forza, ritmo, frequenza, durata

tempo,spostabilit)

UN IMPULSO APICALE PALPABILE IN DECUBITO LATERALE SINISTRO, DI

ESTENSIONE > 3 CM, E' SEGNO ACCURATO D DILATAZIONE

VENTRICOLARE SINISTRA

Itto iperdinamico:

- nelle sindromi ipercinetiche

- nei sovraccarichi di volume (insufficienza mitralica o aortica)

Itto sostenuto

- da sovraccarico di pressione (stenosi aortica,iper-tensione)

- da riduzione della gittata cardiaca, specialmente se associato a

dilatazione del VS
2)PULSAZIONI ABNORMI NELLA REGIONE PRECORDIALE
1) Il spazio intercostale destro (marginosternale):
-stenosi aortica
-ectasia o aneurisma dell'aorta ascendente;
2) ll-ll spazio intercostale sinistro (marginosternale):
-ectasia dell'arteria polmonare se sistolica
-ingrandimento dell'atrio sinistro se presistolica
3) Giugulo: ectasia o aneurisma dell'arco aortico
4) lll-V spazio intercostale sinistro (marginosternale):
ipertrofia - dilatazione ventricolare destra ("itto VD")
- nella dilatazione VD il sollevamento sistolico esteso alla punta (che fa parte del VD, mentre il VS si sposta posteriormente)
- nell'ipertrofia VD si ha un impulso parasternale destro associato a retrazione sistolica della punta
- litto VD pu essere iperdinamico (sovraccarico di volume) o sostenuto (insufficienza VD o ostacolo all'efflusso, per esempio da ipertensione polmonare)
- nell'enfisema polmonare (causa principale di ipertrofia, dilatazione e scompenso VD) l'area marginosternale sinistra coperta dal polmone, ma il reperto ugualmente rilevabile palpando la regione epigastrica o sottoxifoidea
5) Epigastrio
- ipertrofia ventricolare destra
- aorta'addominale
3) IMPULSI SISTOLICI E DIASTOLICI PALPABILI
- terzo tono
- quarto tono
- tono di chiusura della valvola aortica/polmonare

- schiocco d'apertura della mitrale

- tono di chiusura della mitrale (corrisponde al rinforzo del 1 tono)

- duplice impulso sistolico in caso di discinesia VS

- impulso presistolico, protosistolico e telesistolico della cardiomiopatia ipertrofica
4) FREMITI
Sono l'equivalente palpatorio dei soffi e ne indicano l'origine organica
- alla punta: sistolici (insuficienza mitralica)
diastolici (stenosi mitralica)

- sul mesocardio: sistolici (perviet interventricolare)

- alla base: sistolici (stenosi aortica/polmonare)
diastolici (insufficienza aortica/polmonare)

5) SFREGAMENTI
PERICARDICI
PLEURO-PERICARDICI E PLEURICI
sfregamenti pericardici:

- situati spesso sulla margino-sternale sinistra

- superficiali, grossolani e discontinui

- si accentuano con la compressione, ma possono scomparire se la pressione eccessiva ,

- non hanno un rapporto definito con il ciclo cardiaco

- si modificano con i movimenti del paziente

- cambiano spontaneamente e rapidamente per sede, posizione ed intensit

6) DOLORABI LI T' ALLA PRESSI ONE I N REGI ONE PRECORDI ALE
ASCOLTAZIONE

PRIMO E SECONDO TONO:

Nei soggetti sani si ascoltano due toni: il primo pi grave, pi sordo (frequenza 30-150 Hz), di maggiore durata (80-150 msec) intenso alla punta, sincrono con l'itto della punta, precede di circa 80 msec il polso radiale ed dovuto alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari; il secondo pi breve (50-100 msec) pi secco, ha tonalit pi alta (200-400 Hz), pi intenso sui focolai della base ed origina dalla chiusura delle valvole semilunri dell'aorta e della polmonare. Il primo tono separato dal secondo dalla piccola pausa, il secondo separato dal primo dalla grande pausa.

COMPONENTE PRECOCE (bassa frequenza e ridotta
ampiezza, non udibile):

-messa in tensione del miocardio ventricolare all'inizio della contrazione sistolica

I COMPONENTE MAGGIORE (frequenza lievemente pi elevata e maggiore ampiezza, udibile):

-vibrazioni prodotte dai lembi della mitrale e dalle strutture adiacenti al termine della chiusura valvolare, anche per l'in-versione del flusso ematico

II COMPONENTE MAGGIORE (udibile, si fonde con la precedente)

- vibrazioni derivanti dalla chiusura della tricuspide

- vibrazioni prodotte dall'inizio dell'espulsione del sangue nei grossi vasi e dalle variazioni della tensione della parete ventricolare

COMPONENTE TARDIVA (bassa frequenza e ridotta ampiezza, non udibile)

- vibrazioni della parete, dell'aorta (e della polmonare?) per l'aumento della pressione endovasale (accelerazione del sangue nei grossi vasi
SECONDO TONO

A)componente iniziale

B)componente aortica

C)componente polmonare

D)componente tardiva

E' dovuto alle vibrazioni delle valvole aortica e
polmonare(appena chiuse) ed in misura minore delle
pareti arteriose e della colonna ematica a causa della
brusca decelerazione della massa di sangue ai
termine della sistoleventricolare, con caduta del
flusso anterogrado
MODIFICAZIONI DEI TONI CARDIACI

A) INTENSIT
- lNDEBOLIMENTO DEI TONI
- RINFORZO DEI TONI
B) TIMBRO
I tono ligneo (stenosi mitralica)
II tono metallico (aterosclerosi/ipertensione) toni parafonici
C) SDOPPIAMENTO DEI TONI
D) FREQUENZA E RITMO DEI TONI ritmo embriocardico alterazioni del ritmo cardiaco (bradi/tachiaritmie)

INDEBOLIMENTO DEI TONI
I e II TONO:
- cause extracardiache:
aumento spessore parete toracica
enfisema polmonare
versamento pericardico e/o pleurico
- cause cardiache:
miocardiopatie in genere
endocardite acuta estesa


I TONO
- alla punta:
endocardite mitralica recente
insufficienza mitralica grave
insufficienza aortica
intervallo P-R lungo

- alla base: insufficienza mitralica
- sui focolaio delia polmonare: insufficienza
tricuspidale
INDEBOLIMENTO DEI TONI

II TONO
- sul focolaio aortico:

insufficienza ventricolare sinistra
ipotensione sistemica
stenosi aortica
stenosi mitralica
insufficienza aortica grave

-sul focolaio della polmonare:

insufficienza ventricolare destra
stenosi della polmonare

RINFORZO DEI TONI
I e II TONO:
- cause extracardiache:

ridotto spessore parete toracica
- aumento della forza di contrazione: febbre,
ipertiroidismo, sforzi fisici, stati emotivi

I TONO
- alla punta:
ipertrofia ventricolare sinistra

stenosi mitralica (TIMBRO LIGNEO)

intervallo P-R breve

II TONO
- sul focolaio aortico:
ipertensione ed aterosclerosi dell'aorta
(TIMBRO METALLICO)
- sul focolaio della polmonare: ipertensione
polmonare
(broncopneumopatie croniche, vizi mitralici ecc)
ALTERAZIONI DEL TIMBRO

-timbro metallico di entrambi i toni
presenza di cavit adiacenti piene d'aria
(pneumotorace, pneumopericardio)

- I tono ligneo (e rinforzato):
stenosi mitralica / tricuspidale

- Il tono metallico:
sclerosi aortica ipertensione arteriosa.

- toni parafonici
SDOPPIAMENTO DEL PRIMO TONO
E' dovuto ad una asincronia di contrazione fra i due ventricoli e quindi ad una asin-cronia della chiusura delle valvole AV
Raramente si ascolta sul focolaio della tricuspide nei soggetti normali
Sdoppiamento patologico (si ascolta alla punta e sul focolaio della tricuspide, pi ampio dello sdoppiamento "fisiologico ''. raramente udibile alla base):
- costante: blocco di branca destro
- intermittente: extrasistolia ventricolare tipo BBD
- stimolazione elettrica
in VS
Diagnosi differenziale :
-sequenza T4-T1
-sequenza TI-click eiettivo
Sdoppiamento del secondo tono

Fisiologico
Compare in inspirazione e scompare in espirazione. Non
sempre apprezzabile. Tende a scomparire in posizione eretta
Genesi: aumento del ritorno venoso e della compliance
polmonare (riduzione post-carico) in fase inspiratoria.

Persistente ma non fisso
Aumento sistole VD(stenosi art.polmonare, IP con
disfunzione del VD, dilatazione idiopatica dellarteria
polmonare, BBD)
Riduzione sistole VS (insufficienza mitralica grave,
perviet interventricolare, versamenti pericardici)

Sdoppiamento fisso
Perviet ineratriale
Sovraccarico di volume del VD
Stesse cause dello sdoppiamento persistente (sp. BBD ed
IP)

SDOPPI AMENTO DEL SECONDO TONO
PARADOSSO
E' dovuto all'inversione fra la componente aortica e quella polmonare; si accentua in espirazione e scompare o si attenua in inspirazione
- ritardo della componente aortica:
ritardo di attivazione VS (BBS)
sovraccarico sistolico (ipertensione,stenosi aortica)
sovraccarico diastolico (insufficienza aortica, perviet dotto
arterioso)
riduzione forza contrattile (cardiopatia ischemica, cardiomiopatie)

- anticipo della componente polmonare:
sindrome di WPW tipo B
pacemaker nel VD
I TONO COSTANTEMENTE UNICO
- spesso privo di significato patologico
- componenti sincrone (ipertensione polmonare grave, sindrome di Eisenmenger)
- assenza o grave indebolimento di una componente
aortica: stenosi aortica
polmonare: stenosi polmonare, atresia della polmonare, tetralogia
di Fallot
TONI AGGIUNTI DIASTOLICI
1) RITMI DI GALOPPO:

-PRESISTOLICO O ATRIALE (IV TONO)
-PROTODIASTOLICO O VENTRICOLARE (III T)
-DI SOMMAZIONE
2) RITMO A 4 TEMPI (ritmo di treno)
3) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE
4) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA TRICUSPIDE
5) KNOCK PERICARDICO (tono
protodiastolico della pericardite costrittiva)
TONI AGGIUNTI DIASTOLICI

TERZO TONO
tono protodiastolico (150 msec dopo s II tono), ottuso, debole, meglio apprezzabile alla punta. Il terzo tono "fisiologico" dovuto all'improvviso arresto dell'espansione longitudinale del ventricolo durante il riempimento rapido protodiastolico. E' udibile nei bambini e nei giovani ed ecce-zionalmente nei soggetti di et maggiore (fino a 40 anni) e di sesso femminile. Dopo i 40 anni, specialmente nell'uomo, il III tono sempre patologico.
QUARTO TONO
un tono presistolico, dovuto alla contrazione atriale ed alle conseguenti vibrazioni del miocardio ventricolare sotto l'urto del sangue espulso dagli atri.
Il IV tono "fisiologico" eccezionalmente udibile in individui adulti sani, soprattutto dopo l'esercizio fisico.
GALOPPO PRESISTOLICO O ATRIALE
ritmo a tre tempi per la comparsa di un tono aggiuntivo presistolico (50-100 msec prima del I tono) breve, sordo e piuttosto cupo, che si ascolta alla punta (galoppo atriale sinistro) o sulla marginosternale destra (galoppo atriaie destro), dando luogo alla sequenza S4-S1-S2
GENESI: l'esagerazione del IV tono, ed dovuto alle vibrazioni prodotte dall'impatto del sangue spinto dalla contrazione atriale contro la parete ventricolare. Si verifica quando per una ridotta compliance (distensibilit) del miocardio ventricolare si ha un aumento della PRESSIONE TELEDIASTOLICA VENTRICOLARE
SIGNIFICATO:
-CARDIOPATIA ISCHEMICA (angina, infarto)
-Ipertrofia ventricolare sinistra (stenosi aortica, ipertensione arteriosa)
-ipertrofia ventricolare destra (ipertensione polmonare, stenosi della polmonare)
-miocardiopatie ostruttive e restrittive

AUMENTA con le manovre che determinano un aumento del ritorno venoso (sollevamento delle gambe) o con l'esercizio isometrico (hactdgrip) DIMINUISCE con le manovre che riducono la pressione telediastoiica ventricolare (nitrito di amile, trinitrlna)
SCOMPARE in caso di fibrillazione atriale
GALOPPO PROTODIASTOLICO O
VENTRICOLARE
ritmo a tre tempi per la comparsa di un tono aggiuno protodiastolico (120-180 msec dopo la componente aortica del II tono) breve, sordo e cupo, che si ascolta alla punta o sul mesocardio (galoppo ventricolare sinistro) o sulla margino-sternale inferiore sinistra, ovvero subito al di sotto della xifoide (galoppo ventricolare destro), dando luogo alla sequenza S1-S2-S3
GENESI: l'esagerazione del III tono, ed dovuto alle vibrazioni prodotte dall'intero sistema "cardio-emico" (corde tendinee, parete ventricolare e sangue) durante la fase di riempimento ventricolare rapido. Si verifica in seguito alle alterazioni delle propriet fisico-chimiche del miocardio ventricolare, con perdita del tono muscolare, ovvero per un sovraccarico di volume. Il III tono patologico non si produce in caso di stenosi della valvola atrio-vntricolre. Si associa quasi sempre ad una tachicardia e NON SCOMPARE in caso di fibrillazione atriale
Se il III tono patologico ha origine dal VD, sensibile alle variazioni respiratone (si accentua in inspirazione).
Aumenta di intensit con l'esercizio isotonico ovverro, se di origine destra, con l'aumento del ritorno venoso (sollevamento delle gambe)
III TONO PATOLOGICO

Galoppo protodiastolico ventricolare
Cause:
-miocarditi e cardiomiopatie
-scompenso ventricolare SN
-sovraccarico di volume VS (insufficienza mitralica)
-ipertensione polmonare (stenosi mitralica, enfisema)
Diagnosi differenziale
- II tono sdoppiato: lo sdoppiamento determina un tono
aggiunto molto pi precoce (30-50 msec) in
inspirazione, quasi fuso, che pu scomparire in espirazione
- schiocco d'apertura della mitrale: un tono pi forte,
secco, a tonalit elevata
- knock pericardico: un tono pi precoce, pi intenso,
a tonalit alta

RITMO DI TRENO
E un ritmo a 4 tempi, dovuto alla presenza con-temporanea del galoppo atriale e ventricolare

GALOPPO MESODIASTOLICO O DI SOMMAZIONE
E un ritmo a 3 tempi, dovuto alla fusione dei 2 ritmi di galoppo per l'accorciamento della diastole in caso di frequenza cardiaca particolarmente elevata. Il rallentamento della frequenza. (ad esempio tramite il massaggio del seno carotideo) permette di scindere le due componenti, dando luogo ad un ritmo di treno
TONI AGGIUNTI SISTOLICI
SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE
un ritmo a 3 tempi, dovuto alla comparsa di un tono
aggiunto protodiastolico, forte, breve, secco e ad alta
tonalit, simile allo schiocco di una frusta (t-ta-t),
generato dall'apertura dei lembi valvolari mitralici in
caso di stenosi di questa valvola
N.B. il "t" dovuto affatto che il I tono
rinforzato - il II tono pu essere sdoppiato
con ritardo della componente polmonare
DIPENDE:
-Dal grado di alterazione dei lembi valvolari:
scompare quando questi diventano rigidi
e calcificati

-Dal gradiente pressorio atrio-ventricolare:

l'intervallo S2-OS tanto pi breve quanto
pi severa la stenosi (se i lembi mitralici
rimangano flessibili, anche l'intensit dello
schiocco aumenta)
Scompare in caso di stenoinsufficienza con
prevalenza dell'insufficienza
Si chiama anche ritmo di richiamo per la somiglianza
con il canto della quaglia che richiama la femmina
SCHI OCCO DI APERTURA DELLA MI TRALE
(lembi valvolari atrio-ventricolari e stenosi a-v)
- STENOSI -
(a)
posizione sistolica
posizione diastolica
Si tratta di un suono ad alta frequenza, che si ascolta meglio con il diaframma del fonendoscopio, e che segue il II tono.
Nel passare dalla posizione sistolica (a) alla posizione diastolica (b), i lembi valvolari sotto l'urto della corrente di sangue promosso dalla sistole atriale ed ostacolato dall'ostio stenotico, si rigonfiano a cupola. Acausa dell'improvvisa tensione, si genera lo stesso rumore prodotto quando si tende la vela di uno scafo in virata: un rumore, cio, secco, e rapido, percepito come schiocco di apertura della mitrale.
VALVOLA A-V
TONI AGGIUNTI SISTOLICI


SCHIOCCO D'APERTURA DELLA TRICUSPIDE
un ritmo a 3 tempi, analogo allo schiocco d'apertura della mitrale (si ascolta sul focolaio della tricuspide), causato da una stenosi della tricuspide o dalla perviet interatriale con shunt sinistro-destro
KNOCK PERICARDICO
tono protodiastolico, pi alto ed intenso
del galoppo ventricolare, che si ascolta nella pericardite costrittiva ed dovuto al fatto che il sacco pericardico rigido ed ispessito impedisce al ventricolo di distendersi in diastole
TONI AGGIUNTI SISTOLICI
1) TONI (CLICKS) PROTOSISTOLICI O DA EIEZIONE si manifestano in coincidenza con l'inizio dell'eiezione sistolica e sono dovuti alla distensione delle pareti dell'aorta o della polmonare dilatata o sclerotica nel suo tratto prossimale, ovvero all'apertura delle semilunari stenotiche (cd schiocco d'apertura delle semilunari).
A) TONO DA EIEZIONE AORTICA
Si ascoltano sul focolaio aortico o alla punta, dopo il 1 tono e non sono influenzati dagli atti respiratori. Perch si possano verificare necessario che le cuspidi valvolari siano mobili.
- stenosi aortica congenita e valvola bicuspide
- sclerosi aortica degli anziani
- ipertensione
- insufficienza aortica - coartazione aortica
-aneurisma dell'aorta ascendente
- sindromi ipercinetiche (anemia, tireotossicosi)
B) CLICKS DA EIEZIONE POLMONARE
Si ascoltano sul focolaio della polmonare e si riducono di intensit in inspirazione
- stenosi valvolare polmonare
- ipertensione polmonare
- dilatazione idiopatica della polmonare
- iperafflusso (anemia, ipertiroidismo)

TONI AGGIUNTI SISTOLICI


2) CLICKS MESO E TELESISTOLICI
toni ad alta frequenza, meso e/o telesistolici dovuti al PROLASSO DELLA MITRALE aumentano di intensit in posizione ortostatica ed in decubito laterale sinistro, si spostano verso .S1 a seguito di manovre fisiche (passaggio dall'accovacciamento alla posizione ortostatica, manovra di Valsalva) o farmacologiche che riducono il riempimento VS, e si spostano verso S2 a seguito dii manovre che aumentano il riempimento VS (squatting, handgrip), mentre non sono influenzati dal respiro, precedono spesso un
soffio sistolico.
Sono dovuti alla tensione dei lembi mitralici rindondanti e delle corde tendinee nel momento di massima escursione nell'atrio sinistro e possono essere multipli se la tensione delle varie strutture della mitrale asincrona

RUMORI CARDIACI

(ENDOCARDICI) O SOFFI
serie di vibrazioni di durata maggiore di 150 msec (25% della
sistole o della diastole), di frequenza compresa fra 80 e 600
hertz, provocati dalla modifi-cazione del flusso ematico da
laminare in turbolento, per uno squilibrio fra la velocit del
flusso e le dimensioni dell'orifizio attraverso cui scorre il
sangue.
MECCANISMI PATOGENETICI
1) aumento della velocit del flusso ematico

2) riduzione della viscosit ematica

3) flusso anterogrado attraverso orifizi valvolari stenotici o

deformati (soffi da eiezione)

4) flusso retrogrado attravers orifizi valvolari incontinenti

(soffi da rigurgito)

5) cortocircuiti intra o extracardiaci

6) vibrazione di strutture intracardiache (corde tendinee,

lembi valvolari)

7) irregolarit della superficie interna di un vaso

8) dilatazione brusca del calibro vasale (es. post-stenotica)
NATURA DEI SOFFI
1) SOFFI ORGANICI

2) SOFFI FUNZIONALI

- CON SIGNIFICATO DI CARDIOPATIA

- SENZA SIGNIFICATO DI CARDIOPATIA O

INNOCENTI
CARATTERISTICHE DEI SOFFI CARDIACI
1) TEMPO (in rapporto al ciclo cardiaco)

2) DURATA

3) FOCOLAIO ELETTIVO DI ASCOLTAZIONE

4) IRRADIAZIONE

5) INTENSIT'

6) TONALIT' O FREQUENZA

7) QUALIT' O TIMBRO

8) FORMA O MORFOLOGIA

9) EFFETTI DI MANOVRE FISIOLOGICHE (posizione, atti

respiratori) E FARMACOLOGICHE
TEMPO E DURATA DEI SOFFI
SOFFI SISTOLICI
SOFFI DIASTOLICI
SOFFI CONTINUI
SOFFI COMBINATI
A)SOFFI SISTOLICI
cominciano con o dopo il primo tono e termi nano prima o con il secondo tono (componente aortica o polmonare)
Iniziano con il primo tono:
- OLOSISTOLICI O PANSISTOLICI
rigurgito mitralico
rigurgito tricuspidale
difetto interventricolare (DIV)

- PROTOSISTOLICI
rari, stesse cause dei soffi olosistolici
(insufficienza mitralica e tricuspidale acuta grave, DIV muscolare che si chiude durante la sistole)
Iniziano dopo il primo tono

- SOFFI DA EIEZIONE TELESISTOLICI
prolasso della mitrale
disfunzione di un muscolo papillare
TEMPO E DURATA DEI SOFFI II

B)SOFFI DI ASTOLI CI
cominciano con o dopo il secondo tono e terminano prima del primo tono

-SOFFI PROTODIASTOLICI
iniziano con il secondo tono (componente aortica o polmonare)

insufficienza aortica

insufficienza della polmonare

soffio di Graham Steel
Iniziano dopo il secondo tono

- SOFFI MESO(TELE)DIASTOLICI

stenosi mitralica

stenosi tricuspidale

soffio di Austin Flint - soffi presistolici
C) SOFFI CONTI NUI
cominciano in sistole, coprono il secondo tono e si prolungano durante tutta o una parte della diastole
perviet del dotto di Botallo
finestra aorto-polmonare
fstola arterovenosa
fistola AV coronarica
origine anomala della coronaria sinistra
rottura del seno di Valsalva
flusso normale in vasi alterati
flusso aumentato in vasi normali

D) SOFFI COMBINATI
INTENSIT ' DEI SOFFI
scala di Levine
1/6 - soffio molto debole, udibile solo con un'ascoltazione molto attenta
2/6 - soffio debole ma udibile immediatamente
3/6-soffio moderato
4/6 - soffio forte, associato a fremito
5/6 - soffio molto forte, associato a fremito, pu essere udito anche appoggiando parzialmente il fonendoscopio sulla parete toracica
6/6 - soffio fortissimo, con fremito, pu essere udito anche senza appoggiare il fonendoscopio al torace

I soffi innocenti non hanno mai un'intensit maggiore di 3/6
L'intensit dei soffi influenzata da:
- circolo iperdinamico

- parete toracica sottile

- riduzione della viscosit ematica (anemia)

- tortuosit dell'aorta
- enfisema -versamento pericardico

- riduzione della contrattilit miocardica
TONALIT O FREQUENZA DEI SOFFI
Dipende dall'entit del flusso ematico, dal diametro dell'orificio attraverso cui scorre il sangue e soprattutto dal gradiente pressorio trans-valvolare.
Per esempio il soffio dell'insufficienza aortica (gradiente = 80 mmHg) ad alta frequenza, quello dell'insufficienza mitralica a bassa frequenza
-ALTA -MEDIA -BASSA

QUALIT ' DEI SOFFI
dipende dalla maggiore o minore "omogeneit" della frequenza
DOLCE, RUDE, RASPANTE, FISCHIANTE, SIBILANTE, PIGOLANTE, MUSICALE

FORMA O CONFIGURAZIONE O MORFOLOGIA
legata alle variazioni dell'intensit
-COSTANTE

-VARIABILE (CRESCENDO, DECRESCENDO, CRESCENDO-DECRESCENDO)
CAUSE PRINCIPALI DEI SOFFI CARDIACI
A) SOFFI SISTOLICI
-MESOSISTOLICI DA EIEZIONE VENTRICOLARE
1) AORTICI:
STENOSI AORTICA -SOPRAVALVOLARE

-VALVOLARE

-SOTTOVALVOLARE

AUMENTO DEL FLUSSO (sindromi ipercinetiche, blocco

AV completo, insufficienza aortica)

DILATAZIONE DELL'AORTA ASCENDENTE
(aterosclerosi, aneurisma, sifilide)

IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA


2) POLMONARI:

STENOSI POLMONARE SOPRAVALVOLARE

VALVOLARE

SOTTOVALVOLARE

AUMENTO DEL FLUSSO (sindromi ipercinetiche, difetti del setto interatriale o interventricolare)

DILATAZIONE DELL'ARTERIA POLMONARE

IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA

- OLOSISTOLICI DA RIGURGITO
1) INSUFFICIENZA MITRALICA

2) INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE

3) PRVIETA' INTERVENTRICOLARE
CAUSE PRINCIPALI DEI SOFFI CARDIACI
B) SOFFI PROTOMESODIASTOLICI (da rigurgito)

- AORTICI

1) DA LESIONI VALVOLARI

2) DILATAZIONE DELL'ANELLO VALVOLARE ipertensione,

dissezione aortica, necrosi cistica della media

- POLMONARI


C) SOFFI MSOTELEDIASTOLICI

1) STENOSI MITRALICA

2) STENSI TRICUSPIDALE

3) AUMENTO DEL FLUSSO ATTRAVERSO VALVOLE NO STENOTICHE

-mitrale: insufficienza mitralica, difetto interventricolare,

perviet del dotto arterioso, ecc;

-tricuspide: insufficienza tricuspidale,

perviet interatriale, ritorno venoso anomalo


4) TUMORI DELL'ATRIO SINISTRO O DESTRO
SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio aortico (Il spazio intercostale
destro)

CARATTERISTICHE:soffio sistolico da eiezione, comincia dopo
la componente mitralica del 1 tono (al
termine della fase di contrazione isometrica)
e termina prima di A2
E' INTENSO ED HA UNA MORFOLOGIA A DIAMANTE

TONALIT': medio-bassa



TIMBRO: in genere aspro, raspante, talora "a grido di gabbiano"


IRRADIAZIONE: ai vasi del collo ed alla punta (alte frequenze:
fenomeno di Gallavardin)
ALTRI REPERTI ASCOLTATORI
tono da eiezione aortica

Il tono di intensit ridotta (stenosi calcifica)

Il tono costantemente unico (A2 non udibile) o

SDOPPIAMENTO PARADOSSO DEL II TONO in caso di:
-insufficienza VS
-soffio diastoli co se insufficienza aortica
-IV tono
PALPAZIONE -Itto non spostato, sostenuto
-fremito palpabile
-polso piccolo e tardo
-riduzione della pressione sistolica e differenziale
CRITERI DI GRAVITA' -polso piccolo e tardo
-ipotensione -riduzione dell'intervallo I tono -soffio
-ritardo dell'acme e prolungamento telesistolico
-IV tono palpabile comparsa di un III tono
IL SOFFIO DELLA SCLEROSI AORTICA E' DOLCE, POCO
INTENSO (1-3/6), NON SI IRRADIA Al VASI DEL COLLO E SI

ASSOCIA SPESSO AD UN RINFORZO DEL II TONO
L'INSUFFICIENZA AORTICA PU' DAR LUOGO AD UN SOFFIO SISTOLICA DA
EIEZIONE AORTICA (DA "STENOSI RELATIVA", DIFFICILMENTE
DISTINGUIBILE DAL REPERTO DELLA STENOINSUFFICIENZA AORTICA
(stenosi subaortica ipertrofica)
Sede di ascoltazione: margine sinistro delio
sterno (IV spazio intercostale), focolaio aortico, punta del cuore

Caratteristiche: soffio sistolico da eiezione,
rude, con morfologia a diamante, non irradiato alle carotidi

Manovre: si riduce con il sollevamento delle
gambe, la manovra di Valsva, lo sforzo.

Reperti associati:
impulso apicale spostato lateralmente, forte, pi esteso che di norma, duplice impulso sistolico fremito palpabile (focolaio di Erb) frequente rilievo di un galoppo atriale (presistolico), talora palpabile (triplice impulso apicale) Il tono in genere normalmente sdoppiato soffio da rigurgito mitralico polso bifido o comunque celere
SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio aortico (Il spazio intercostale destro),
focolaio di ERB

CARATTERISTICHE: da protodiastolico ad olodiastolico, ad alta frequenza, comincia subito dopo la componente aortica del II (pu coprire P2).

INTENSIT: debole, con aspetto in decrescendo

TIMBRO: dolce, aspirativo

IRRADIAZIONE: in basso ed anteriormente, verso la la punta

FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO:
1) soffio sistolico aortico di accompagnamento (da "stenosi relativa"), meno rude, pi tardivo (meso-telesistolico) di quello della stenosi aortica, non irradiato
3)soffio di AUSTIN FLINT: soffio diastolico puntale , (in genere mesotelediastolico o francamente pre-sistolico) da stenosi relativa della mitrale, legato allo spostamento del lembo mediale -della valvola da parte del sangue che rigurgita dall'aorta
3) A2 di intensit ridotta, sdoppiamento paradosso del II tono
4) III tono
SI ASCOLTA meglio in posizione eretta, con il busto inclinato in avanti, e dopo sforzo (per esempio handgrip)

Polso Bisferiens: pulsazione doppia o bifida
palpata al polso arterioso
Segno di Corrigan: pulsazione visibile in
regione sovraclaveare e sulla carotide
Colpo di pistola di Traube: Forte tono sistolico
sentito con lo stetoscopio posto leggermente
sullarteria femorale
Click palmare: Improvviso flusso di sangue al
palmo in sistole
Polso di Quincke: Arrossamento e pallore del
letto ungueale una volta che viene applicata una
leggera pressione sulla punta delle dita.
Unosservazione simile pu essere fatta
premendo un vetrino sulle labbra.
Segno di Duroziez: Rumore di va e vieni udibile
sullarteria femorale quando viene applicata una
leggera pressione sularteria con il bordo della testa
dello stetoscopio. Questo rumore prodotto da
unesagerata inversione del flusso in diastole.
Segno di De Musset: Oscillazioni visibili o
sballottamento del capo ad ogni battito cardiaco
Segno di Hill: Accentuazione anomala della pressione
sistolica della gamba con una P dellarteria poplitea > o
= 40 mmHg superiore a quella brachiale
Polso a martello dacqua: Polso ampio con
improvviso collasso dellinsufficienza aortica. Questo
termine si riferisce al popolare giocattolo
vittorianocostituito da un vaso di vetro pieno
parzialmente di acqua che causa una specie di schiaffo
se rigirato.
Segno di Muller: Visibile pulpazione delluvula


ACUTA

Data la ridotta compliance atriale, il soffio proto o protomesosistolico, in decrescendo (inizia con il I tono, quindi si riduce di intensit e termina prima della componente aortica del II tono); ha frequenza medio-alta ed pi dolce di quello dell'insufficienza mitralica cronica.


Il VS non dilatato, il III tono comune, come pure frequenti sono il soffio da stenosi mitralica relativa, il rinforzo di P2, soffi da rigurgito polmonare e tricuspidale e IV tono destro.


Il paziente severamente compromesso, in edema polmonare e scompenso ventricolare destro

CRONICA
Tempo: soffio sistolico

Durata: olosistolico (inizia con il I tono
e termina con o dopo la componente aortica
del II tono)
Focolaio elettivo di ascoltazione: mitralico (punta del cuore) - si ascolta meglio in decubito laterale sinistro-
Intensit: variabile (se elevata accompagnato da fremito), grossolanamente proporzionale all'entit del rigurgito se la funzione contrattile conservata
Irradiazione: ascella, regione infrascapolare sinistra (sterno, focolaio aortico e vasi del collo in caso di interessamento prevalente del lembo posteriore)
Frequenza/timbro: alta (soffiante, a "getto di vapore'
Forma: costante, a plateau
CRONICA


Effetti di manovre fisiologiche: non influenzato dal respiro n dalle variazioni di durata della diastole (per esempio in caso di fibrillazione atriale), accentuato dall'esercizio isometrico, se dovuto a dilatazione/scompenso si riduce con il trattamento (soprattutto vasodilatatori)

Altri reperti obiettivi:
-itto spostato a sinistra ed in basso,iperdinamico
-I tono indebolito
-sdoppiamento persistente (ampio) del II tono
-III tono spesso presente
-P2 rinforzato se ipertensione polmonare
-possibile soffio diastolico da iperafflusso ("stenosi mitralica
relativa")

Sede di ascoltazione: punta del cuore.

Caratteristiche: soffio meso-telesistolico, ad alta frequenza, in
crescendo oppure in decrescendo.

Manovre: si accentua in posizione eretta o durante l'inalazione
di nitrito di amile.

Reperti associati: click mesosistolico.

TEMPO E DURATA: soffio diastolico

a) nei casi pi tipici inizia dopo lo schiocco d'apertura della mitrale (quindi

dopo il secondo tono), inizialmente pi intenso, quindi diminuisce

d'intensit per aumentare in telediastole (RINFORZO PRESISTOLICO);

b) talora le prime componenti non sono udibili e si ascolta solo il rinforzo

presistolico;

c) il rinforzo presistolico scompare in caso di fibril-lazione atriale;
FOCOLAIO DI ASCOLTAZIONE: punta del cuore
IRRADIAZIONE: modesta (il soffio si ascolta anche sul focolaio anatomico
della mitrale e pu irradiarsi all'ascella
TONALIT' E TIMBRO: bassa, rude (RULLIO MITRALICO)
FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO:

1) RINFORZO DEL I TONO

2) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE

3) SOFFIO DI GRAHAM STEELL, soffio diastolico dolce, da rigurgito, sul focolaio della
polmonare (insufficienza relativa da ipertensione polmonare)

4) soffio da rigurgito tricuspidale

5) A2 NORMALE, P2 RINFORZATO CON SDOPPIAMENTO AMPIO in caso di ipertensione polmonare
CRITERI DI GRAVITA': -intervallo Q -I tono ampio
-A2 - TAM breve - indice di Wells: (Q-1tono) - (A2-TAM) > 0
SI ASCOLTA MEGLIO IN DECUBITO LATERALE SINISTRO
SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio della polmonare (Il
spazio intercostale sinistro)
CARATTERISTICHE: soffio sistolico da eiezione, comincia
dopo la componente tricuspidale del 1 tono e termina con la
componente polmonare del 2 tono E' INTENSO ED HA UNA
MORFOLOGIA A DIAMANTE
TONALIT': media
TIMBRO: aspro
IRRADIAZIONE: nessuna (talora verso la carotide sn)
ALTRI REPERTI ASCOLTATORI:

-CLICK DA EIEZIONE POLMONARE che si accentua in
espirazione e si riduce o scompare in inspirazione

-SDOPPIAMENTO AMPIO DEL II TONO, con

indebolimento della componente polmonare

-soffio olosistolico da rigurgito tricuspidale

-IV tono
Altri reperti obiettivi:

impulso ventricolare destro

fremito palpabile

impulso presistolico VD

pulsazione presistolica giugulare

1)Se l'insufficienza tricuspidale si verifica nell'ambito dell'ipertensione polmonare, il soffio pansistolico (inizia con il I tono e termina con P2), a frequenza medio-alta, e si apprezza sulla marginosternale destra o (pi spesso) sinistra o in sede epigastrica. Pu essere poco sensibile agli atti respiratori, ma l'accentuazione inspiratoria diviene evidente in posizione eretta durante l'inspirazione forzata (segno di Rivero-Carvalho).
Vi sempre polso sistolico giugulare.
Si associano spesso:
-dilatazione ventricolare destra (pulsazione epigastrica) ed atriale destra (pulsazione parasternale destra)
-galoppo ventricolare destro
-fibrillazione atriale
-fegato da stasi e reflusso epato-giugulare.
Vi pu essere soffio diastolico da iperafflusso tricuspidale.

2)Nell'insufficienza tricuspidale senza ipertensione polmonare (p. es. endocardite del tossicodipendente) il soffio tende ad essere protosistolico e poco intenso, sempre accentuato e talora udibile solo in fase inspiratoria.