UNIDAD II Exodoncias

1. Exodoncias Mltiples

2. Exodoncia compleja:
De dientes con fractura apical,
De dientes dilacerados
De dientes con hipercementosis,
De dientes endodonciados y procesos periapicales grandes.
De dientes con reabsorcin interna
De dientes retenidos. Odontomas. Supernumerarios
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Los
dientes
son
para
toda la
vida
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POR QU NO REIR
SIEMPRE A PLENITUD
Edentulismo: Edad, despreocupacin o mala informacin???
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Grfica cortesa del libro "Reflextherapien in der Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde de Oskar Mastalier de la
editorial Quintessenz.


" Mi amo, cuyas manos, pies y cabeza estn inflamadas
debe su enfermedad al mal estado de sus dientes.
Debido a esto deben de ser eliminados los dientes enfermos;
entonces desaparecern los dolores y su condicin ser satisfactoria "


Escritura del mdico Asharna en relacin con el estado de su rey y paciente asirio
Asarhaddon (aprox. 700 aos a. C.)

A manera de
introduccin
Focos de Infeccines Dentales
EL FOCO DE INFECCIN DENTAL es aquella modificacin
local dentro del tejido conjuntivo laxo u seo que, conteniendo
sustancias NO DIGERIBLES NI DEGRADABLES, se halla en
constante confrontacin con los mecanismos de defensa
locales y generales.


nicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa
locales comienza la accin a distancia del foco sobre el resto
del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la
intervencin de factores endgenos y exgenos.


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EL FOCO es aquella modificacin local dentro del tejido conjuntivo laxo que , contenindo sustancias NO digeribles ni degradables, se halla en constante confrontacin con los mecanismos de defensa locales y generales. Unicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa locales comienza la accin a distancia del foco sobre el resto del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la intervencin de factores endgenos y exgenos.


Objetivo General
Conocer la tcnica quirrgica que permite
eliminar focos infecciosos dentarios para
recuperar la salud oral y general, y
preparar el remanente seo para recibir la
prtesis dental.
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1. Exodoncias Mltiples
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Objetivos Especficos :
Obtener el diagnstico anatomopatolgico
de la zona anatmica comprometida
(Mucoperiostio, dientes y hueso)
Determinar el pronstico y plan de tto.
Seleccionar materiales e instrumental
Conservar hueso en altura y espesor
Obtener un reborde en U
Recuperar la salud del paciente.



COMPETENCIAS
Identifica y entiende las caractersticas entre tejido dentario y
paradentario sano o enfermo
Conoce las tcnicas quirrgicas empleadas como recursos para
eliminar infecciones de los rebordes alveolares
Sistematiza los pasos de las modalidades de la tcnica de
exodoncias mltiples basado en evidencias clnicas y cumple con
requisitos para el mejor procedimiento quirrgico.
Se prepara para ser competente y sensible procurando ser
conservador y preventivo de un mal mayor.


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EXODONCIAS MLTIPLES
CONCEPTO.
Se llama as a las exodoncias de varios dientes adyacentes
unos a otros y con mal pronstico, debido a muerte pulpar,
enfermedad periodontal o por trauma

Qu evidencias clnicas?
- Perdida sea que abarque de 2/3 o ms de raz,
- Zona periapical con gran destruccin sea por patologas
- En maxilares protruidos o exostosis seas antiestticas
- Fracturas radiculares recientes que no se puedan restaurar.

Importante: Dgt. Anatomo-patolgico-funcional de la regin
anatmica comprometida y salud general del paciente.
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Eleccin de la tcnica
Estar supeditada a los siguiente diagnsticos
parciales:.
Diagnstico de enfermedad periodontal avanzada
Caries/muerte pulpar, RR por caries o fracturas
Maxilar protruido
Exostosis sea vestibular y lingual
Procesos periapicales y gran destruccin sea
Paciente joven o viejo (osteoporosis)
Labio corto o largo
Fronteras anatmicas (Ej: neumatizacin)
Urgencia de prtesis inmediata
Eleccin de la tcnica
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Hacer diagnstico de la zona anatmica comprometida.
Habrn diferentes diagnsticos de cada una de las piezas,
Diagnsticos: Etiolgico, anatmico y Clnico- Radiogrfico


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-
Tec. Quirrgica : Cuando la intervencin es por Enfermedad
Periodontal Avanzada
Asepcia
Anestesia de los nervios correspondientes
Incisin festoneada y obtencin de colgajo envolvente (otro)
Levantamiento del colgajo de 1 a 2 tercios por vestibular
Exodoncia con frceps o elevadores
Curetaje del tejido de granulacin de las exbolsas y alvolos
Discreta alveolotoma intraseptal, limado e irrigacin
Afrontamiento del colgajo, evitando descender el fondo de surco
Gingivoplastia a nivel de papila interdentaria, lo suficiente para
evitar enca bamboleante despus de la cicatrizacin
Sutura continua, es probable que los labios de la herida quirrgica
se juntn fcilmente debido a la gran perdida sea. Apsito.
Puede colocar prtesis inmediata previa colocacin de cubeta
individual transparente que identificar puntos isqumicos.
HCL, Modelos de estudio y radiografas, necesario si es
un maxilar asimtrico.
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La Radiografa: Permite ver procesos periapicales (prevenir procesos
residuales), neumatizacines, N. mentoneano, otras fronteras .
Contar con una muy buena Rx (La mejor tcnica en el proceso)
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Hacer la mejor lectura radiogrfica
Hemangioma seo:Paciente de sexo femenino
de 47 aos.Reabsorcin periapical, sangrado
espontneo de encas. Dientes vitales
Radiografa oclusal de maxilar superior por
plano sagital con incidencia oblicua.
Describa lo que observa.
Hacer diagnosticos individuales
La Rx son para confirmar el diagnstico
presuntivo
Periodontitis apical aguda (absceso)
Periodontitis apical crnica (drena, fistuliza)
Como secuelas deja: Fenestraciones seas o
gingivales (ulcera por decbito)
Bacteriemia: todos lo generan, no hay
problemas en los inmunocompetentes, si en los
inmunosuprimidos,
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Disear la Incisin: Rojo y azul
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Tipos de Incisiones para exodoncias mltiples
(Hoja de bistur N 15)
(a). Festoneada o Neuwman (festn de bveda en el maxilar)
(b). Trapezoidal o Modificada de Neuwman (dos liberadoras)
(c). Angular (dilaceraciones, quistes)
Tipos de colgajo a obtener : En bolsillo, trapezoidal o triangular
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Antes de trazar una liberadorar , recordar al N. Mentoniano.
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VAN NASOPALATINO Y PALTINOANTERIOR
Dnde no debe hacerse incisiones liberadoras?
Observe y responda
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Materiales

Antispticos
Anestesia Local. segn
antecedente
Aguja corta o larga
Hoja de bisturi N 15
Apsitos de Gasa
Eyector de saliva
Suero fisiolgico
Jeringas descartables

- Otros segn evidencia clnica

Instrumental
Carpule
Mango de bistur
Legra
Botadores segn el caso
Frceps, segn el caso
Hemostato
Curetas para alveolos
Pinza gubia
Lima para hueso
Tijeras punta aguda aguda
Fresas segn evidencia clnica.
Equipo de sutura
Equipo para retiro de sutura
- Otros segn necesidad
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Ser conservador con los tejidos de soporte
Colgajos en bolsillo
Sutura continua
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Exodoncia mltiple por:
Caries y muerte pulpar, RR o fractura apical
Los pasos son semejantes
Evaluar si el paciente es joven o viejo ( calidad de hueso)
La incisin: Neuwman, modificada de Neuwman o una angular
(colgajo trapezoidal o triangular), la liberadora se trazaran donde
esta la necesidad de sacar: pice fracturado, raz con
hipercementosis, dilacerada o quiste periapical
Curetaje e irrigacin profusas
Hay Necesidad de respetar la altura del hueso, hacer mnima
alvolotoma interseptal y vestibular (cortar aristas)
Limar, irrigar, reponer el colgajo a su sitio,
Leve o ninguna compresin de tablas,
Gingivoplastia
Suturar solo a nivel del septum interradicular. (cubrir el hueso)
Los alvolos quedan con sus cogulos.
Colocar apsito o prtesis inmediata
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Anestesiar la zona anat. comprometida
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Maxilar Protruido:Tc. Q.

Hacer una incisin modificada de Neuwman y colgajo trapezoidal.

Osteotoma vestibular de la protrusin con alveolotomo o fresas (1/3, 2/3,
3/3 alveolotoma radical del vestbulo).

Exodoncia de las piezas anteriores

Regularizacin del septum expuesto con lima o fresa quirrgica

Irrigacin y succin

La sutura conveniente (continua o discontinua)

En ocasiones se puede respetar toda la altura del hueso y solo eliminar el
septum radicular hasta en 3 tercios, para despus provocar compresin o
fractura de una o las dos tablas seas. El colgajo contiene al hueso y se
llama colgado pediculado. (NO se levanta el colgajo)

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Maxilares Protudo
levantar el colgajo
vestibular de 2/3 a 3/3
Eliminar hueso vestibular
Hueso palatino del alveolo
septum residual y coagulo
Clases de Alveoloplastia
Simple.- Ostectoma que solo elimina
aristas, puntas o nivela la altura. (Jvenes)

Interseptal.- Ostectoma de los tabiques
interseptales y luxacin de la tabla
vestibular sobre el alveolo (Hacer un canal, no perder altura)

Radical.- Implica una ostectoma de casi
todo el hueso (a veces compromete los 3/3 vestb)
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Corte sagital
Se ve el remanete del hueso
vestibular y el hueso palatino integro
El colgajo vestibular cubriendo el
hueso y el coagulo, ubicado con un
punto de sutura
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Siete mnimos esenciales para aminorar riesgos

Radiografas
Anestesia
Iluminacin
Material adecuado
Instrumental adecuado
Ayudantes capacitados
Aspiracin correcta
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Barreras de Proteccin

03 pares de guantes quirrgicos (N 61/2,7,8)
03 mascarillas descartables
03 Lentes protectores
04 cofias para paciente y equipo quirrgico
03 mandilones manga larga
03 campos de tela estril (mesa de mayo, unidad
y paciente)
Recipiente con agua, jabn y leja (depositar guantes e
instrumental contaminados)
01 balde para desechos o caja.
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Listado de materiales

50 Apsitos de algodn con gasa de 3 x2 cm
30 torundas de gasa de 5 x 5 cm
01 Porcin de Anestesia tpica (benzocaina 10 %)
05 cartuchos de anestesia (mepivacaina al 2% de
epinefrina)
10 ml de alcohol yodado
30 ml de agua oxigenada de 10 vol o clorhexidina
50 ml de suero fisiolgico
01 jeringa desechable de 10 cc
02 agujas descartables para carpule (condicionado)
02 vasos pirex
01 eyector de saliva
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Antispticos, Solucin isotnica y otros
Recomendable sutura de
Vicryl.
Sutura Catgut: actualmente est prohibido su
uso por estar compuesto de colgeno animal en
un 95%.
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Instrumental
01 jeringa carpule
01 mango de bistur n 3
01 hoja de bistur n 15
02 pinzas para algodn
01 Pinza hemosttica
02 legras
02 Separadores de Farabeuf
02 botadores rectos (grueso y delgado)
02 botadores pata de cabra (dercho e izquierdo)
01 forceps (condicionado a la regin anatmica comprometida)
01 raygonero
03 cucharetas para alveolo de diferente tamao
01 alveolotomo
01 lima para hueso o fresa quirrgica
01 tijeras quirrgica de punta aguda aguda
01 aguja e hilo de seda negro 000 u outro, (segn presupuesto)
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Forceps, alveolotomo, cureta, lima, fresas
Conocer como se utiliza y para que sirve.
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Uso de barreras de Proteccin
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Sugerencias importantes
- Exodoncias mltiples en sectores antagonistas: Extraer
primero en el maxilar, despus en mandbula, (se
evitar cuerpos extraos que caen por gravedad)

- Exodonciar las piezas mas distales primero,
aprovechando que el paciente y operador no estn
cansados.

- Si encontr dificultad por complicaciones operatorias,
cambie el plan de tratamiento y explique al paciente el
imprevisto.

- Dejar terceros molares superiores que no han
erupcionado hasta que se forme la tuberosidad
( en adolescentes)
-
- Si se va a colocar prtesis inmediata:

Exodonciar las piezas posteriores das antes,

Dejar caninos o premolares para el ltimo, estos
dientes le van a indicar la dimensin vertical y
conservarla con la prtesis inmediata.


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Secuencia con que debe hacerse
las exodoncias mltiples en todo
un maxilar
Conservar caninos (Dist.Vert.)
Respetar fronteras anatmicas
Alveoloplasta
simple o
estabilizadora
- Limado
- Irrigacin
- Afrontamiento del
colgajo
- Gingivoplastia
- Sutura
Cmo hacer la exodoncia? De :
Diente encodonciado, dilacerado, hipercementosis, fractura
radicular, procesos qusticos.
- Dientes endodonciado: elimine parte de
septum pegado al diente con una fresa de
fisura delgadita y no atente al soporte de
piezas vitales; conserve en lo posible el
hueso vestibular.

- pices o procesos dentoalveolares que
no salen por el alveolo.(previo colgajo,
horadar el hueso vestibular con fresa
quirrgica redonda (permite el abordaje)

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La fresa en la pieza de mano y con
constante irrigacin (suero) se aplica
contra el hueso y en su giro extirpa la
superficie cortical requerida, llegando hasta
el apice a extraer o la zona de interes.
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Granuloma infectado (diente evaginado)
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Algo para observar
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Aquellos pacientes que usan AINES, analgsicos, aspirina o
antibiticos no alcanzan suficiente profundidad anestsica,
requiriendo mayores dosis, y son ms proclives a sufrir mas
comnmente reacciones psicgenas.

Se recomienda, tambin, que el tratamiento para cualquier
paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay
un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde
2,9 % para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para
tratamientos que alcanzan los 90 minutos o ms.

Garca , Guisado y Montalvo. Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental. Estado actual
ODONTOSECCIN
Seccin del diente a diferentes niveles y en
distintos fragmentos para facilitar su extraccin.
Se consigue dividir un diente normalmente
multirradicular en dos o ms porciones para
facilitar su extraccin.
La divisin se hace con fresas quirrgica redondas
o fisura de carburo de tungsteno de los nmeros 6
u 8 bajo irrigacin constante para evitar
calentamiento y necrosis sea.
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Hoy en da con el desarrollo de la
implantologa dental est muy limitada la
tcnica de alveolo plastia ya que se hace
muy necesaria la mayor cantidad de
hueso posible para implantes dentales.

Evitar la compresion del alveolo vaco
Alveolo plastia
CIRUGA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTSICOS
Autor Dr. Carlos Cruaas Sospedra
Servicio Ciruga Mxilo Facial
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Reglas de oro que todo cirujano debe practicar
Actuar siempre en funcin de sus capacidades y
conocimientos
No intervenir patologa maligna, dervelo con su diagnstico
presuntivo lo mas rpido que pueda a un centro oncolgico
No trabajar a ciegas y recordar la ubicacin y planos de
estructuras importantes
Envi todas los tejidos de la excerisis para examen
histopatologico y compruebe los informes, anotarlos y
archivarlos en la historia, despus de haber comprobado su
legalidad.
Si se siente inseguro para hacer la tcnica quirrgica y
dependiendo de la complejidad del caso, derivarlo ser la
mejor eleccin.(hemangiomas de reborde alveolar: no tocar)
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Exodoncia Mltiple bajo Anestesia General
o Sedacin Consciente
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Paciente Relajado: Teln quirrgico (el hilo esta saliendo, se fija la ropa)
abreboca, hemosuctor y separador de tejidos.
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Exodoncias Posteriores y Anteriores
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Alveolotomia Esatabilizadora, con fresa
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Sutura ( Poner el festn o nudos del punto hacia vestibular)
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PIEZA QURRGICA
Remanentes radiculares y tejido de granulacin
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Acciones Importantes
Verificar el nmero de dientes extrados
Verificar si sus pices estn completos
Ver el tejido de granulacin que se
evidencio en la RX
El tejido de granulacin enviarlo al
histopatlogo (Formol al 10%)
Recuento de apsitos y puntos
Como poner el apsito y como retirarlo
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Enfremedad Periodontal y Protrusin (CC. 1)
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Mod. quirrgico - Prtesis Inmediata (temporal)
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Placa reveladora de isquemia antes de!
Acrlico trasparente
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Colocacin-retiro de prtesis remobible-
La prtesis inmediata
Consiste en la confeccin previa de la prtesis a la
realizacin de las exodoncias y se instala inmediatamente
despus de estas.

Los resultados demuestran que esta tcnica permite obtener
una mayor satisfaccin esttica de los pacientes

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Ventajas del Uso de Prtesis Inmediata

Mejor hemostasia
Curacin ms rpida de las heridas
Mejor fonacin, respiracin y deglucin
Mejor eficacia masticatoria, aunque suele ser lenta
Mejor esttica del paciente y por tanto menor impacto psicolgico
Control del tono muscular
Cuando la prtesis no tiene la misma forma que los dientes
extrados, la provisional nos sirve de orientacin para confeccionar
la definitiva, el paciente opina de las variaciones que le
gustara,(tamao de dientes, forma, color, disposicin etc.)
Menor reabsorcin sea (mayor hasta el ao + lento hasta 20) (G.
Raspall)




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Enf. periodontal y Apiamiento (CC. 2)
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Sutura a nivel del Septum
Qu opina de esta sutura?
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Prtesis Inmediata - Modelo Quirrgico
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Prtesis en Boca Reajustes Posteriores
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Contraindicaciones y Sugerencias
En diabticos desconpensados, (mala cicatrizacin)

En enfermedades sanguneas y alteraciones cardiacas.
Edad del paciente es un factor de cuidado, la toleran
mejor las mujeres,
Hbitos: fumador (suspender 7 das antes)

Tener cuidado con pacientes con antecedentes de
endocarditis infecciosa (Escherichia Coli)

Construir la prtesis para mejorar el ajuste y la oclusin.
Cuando se ha colocado la prtesis inmediata el paciente debe
evitar sacrsela de la boca, (en horas posteriores a las
extracciones hay edema y si el paciente se saco la prtesis, no
conseguir colocarla hasta que disminuya el edema).

En el momento de la colocacin de la prtesis, debido a que el
paciente est anestesiado, no percibe dolor por la prtesis, cuando
pasa el efecto anestsico puede notar los puntos de presin. El
paciente deber acudir para retocar la prtesis.

Entre 7-10 das se retiran los puntos de sutura.

Se puede recurrir a las exodoncias de todas las piezas bajo
anestesia total, se requiere un medio hospitalario y un especialista
en anestesia y reanimacin. Las tcnicas quirrgicas son iguales, y
algo ms de sangrado si no se aplica anestesia local con
vasoconstrictor.

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Anestesia general
Se puede recurrir a las exodoncias de todas las piezas
bajo anestesia general, se requiere un medio
hospitalario y un especialista en anestesia y
reanimacin. Las tcnicas quirrgicas son iguales, y
algo ms de sangrado si no se aplica anestesia local
con vasoconstrictor.

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Paciente de 76 aos de edad socialmente activa, a quien se le
realiz una prtesis inmediata.
Se evalu clnicamente a las 24 horas para ver la cicatrizacin,
dolor, inflamacin y la satisfaccin de la paciente despus de recibir
el tratamiento.

Concluyeron que la prtesis inmediata actu como vendaje,
protegiendo el cogulo, favoreciendo su epitelizacin e impidiendo
la aparicin de infecciones secundarias, menos dolor y limit la
inflamacin.

La paciente sufri un mnimo de desintegracin de su personalidad
fsica y psquica; se manifest muy satisfecha.
Caso clnico
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Cmo hara la prueba de balsalva?, si el
paciente esta con Sedacin consciente o
Anestesia General.?
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Exodoncia Mltiple

- Enfermedad
priodontal
(gran prdida
sea)

- Caries
- Fracturas
(buen soporte
seo. Respetarlo
segn edad y
dgt . de la zona
AC.)

Maxilar
protruido
(se eliminar
gran cantidad
de hueso)


- Diagnstico
clnico- radiogrfico
- Variadas Tcnicas
quirrgicas
-Instrumental y
materiales adecuados
- Prtesis inmediata
- Controles






EXODONCAS COMPLEJAS
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EXTRACCION DE RAICES

Conseguir iluminacin, irrigacin adecuada, obtener visualizacin directa.

Existen 2 Tecnicas :
a) Tecnica Cerrada:
Sin levanter colgajo y sin hacer osteotomia vestibular se
realizara la avicion con ayuda de elevadores rectos y angulados
que se aplican por el espacio interradicular previa eliminacion
tabique oseo. En ocaiones puede ser til, una lima de endodoncia
insertada en el conducto radicular y seutilizada para traccion del
fragmento, o escavadores de dentina para hacer palanca en el
espacio periodontal.


http://aticulos.blogspot.com/


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EXTRACCION DE RAICES
b) Tcnica Abierta:
1. Por osteotoma vestibular: Realizar incisin, colgajo y Osteotoma vestibular hasta visualizar
el cemento, con la fresa se realiza una muesca en la raz que servir de anclaje para facilitar su
luxacin, se reposiciona el colgajo y se sutura.
2. Tcnica de Ventana: Realizar incisin, colgajo, perforar la cortical con una fresa a nivel del
pice hasta dejar el fragmento completamente expuesto, se aplica un elevador recto con un
movimiento apico coronal con el fin de desalojar la raz de su alveolo.

Si el fragmento es demasiado pequeo (hasta 3mm) y no se observa en la RX. lesin
radiolcida en el pice , no hay infeccin activa y se presume que la tcnica de extraccin ser
traumtica, puede dejarse, siempre y cuando se informe al paciente y se realicen controles
posteriores. (A nivel del alveolo del tercer molar inferior evitar desplazamientos de fragmentos)

http://aticulos.blogspot.com/
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Exodoncia de dientes dilacerados
Hemiseccin: Antes o despus?
La Rx es un gran auxilio que permite dilucidar
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Concrescencia
Cul es la tcnica adecauada para la exodoncia?
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Etiologa
Se desconoce su causa,

Sospechan que la restriccin del espacio
durante el desarrollo, los traumatismos
locales, la excesiva fuerza oclusal o las
infecciones locales tras el desarrollo pueden
desempear un papel importante

La concrescencia puede afectar dientes
primarios como secundarios y
principalmente molares permanentes del
maxilar.
La confluencia del cemento entre dientes
adyacentes puede producirse entre dos
molares normales, ms a menudo entre un
molar normal y otro supernumerario

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolde
r/odontoinvitadoold/odontoinvitado_45.htm
Pieza 3.2 concresencia o supernumerario?

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Accidentes
Hay muchas posibilidades de comunicar la
cavidad bucal con el seno maxilar en
dientes con granulomas o quistes, tambin
es comn en piezas con hipercementosis y
en un tercer molar superior en posicin
mesio angular.

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EVALUACIN DE LA CLASE
Interrogantes ?
Aportes
Resumen
Conclusiones

Cmo se previene estos tratamientos invasivos,
traumticos y mutiladores?
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Enseando a eliminar la Placa Bacteriana
Gracias