JORGE SAAVEDRA RUIZ

MEDICO INTERNO
UNIVERSIDAD DE SUCRE
2014
Disnea: Sntoma

Sensacin subjetiva de dificultad respiratoria.

(Conciencia de la respiracin)


No confundir con signos
Hiperpnea: aumento de frecuencia y profundidad
de la respiracin
Taquipnea o polipnea: Ventilacin rpida
La American Thoracic Society define a la disnea como la
"vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que
incluye sensaciones cualitativamente diferentes de
intensidad variable.
Disnea Aguda
Ansiedad,hiperventilacin
Asma, Trauma torcico
Edema pulmonar,Neumona
Neumotrax espontneo

Disnea Crnica
Respiratoria
Cardiovascular
Sistmico: Anemia
Psicgenas/ansiedad

Disnea cardaca:
Ortopnea, DPN,
Edema, Nicturia

Disnea respiratoria
Sibilancias,estacional,
estmulos especficos,
Tos, expectoracin
Caracterizacin de la disnea
Factores predisponentes
Sntomas acompaantes
Hbitos
Anamnesis remota personal
Anamnesis remota familiar
Antecedentes laborales, de medicamentos,
viajes
Escala de American Heart Association
Disnea de grandes esfuerzos CF I
Disnea de medianos esfuerzos CF II
Disnea de pequeos esfuerzos CF III
Disnea de reposo CF IV
Escala de Borg

0 Sin disnea
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
5 Severa
7 Muy severa
10 Mxima



Sndrome producido por la ocupacin de los
espacios alveolares por liquido y cuya
principales manifestaciones son disnea e
hipoxemia
Desde el punto de vista anatmico, se divide en:

INTERSTICIAL.

ALVEOLAR.
Desde el punto de vista funcional puede ser:

CARDIOGNICO.
Trastornos Hemodinmicas.

NO CARDIOGNICO.
Aumento de la permeabilidad capilar.
Por lesin a la micro circulacin.

Al haber alteraciones hemodinmicas, habr:

Desequilibrio de las Leyes de Starling.
Establece que el corazn posee una capacidad
intrnseca de adaptarse a volmenes crecientes
de flujo sanguneo


LEY DE STARLING.
Equilibrio entre las presiones onctica e
hidrosttica.
La presin hidrosttica tiende a sacar lquido hacia el
intersticio y espacio alveolar.
La presin onctica tiende a retener el lquido dentro del
espacio intraalveolar.
La ley de Starling determina el equilibrio entre las dos
fuerzas.

CARDIOGENICO NO CARDIOGENICO
Sndrome coronario agudo (31%) Sepsis (40 %)
Emergencia hipertensiva (27%) Neumona
Insuficiencia cardiaca agudizada Aspiracin
Arritmias Pancreatitis
Sobrecarga de volumen intravascular Traumatismos graves
Insuficiencias valvulares aortica y mitral Transfusin masiva
Obstruccin auricular izquierda Frmacos: opioides o salicilatos
Otros: anfetaminas, pos cardioversin,
miocarditis o hipertensin renovascular
Otros: embolia. altura, neurolgica,
reexpansin pulmonar

Disnea, ortopnea.
Tos.
Hipoxemia
hemoptisis, abundante, espumosa, color
salmn
(por la agitacin de la expectoracin por la
entrada y salida de aire).

Clnico, radiolgico e imagen, laboratorios
Sndrome de Condensacin Pulmonar.
Estertores crepitantes, roncantes, sibilantes.
Asma cardiaca.
Ingurgitacin yugular
3 er, 4to ruido cardiaco o Galope.
Edema de extremidades inferiores.

BPN
BIOMETRIA HEMATICA
CREATININA
EKG
ENZIMAS CARDIACAS Y TROPONINAS
GASOMETRIA ARTERIAL

Acidosis metablica
Hiperlactemia
Disminucin del O2



Trama
broncovascular
normal.
Ms intensa en
las bases.

Infiltrado en
alas de
mariposa de
murcilago,
por edema
pulmonar.
Lneas B de
Kerley.
Existe tambin
cefalizacin de
flujo.

Tambin
llamado
redistribucin
de flujo.
Dependiendo de la urgencia para confirmar o establecer el
diagnstico, se realizar ms o menos pronto tras la
estabilizacin inicial.


La ecocardiografa transesofgica puede ser til para el
diagnstico o una mejor definicin de ciertas lesiones
Rotura de cuerdas tendinosas
Regurgitacin mitral aguda
Diseccin artica
Estndar de oro

Presiones de cua

>18 mmHg en
Edema pulmonar
agudo
cardiogenico
Px. Con edema
pulmonar agudo
Interrogatorio,
exploracin fsica
y exmenes de
lab.
Radiografa de
trax
Ecocardiograma
transtorcico
Catter de
flotacin
pulmonar
Dx. Incierto?
Dx. Incierto?
Metas a corto plazo
Soporte de la oxigenacin y ventilacin
Estabilizacin hemodinmica
Alivio de los sntomas

MEDIDAS GENERALES:
Posicin semifowler.
Restriccin de sodio.
Restriccin de agua.

MANEJO DE PRECARGA Y POSCARGA:
Vasodilatadores:
NitroglicerinaIV. 5mcg/min
Isosorbide IV. 3mg cda 5 min
Nitroprusiato IV. 0.3-0.5 mcg/kg/min
Nesiritidina IV. Bolo 2mcg/kg 0.01
Inhibidores de la ECA y B bloquedores.

Diurticos:
Furosemida IV. Bolo 40mg 0.5- 1 mg/kg
Bumetanida IV. 1mg (DM 10mg/dia)




Morfina: 5 a 10 mg IV. Mximo 10 mg c/4 a 6 hr.

Agentes Inotrpicos:
Dobutamina. 2.5 mcg/kg/min (DM 20)
Dopamina.
Digitlicos: digoxina (fibrilacin auricular).

Oxigenacin:
Procurar que la PCO2 no sea mayor de 50 y la PaO2 no
sea menor de 60 mmHg.

CONSISTE EN LA ACUMULACION DE
LIQUIDO EN EL PULMON QUE IMPIDE LA
NORMAL OXIGENACION DE LA SANGRE Y
OCASIONA HIPOXIA TISULAR.
ES LA ACUMULACION DE LIQUIDO EN LOS
ALVEOLOS DE FORMA RAPIDA POR
AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR
PULMONAR

SEGN LA SOCIEDAD AMERICANA Y
EUROPEA DE MEDICINA INTENSIVA
- DAO PULMONAR DE INICIO AGUDO
- RELACION PaO2/FiO2 DE 300 O MENOR
- INFILTRADOS ALVEOLARES BILATERALES
EN LA RX DE TORAX

PRINCIPALES MECANISMOS:
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
CAPILAR
INSUFICIENCIA LINFTICA
DISMINUCIN DE LA PRESIN ONCOTICA

CONSECUENCIA DE PROCESOS INFECCIOSOS QUE
SE DESARROLLA HIPOXIA ALVEOLAR Y EL
SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEL
ADULTO


- CAUSADO POR UNA LESION DEL ENDOTELIO
CAPILAR O DE LAS CELULAS EPITELIALES
INCLUYENDO CUADROS POR: INHALACIN DE
SUSTANCIAS TOXICAS COMO CLORO, AMONIACO,
DIXIDO DE AZUFRE.
- DISMINUCIN DEL DRENAJE LINFTICO
DE LOS PULMONES, DONDE LOS
LQUIDOS INTRAVASCULAR Y
EXTRAVASCULAR SE ACUMULAN
CAUSANDO EDEMA.
- LA OBSTRUCCIN LINFTICA
OBLITERACIN O DISTORSIN DE LOS
VASOS LINFTICOS POR CLULAS
TUMORALES EN LA LINFANGITIS
CARCINOMATOSA.

SEPSIS



NEUMONIA
PROVOCAN UNA INFLAMACION
DIFUSA OCASIONANDO DILATACION
DE LAS ARTERIAS Y QUE LOS
CAPILARES AUMENTEN SU
PERMEABILIDAD
LA INFECCION LOCALIZADA EN
LOS PULMONES PUEDE TENER
UN EFECTO DIRECTO EN LOS
CAPILARES DE ALREDEDOR
QUEMADURAS



INHALACION DE GASES TOXICOS
DESARROLLO DE INFLAMACION
SISTEMICA PROVOCANDO
EDEMA
ESTOS TIENEN UN EFECTO
DIRECTOS SOBRE CAPILARES Y
ALVEOLOS, LESIONANDO LAS
PAREDES DE ESTOS
LESIN DEL ENDOTELIO VASCULAR

ACTIVACIN DEL FACTOR DEL
COMPLEMENTO Y NEUTRFILOS.

LIBERANDO METABOLITOS TXICOS DE OXIGENO,
MIELOPEROXIDASA Y ENZIMAS PROTEOLTICAS.

PRODUCIENDO ALTERACIN DE LA
PERMEABILIDAD Y PERMITIENDO EL PASO DE
LIQUIDO AL ESPACIO ALVEOLAR.
PULMONES SE VUELVAN PESADOS Y
RIGIDOS
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD PARA
EXPANDIRSE


ENTRE LOS FACTORES DE RIESGO ENCONTRAMOS:
-CONSUMO DE CIGARRILLO O INHALACION DEL
HUMOS DE ESTE
- CONSUMO DEL ALCOHOL
SE CARACTERIZA POR HIPOXIA SEVERA
RELACIN DE PAO2/FIO2<200 MMHG
PRESENCIA DE INFILTRADOS PULMONARES
DISMINUCIN DE LA DISTENSIBILIDAD
PULMONAR E HIPERTENSIN.
DISNEA, FALLA RESPIRATORIA.
DROGAS/ GAS GENERA
OPIACEOS DAO HIPOXICO, (SOBREDOSIS) SE
PRESENTA DESPUES DE 2 HORAS DE
HABER SIDO INGERIDO
FOSGENO INDUCE A LA FORMACION DE ACIDO
HIDROCLORHIDRICO, LO QUE
PRODUCE EL DAO CELULAR
EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO
INFECCIONES PULMONARES
SDRA
NEUMONA ASPIRATIVA
EMBOLIA GRASA
HEMORRAGIA ALVEOLAR
NEOPLASIAS INFLAMATORIAS
RPIDAMENTE PROGRESIVAS
SEPSIS SEVERA
PANCREATITIS
SE TRATA DE PACIENTES EN FALLA
RESPIRATORIA.
PRESENTAN TAQUIPNEA,
TAQUICARDIA, ESFUERZO
VENTILATORIO IMPORTANTE E
HIPOXIA.
HISTORIA DE DISNEA QUE
EVOLUCIONA RPIDAMENTE.
NO TIENEN HISTORIA DE ORTOPNEA,
EDEMA DE EXTREMIDADES.
AL EXAMEN EN GENERAL SE
APRECIAN CRPITOS DIFUSOS, SIN
GALOPE, NO HAY YUGULARES
INGURGITADAS, HEPATOMEGALIA.
HC CUIDADOSA
BUSQUEDA DE LOS FACTORES
PREDISPONENTES MAS FRECUENTES:
SEPSIS ES LA PRIMERA CAUSA DE DAO
PULMONAR AGUDO
TAMBIEN DEBE INDAGARSE ACERCA DE
LOS FARMACOS, TRANSFUSIONES,
CATETERES COMO FUENTE DE INFECCION
TOMA DE CONSTANTES
MAL ESTADO GENERAL, AGITACION,
PALIDEZ, SUDORACION
AUSCULTACION
CARDIACA
PULMONAR
TAQUICARDIA
CREPITOS HASTA
SILENCIO
AUSCULTATORIO
FR ALTA -> ENTRE 30 A 40 POR MINUTO
PA ELEVADA INCLUSO EN PACIENTES QUE
NO SON HIPERTENSOS

TORAX

TOS CON ESPUTO ESPUMOSO
- USO DE LOS MUSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACION
(TIRAJES INTERCOSTALES)

ESTUDIO MAS UTIL PARA EL DX EN
CONJUNTO CON UNA BUENA HC


ES POSIBLE DISTINGUIR PARCIALMENTE
EPNC DE EPC.


CARACTERSTICAS QUE SUGIEREN EPNC:
SILUETA CARDIACA DE TAMAO NORMAL
HILIOS PULMONARES NO PROMINENTES
PATRN MOTEADO PEQUEO
SIN PREDOMINIO DE LOS SEGMENTOS
BASALES
SIN COMPROMISO DE NGULOS
COSTOFRNICOS
BRONCOGRAMA AREO
EN GENERAL PERMITE DESCARTAR
PATOLOGA CARDIACA.
UTILIDAD PARA LA IDENTIFICACION DE LA
ETIOLOGIA
SUGERENTE DE EPNC: AUSENCIA DE
ALTERACIONES ISQUMICAS, ARRITMIAS
INESTABLES Y PATOLOGA DE
CONDUCCIN.

DE GRAN IMPORTANCIA EN LA
CONFIRMACION DEL DX

AUMENTO DE LAS CAVIDADES DERECHAS,
SIN INTERDEPENDENCIA Y EVIDENCIA DE
HTP.
HIPOXEMIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA

DEPENDIENDO COMO EVOLUCIONE EL
CUADRO, SE AGRAVA LA HIPOXEMIA Y
APARECE ACIDOSIS RESPIRATORIA Y/O
METABOLICA
SI EXISTE ALGUNA DUDA, SE COLOCA UN
CATETER PARA MEDIR LA PRESION
CAPILAR PULMONAR (PCP)

PCP MENOR DE 18mmHg DESCARTA EN
PRINCIPIO UN EDEMA CARDIOGENICO
METODO DX EFICAZ Y SEGUROS EN PTES
INTUBADOS TRAS EPNC

LA INSPECCION DE LA VIA AEREA PERMITE
VER INFLAMACION O CONTENIDO
GASTRICO (NEUMONIA ASPIRATIVA)
EN GENERAL SIEMPRE SE DEBE HACER
UNA EVALUACIN
INFLAMATORIA/INFECCIOSA
(HEMOGRAMA Y/O PCR).

SIEMPRE SE DEBE EVALUAR LA FUNCIN
RENAL Y LAS ALTERACIONES
HIDROELECTROLITICAS.


EL EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGENICO CASI SIEMPRE SE TRATA
EN UNA SALA DE URGENCIAS O EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN
HOSPITAL (UCI).
MEDIDAS GENERALES
- TTO POSTURAL
- ADMON DE OXIGENO CON MASCARILLA
CON LO CUAL LA CONCENTRACION DE
OXIGENO SE APROXIMARA A 100%
- MONITORIZACION
ELECTROCARDIOGRAFICA , TENSION
ARTERIAL

DISMINUCION DE LA PRESION
VENOCAPILAR
- SENTAR AL PTE AL BORDE DE LA CAMA
CON LAS PIERNAS PENDIENTES
- ISOSORBIDE O NITROGLICERINA VIA SUB
EFECTO VASODILATADOR QUE REDUCE
DRASTICAMENTE EL RETORNO VENOSO
Y LA CONGESTION PULMONAR
- ADMON IV DE FUROSEMIDA




- NITROPRUSIATO DE SODIO
PROMUEVE CON GRAN RAPIDEZ LA MOVILIZACION
DE LIQUIDOS DEL INTERSTICIO PULMONAR HACIA
EL RION POR LO QUE SE REDUCE CON GRAN
EFICIENCIA LA CONGESTION PULMONAR
ADMON VIA IV, VASODILATADOR, EP CONSECUTIVO
A INSUFICIENCIA VENTRICULAR POR CRISIS
HIPERTENSIVA
MEJORAMIENTO DE LA VENTILACION
PULMONAR
- ADMON DE OXIGENO MEDIANTE PUNTAS
NASALES A RAZON DE 4 LITROS POR
MINUTO
- AMINOFILINA IV
EFECTO BRONCODILATADOR MEJORA LA
VENTILACION PULMONAR