INSULINIZAR EN LA DM 2

JORNADAS DE ACTUALIZACION
semFYC
BILBAO 19 FEBRERO 2010

PATXI EZKURRA LOIOLA

C.S.ZUMAIA
GRUPO semFYC DIABETES

GUION

1. POR QUE INSULINIZAR ?

2. CUANDO INSULINIZAR ?
3. COMO INSULINIZAR ?

1. PORQUE INSULINIZAR ?

EVIDENCIAS DE MACROANGIOPATIA
Metaanalisis* (4) intervencin intensiva vs
intervencin convencional sobre glucemia
STENO 2 ***
EVIDENCIAS MICROANGIOPATIA
UKPDS**- ADVANCE*
KUNAMOTO
* Intervenciones intensivas con varios frmacos entre ellos insulina con objetivo de HbA1c<6,5%.
** En pacientes de reciente diagnstico y no obesos.
*** Intervencin multifactorial ( control glucmico,TA< 130/80, Col Total < 175 mg/dl, antiagregacin)

Eficacia del control glucmico

Perfil de
pacientes
con DM2

HbA1c
final

Muertes
(%)
Intensivo
Estndar

Hipos
Severas
(% )

3 estudios en el ao 2008 y mucha

ACCORD polmica
62 aos
3,5
8,1
7,5
6,4
5,0
muertes
16,2

N=10251

ADVANCE
N=11140

VADT
N=1791

VADT

HbA1c
Aos entrada Estand Intens

Resultado control
intensivo

(detenido)

35% ECV
Evol DM>10a
66 aos
32% ECV
Evol DM>8 a

eventos CV (ns)

vs
5,1

7,5

7,2

7,3

6,5

8,9
9,6

nefropata
retinopata
eventos CV

2,7
vs
1,5

9,4

8,4

6,9

10
10

microvascular

20,0
vs
8,8

60 aos
40% ECV
Evol DM=11,5a
97% hombres

ACCORD. NEJM 2008;358:2545-59

ADVANCE. NEJM 2008;358:2560-72
VADT. NEJM. 2009; 360:129-39

muerte CV (ns)
eventos CV (ns)

Metaanlisis sobre efectos macrovasculares de

intervencin intensiva sobre glucemia vs habitual

Kelly T, et al.

Hipoglucemias severas en tratamiento

intensivo de glucemia vs convencional

1- CUANDO INSULINIZAR ?

CRITERIO DE CONTROL METABOLICO

CRITERIOS DE INSULINIZACIN

CUNDO INSULINIZAR AL
DIABETICO TIPO 2 ?

1989- HbA1c 8 %

(REAL 8,5 %)

1993- HbA1c 7,5 %

(REAL 8 %)

1998 - HbA1c 7 %

(REAL 7,5 %)

200.... HbA1c 6,5 %

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

1. O bien objetivo acordado
individualmente
2. Con titulacin de dosis

Dieta + ejercicio
Considerar sulfonilurea si:
No hay sobrepeso
La metformina no se tolera o est contraindicada
Se requiere una rpida respuesta teraputica por
sntomas hiperglucmicos

Considerar secretagogo de accin rpida

en pacientes con estilo de vida errtico
Ofrecer SU de dosis diaria si hay problema
de cumplimiento
Considerar glitazona slo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU

A1c 6,5%1

Metformina2

A1 < 6,5%
Control peridico. Si empeoramiento

A1 6,5%

Aadir Sulfonilurea

A1 < 7,5%

Control peridico. Si empeoramiento

A1c 7,5%
Considerar aadir glitazona si la
insulina humana es inaceptable o
inefectiva
Exenatide puede ser considerado si se
cumplen criterios (pg. 9)
Considerar pioglitazona en combinacin
con insulina si ha sido efectiva
previamente y altas dosis de insulina no
consiguen el control
Advertir al paciente retirarla si edemas

Aumentar dosis de
Insulina e
intensificar el
rgimen (pg. 10)

Aadir glitazona o insulina

A1c 7,5%

A1 < 7,5%
Control peridico. Si empeoramiento

Insulina+metformina
+Sulfonilurea
2

A1c 7,5%

A1 < 7,5%
Control peridico. Si empeoramiento

INTERVENCIN ESTILOS DE VIDA

(Dieta y Ejercicio)

Monoterapia

HbA1c > 7%

Puede considerase una

sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso
(IMC< 25)

METFORMINA

HbA1c > 7%
Doble
terapia

METFORMINA + SULFONILUREA
HbA1b > 7%

Rechazo a
insulina

3-6 meses

SU + MET
+ GLITAZ.

Tto combinado:
ADO + INSULINA

INSULINA (NPH) NOCTURNA

+
METFORMINA SULFONILUREAS

HbA1c > 7%

(METFORMINA SULFONILUREAS) +
INTENSIFICAR TRATAMIENTO CON
INSULINA
EN DOS O MAS DOSIS
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
Si hipoglucemias nocturnas, insulina anloga lenta (Glargina o Detemir)
Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
La cifra de HbA1c > 7 es orientativa. El objetivo debe individualizarse en funcin del riesgo cardiovascular,
comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009.

Disponible en http://www.redgedaps.org

Dieta + ejercicio
A1c>7%

Metformina

Criterios mayores
de Insulinizacin

Hiperglucemia severa
Cetosis
Prdida de peso
Embarazo

A1c>7%

Aadir Sulfonilurea*

o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,

o inhibidor -glucosidasas
A1c>7%

Aadir insulina basal

o
tercer frmaco oral o agonista GLP-1*
A1c>7%

Insulina en
monoterapia

(dos o ms inyecciones)

A1c>7%

Metformina
+ insulina

(dos o ms inyecciones)

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar segn las caractersticas del paciente.
* El segundo o tercer frmaco oral se elegir en funcin de las caractersticas del paciente y las ventajas e
inconvenientes de cada frmaco. En algunos casos se puede optar por aadir insulina basal en el segundo escaln.
Ocasionalmente, como alternativa a la insulinizacin, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociacin con metformina
y/o sulfonilurea si IMC>30 kg/m2 (35 segn la gua NICE 2008)

CRITERIOS DE INSULINIZACIN
EN DM TIPO 2

Hiperglucemia severa al debut (glucotoxicidad).

Progresin de la Diabetes tipo 2

Pacientes no controlados con dosis mximas de ADOs

Conseguir los objetivos del control glucmico

Pacientes en que los ADOS estan contraindicados o no se

toleran ( I. Renal , I.Cardiaca..)

Preconcepcin y gestacin en DM 2.

Enfermedad aguda/ Ciruga/ IAM/Descompensacin

TIPOS DE
INSULINAS

ANALOGOS INSULINA

INSULINAS BASALES

Insulina

Comienzo

Pico

Duracin

N.Comercial

Pluma

Glargina

30- 45

24 h

Lantus

Optiset
SOLOSTAR

12 h

Levemir

Flexpen

12-14 h

Insulatard
Humulina NPH
Humalog NPL

Flexpen
Pen
KwikPen

Detemir

NPH

30- 45

45-60

6-8 h

INSULINAS PRANDIALES
Insulina
Regular

Comienzo
30

Pico
3h

Duracin

N.Comercial

Pluma

6h

Actrapid
H. Regular

Innolet
Pen

Lispro

15

1,5 h

3h

Humalog

Pen
KwikPen

Aspart

15

1,5 h

3h

Novorapid

Flexpen

APIDRA

Optiset
SOLOST
AR

Glulisina

15

1,5 h

3h

MEZCLAS DE INSULINAS

Nombre

Insulinas

Pluma

Mixtard
30/70

Regular/NP
H

Innolet

Humulina
30/70

Regular/NP
H

Pen

MEZCLAS CON ANALOGOS

Nombre

Insulinas

Pluma

Novomix 30

Aspart / NPH

Flexpen

Novomix 50

Aspart / NPH

Flexpen

Novomix 70

Aspart / NPH

Flexpen

Lispro / NPL

Pen
KwikPen

Lispro / NPL

Pen
KwikPen

Humalog Mix 25
Humalog Mix 50

Levemir (Detemir)

Insulinas disponibles-Enero 2008

Insulinas humanas

PERFIL DE ACCIN

Anlogos
SISTEMAS DESECHABLES*

VIAL
10 ml*

INSULINA RPIDA:
SISTEMAS DESECHABLES*

VIAL 10 ml*

PERFIL DE ACCIN

Insulina Lispro

HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly)

Humalog
(Lilly)

INSULINA RPIDA

Actrapid Innolet (5 jeringas 3

Actrapid (Novo

ml) (Novo Nordisk)

Nordisk)

Insulina Aspart

Nordisk)

Humulina Regular
(Lilly)

NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo

Insulina Glulisina

Apidra Optiset (5 plumas 3ml) (Sanofi

Aventis)

INSULINA

Insulatard FlexPen (5 plumas 3

Insulatard (Novo

INTERMEDIA NPH

ml) (Novo Nordisk)

Nordisk)

Humulina NPH Pen (6 plumas 3

Humulina NPH

INSULINA INTERMEDIA

Humalog NPL Pen(5 plumas 3 ml) Humalog

ml) (Lilly)

(Lilly)

(el equivalente al NPH)

NPL KwikPen (5 plumas 3 ml)

Mixtard 30 Innolet (5 jeringas 3

Mixtard 30 (Novo

ml) (Novo Nordisk)

Nordisk)

Humulina 30/70 Pen (6 plumas 3

Humulina 30/70

Apidra soloStar(5 plumas 3ml)

Lilly
MEZCLAS** 30/70

Dispositivos
ml) (Lilly)

MEZCLAS
25/75 (Lispro/NPL)

(Lilly)

HumalogMix25 Pen
HumalogMix25 KwikPen
(5 plumas 3 ml) (Lilly)

KWIKPEN (LILLY)

50/50 (Lispro/NPL)

HumalogMix50 Pen
HumalogMix50 KwikPen

FLEXPEN (Novo Nordisk):

OPTISET (Sanofi Aventis):

(5 plumas 3 ml) (Lilly)

30/70 (Aspart/NPH)

NovoMix30 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo

Nordisk)

PEN (Lilly):

INNOLET (Novo Nordisk):

50/50 (Aspart/NPH)

NovoMix50 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo

Nordisk)

70/30 (Aspart/NPH)

soloSTAR (Sanofi Aventis):

NovoMix70 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo

Nordisk)

INSULINA PROLONGADA:

INSULINA. Sistemas desechables

FLEXPEN (Novo Nordisk):
H: Insulatard
A: Novorapid, Novomix, Levemir
PEN y KWIKPEN(Lilly):
H: Humulina
A: Humalog,Humalog mix,Humalog NPL
OPTISET (Sanofi Aventis):
A: Lantus, Apidra
soloSTAR (Sanofi Aventis):
A: Lantus,Apidra.
INNOLET (NovoNordisk):
H: Actrapid, Mixtard
H: humanas A: anlogos

PAUTAS DE INSULINIZACION

1. PAUTA COMBINADA: ADO + INSULINA

2. INSULINA EN MONOTERAPIA:
DESDE BASAL A BASAL BOLUS

Posibles tratamientos combinados

oral-insulina

1 dosis NPH / 1 dosis

Glargina/Detemir nocturna
+ Secretagogos

+Glitazonas

+ Inh. -glucosidasas
+ Metformina

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO

COMBINADO

-1 INYECCION DE INSULINA
-2 MENOR GANANCIA DE PESO
-3 FAMILIARIZACION CON LA INSULINIZACION
-4 MAYOR SUPERVIVENCIA CELULA BETA

INSULINA EN MONOTERAPIA
UNA DOSIS DE INSULINA BASAL (NPH vs GLARGINA
vs DETEMIR)
DOS DOSIS DE INSULINA
- BASAL( NPH,DETEMIR,MIXTARD)
- BASAL+PLUS ( RAPIDA (R) O
ULTRARPIDA(UR)
TRES DOSIS DE INSULINA
- 3 MIXTARD
- 2 BASAL( NPH, DETEMIR)+ PLUS (R o UR)
- 1 BASAL (GLARGINA) +2 PLUS (R o UR)
BASAL+ BOLUS ( 2 NPH VS DETEMIR o GLARGINA

Comparacin farmacodinmica
1 NPH vs 1 GLARGINA

3. Gerich JE. Insulin glargine: long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Curr Med Res Opin. 2004
Jan;20(1):31-7
10. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, Cordoni C, Costa E, Brunetti P, Bolli GB.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics
of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and
continuous subcutaneous infusion
of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.

Comparacin farmacodinmica
2 NPH vs 1 GLARGINA
intermedia
Efecto
Insulinico

intermedia

glargina
A
D

Comidas

Mezcla: Regular vs Ultrarpida

Mezcla-Ultrarrpida

UltrarrpidaUltrarrpida

Reg

Reg
NPH
D

Efecto
Insulinico

Efecto
Insulinico

Mezcla-regular

NPH

NPH
C

Comidas

NPH
C

Comidas

Pauta convencional (2mezclas)

Programa de tratamiento clsico
con mezclas de insulina

Glargina + rpida
Los anlogos de insulina de accin prolongada
proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal

MONOTERAPIA

BASAL BOLUS

PEOR CONTROL

MEJOR CONTROL

MAS COMODO

INCOMODO

MENOS
HIPOGLUCEMIAS

MAS HIPOGLUCEMIAS

SEGURO

MAS AUTOANALISIS

FACIL

NECESIDAD DE AJUSTE

MENOS EDUCACION

FLEXIBILIDAD
COMIDAS

MENOS
PARTICIPACION

MAS EDUCACION

3- COMO INSULINIZAR ?

AUNQUE EXISTEN GUIAS DE INSULINIZACION,

ES UN TIPO DE TRATAMIENTO EN EL QUE LA
EXPERIENCIA JUEGA UN PAPEL
DETERMINANTE
EVIDENCIA VS EXPERIENCIA

 CUAL ELEGIR ?

DATOS DE LA EVIDENCIA
DATOS DE LA EXPERIENCIA

METFORMINA VS
PLACEBO
+INSULINA EN DM 2

Insulina nocturna + metformina: mayor

descenso de la A1c + menor ganancia
de peso
6

Peso (Kg)

HbA1c (%)

10

-2

6
Meses

I+Met

12

I+SU+Met

I+SU

6
9
Meses

12

I+I

Yki-Jrvinen, H. y cols: Annals of Internal Medicine: 1999 ; 130: 389-396

Analogos accion corta vs regular humana

% de pacientes con HbA1c <6,5%

Bifsicas 31,9% vs prandial 44,7%* vs Basal 43,2%*

7,1

* p=0,006 y 0.03

6,8

6,9

719 sujetos DM 2 con HbA1c 8,52% tto 26 semanas

Bifsicas anlogas (aspart 30/70) vs Basal +Bolus
(Detemir+Aspart)
Basal+bolus disminuye HbA1c 1,56%
Bifsicas anlogas disminuyen HbA1c 1,23%

p<0,0052

Las diferencias no fueron significativas entre los dos

grupos en los pacientes insulin naives.

NICE/ RECOMENDACIONES INICIO DE

INSULINIZACION 2009

Discutir beneficios/riesgos de insulina si HbA1c >7,5%.

Programa estructurado de educacin.
Comenzar con NPH al acostar o en 2 dosis en funcin de las
necesidades.
Ofrecer anlogos de insulina si ( hipos, bajo nivel, dispositivo..)
Considerar dos dosis de bifsicas si HbA1c >9%.
Considerar anlogos de bifsicas si preferencia por ( inyeccin
inmediata antes de comida, hipoglucemias. Postprandiales
altas)
Intensificar el rgimen de insulina:
a) En los que utilizan insulina basal para ver la necesidad de
aadir insulinas de accin corta o bifsicas
b) En los que utilizan bifsicas la necesidad de aadir insulinas
rpidas antes de las comidas o pasar a basal+plus

Contribucin de la glucemia en ayunas y

posprandial segn el valor de la HBA1c

Contribucin (%)

80

Hiperglucemia posprandial
Hiperglucemia en ayunas

60

40

20

1
(<7,3)

2
(7,38,4)

3
4
(8,59,2) (9,310,2)

HbA1C (%) Quintiles

Monnier L y col. Diabetes Care. 2003;26:881-885.

5
(>10,2)

INSULINA + ADO

DOSIS DE INICIO
AJUSTE DE LA DOSIS

INSULINA BASAL

Dosis inicial de NPH en terapia

combinada

0,15 UI/kg en no obesos.

0,2 UI/kg en obesos.

En dosis nica antes de acostarse.

INSULINA BASAL

Ajuste de dosis NPH

Ajustar la dosis de insulina segn la glucemia

basal (GB).

Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 das

(siempre que no haya hipoglucemias):

2 UI si GB > 130 mg/dl

4 UI si GB > 180 mg/dl

Si mas de 25-35 UI de NPH o Detemir pasar a dos

dosis. Si es Glargina mantener hasta 60 UI en nica
dosis.

INSULINA BASAL

Dosis inicial de NPH (slo con

insulina)

NPH

Comienzo: 0,3-0,5 UI/Kg/da.

Repartir dosis 2/3a.desayuno y 1/3 a.cena

Dosis menor de 0,2 UI/Kg/da en:

Ancianos.

Patologa asociada.

Sulfonilureas previas a altas dosis.

En pauta nocturna.

MAL CONTROL TRATAMIENTO ORAL

Asintomtico
Mantener
Metformina

Sulfonilureas

Sintomtico
Cetonuria, prdida peso

Fracaso Terapia Oral

Suspender ADOs*

Insulina NPH al acostarse

8-10 UI (0,15 UI/kg)
(0,2 UI/kg en obesos)

Insulina NPH
Dosis 0,3 UI kg/peso
(ancianos 0,2 UI kg/peso)
Pauta: 2/3 antes desayuno
1/3 antes cena

Control con Glucemia Capilar Basal

Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta
glucemia 130 mg/dl (70 130 mg)

Hipoglucemia Nocturna
SI

Reducir dosis 4 UI o
cambiar a anlogo insulina lenta
(glargina / detemir)
hasta 60 UI

Si glucemia antes de comida 150 mg/dl

Aadir Insulina rpida antes del desayuno

Ajustar con glucemias

antes desayuno y cena

NO

HbA1c 7%
SI

Continuar
NO

Evaluar glucemia antes de comida, cena

y acostarse
Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI
(ajustar con 2 UI cada 3 das)

Si glucemia antes de cena 150 mg/dl

Aadir insulina NPH antes del desayuno o
insulina rpida antes de comida

HbA1c 7%

*ADOs:antidiabticos orales

Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus comidas

Ajustar con Insulina rpida antes de las mismas

Si glucemia antes de acostar 150 mg/dl

Aadir insulina rpida antes de cena

CADA DIABETICO TIENE SU TRATAMIENTO

EN BASE A

LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES DE CONTROL

POSIBILIDAD DE PREVENIR COMPLICACIONES
EDUCACION DE CADA PACIENTE
PARTICIPACION EN EL TRATAMIENTO
RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS

Diabetes Tipo 2:

Ajustes de dosis

Directrices de la ADA y la IDF:

objetivos teraputicos en cuanto a HbA1C, GA y GPP

Parmetro
GA, mg/dl
(mmol/l)

Valor
normal
<110
(<6,1)

90130
(5,07,2)

Obj.
IDF
<110
(<6,1)

GPP, mg/dl
(mmol/l)

<140
(<7,8)

<180
(<10,0)

<145
(<8,1)

<7%*

<6,5%

HbA1c

4%6%

Obj.

ADA

*El objetivo de HbA1c de un paciente concreto es alcanzar un valor lo ms cercano posible al normal (< 6%) sin hipoglucemia
significativa.
ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation.
ADA. Diabetes Care. 2009;30(suppl 1):S4S41; International Diabetes Federation. 2005:179.

23

Modificacin /Cambios de dosis

de insulina

Antes comprobar alteracin y comprobar

causa:dieta( contenido,nmero,horarios),
intervalos, rotacin inyeccin y tcnica,
e.fsico,tcnicas autoanlisis, infecciones.
Modificar slo una dosis de la vez. 2-4 UI.
Esperar 3-4 das resultado.
Aumentar autoanlisis en perodos cambio

Prioridades de ajuste de pauta

de insulina

Corregir hipoglucemia(sobre todo si es

nocturna).
Corregir hiperglucemia basal.
Controlar hiperglucemia de arrastre o
mantenida .
Corregir hiperglucemia puntual o
posprandial.

Horario de Comidas e intervalo

insulina / ingesta

Desayuno: 09.00-09.30
Tentempi: 11.00-11.30
Almuerzo: 14.00-14.30
Merienda: 18.00-18.30
Cena: 21.30 - 22.00
Intervalo inyeccin /ingesta: NPH 30-45
min.antes ingesta. I.rpida 15-30 min.y
anlogos rpidos antes de las comidas.

Sustitucion NPH/Mezclas a
Glargina

Con 1 dosis NPH. Sustituir 100% dosis

de NPH y luego ajustar.
Con 2 NPH. Disminuir al 20-30% la
dosis de NPH.
Con 2 dosis de mezclas. Disminuir la
dosis total previa slo de NPH 20-30%.
Repartir la dosis de R o UR en las 3
comidas y ajustar posteriormente.

Correccin de hiperglucemia para

dos dosis NPH (AD yAC)
CAUSA

MODIFICACION

HIPERGLUCEMIA Dosis insuficiente insul. Nocturna + Dosis Insulina Nocturna

Fenmeno Alba
Retrasar o Aumentar I.Noche
BASAL
HIPERGLUCEMIA
ANTES
ALMUERZO
HIPERGLUCEMIA
ANTES DE CENA

Fenmeno Somogy
Transgresin diettica desayuno o
a media maana.
Dosis insuficiente de insulina
antes de desayuno
Transgresin diettica en
almuerzo o merienda.
Dosis insuficiente de insulina

HIPERGLUCEMIA Trangresin diettica.

Arrastre hiperglucemia
POSPRANDIAL
prepandrial
Dosis insulina previa insuficiente

Reducir insulina o recena

Corregir transgresin.
Aadir IR o UR antes
desayuno.
Corregir transgresin

Aadir NPH a.desayuno. o

IR/UR a.almuerzo
Corregir la transgresin
Corregir glucemia
prepandrial.
Aumentar insulina previa o
aadir IR/UR antes comida

Correccin de hipoglucemia con dos

dosis de NPH Ad y Ac
CAUSA

MODIFICACION

HIPOGLUCEMIA
BASAL(Ad)
HIPOGLUCEMIA
MEDIA
MAANA(Dd)
HIPOGLUCEMIA
ANTES DE
ALMUERZO (Aa)

Exceso de insulina NPH nocturna.

Insuficiente ingesta antes de acostar

Disminuir NPH nocturna

Incrementar aporte alimentos

Ingesta insuficiente en desayuno/.

Exceso insulina antes desayuno

Incrementar ingesta
desayuno..
Disminuir insulina antes de.

No toma tentempie. Aumento

ejercicio.fisico.
Excesiva dosis de Insulina AD

Insistir tentempie.
Suplemento H.C.si E.Fsico.
Disminuir dosis insulina Ad.

HIPOGLUCEMIA
DESPUES DE
ALMUERZO O
MEDIA TARDE
HIPOGLUCEMIA
ANTES CENA
HIPOGLUCEMIA
DESPUES DE
CENA

Poca ingesta de alimento

Aumentar ingesta alimento

Excesiva dosis de insulina AD

Disminuir dosis de insulina

previa AD

No toma de alimentos en merienda.

Excesiva dosis de insulina AD

Insistir en merienda
Disminuir insulina AD

Escasa toma de alimentos.

Excesiva dosis de insulina AC

Incremento toma alimentos

Disminuir dosis insulina
previa.

OPTIMIZACION DOSIS INSULINA PRANDIAL

EN TERAPIA BASAL +PLUS ( CONTROL
PREPRANDIAL)

Analizar las glucemias preprandiales, antes de

comida y cena y al acostarse.
Iniciar con insulina prandial (rpida) en la comida
previa a la mayor glucemia preprandial ( si glucemia
ms alta antes de la comida poner insulina antes del
desayuno)
Iniciar con 4 UI .
Optimizar dosis de rpida cada 3 das hasta llegar a
objetivo de control posprandial (120-180 mg/dl)

OPTIMIZACION DOSIS INSULINA PRANDIAL

EN TERAPIA BASAL +PLUS ( CONTROL
POSTPRANDIAL)

Analizar la glucemia despus de desayuno, comida y

cena e iniciar en la de mayor glucemia posprandial.
Iniciar con 0,1-0,15 UI/Kg en ingesta seleccionada
O iniciar con > 4 UI o GPP( Glucemia postprandial en
mmol/L)/ 2.
mmol/L = 18 mg/dl.
Optimizar la dosis de rpida 2 UI cada 3 das hasta
llegar al objetivo de GPP (120-180 mg/dl)

Paso a sistema insulinizacin

basal+bolus (multidosis)

Poner un 60% de dosis total en insulina basal

( Glargina vs Detemir dos dosis)
40% de dosis total en insulina rpida (bolus)
repartida en 3 dosis antes de las 3 comidas.
Ajustar glucemia basal con insulina basal
( Glargina o Detemir).
Ajustar glucemias preprandiales aadiendo
I.rpida (Actrapid,o anlogos ultrarpidos) en
funcin de si glucemia >150 mg/dl (+2 UI) si
>200 mg/dl(+4UI) y si > 250 mg/dl (+6UI).

Optimizacin pautas de insulina

en pauta Basal bolus (multidosis)

Si glucemias posprandiales >180 mg, se

aadirn 1UI por cada 30 mg que sobrepase
Glucemias prepandriales:
70-100 reducir 2 UI y comer enseguida
100-149 sin cambio en dosis
150-200 aadir 2ui de I.rpida antes comida
200-250 aadir 4 UI de IR antes de comida
SAFE-Supplemental insulin- Actividad- (-30%
dosis IR en E.F.> 1hora).Food: 1UI= 10gr
HC. Comida 45-60 H.C. Experience.

Inyectarse insulina

Se debera administrar por va

subcutnea
Podra ser necesario pellizcar
ligeramente la piel de una persona si
est muy delgada
La insulina a temperatura ambiente es
menos dolorosa
Las agujas se pueden insertar a 45-90

45 si la persona est muy delgada

90 si la persona tiene sobrepeso o cuando
se utiliza una aguja corta

No es necesario frotar con un algodn

Caso 1
Paciente tratado con
solo ADOs a dosis
mximas

Situacin del paciente

Marta tiene 64 aos. IMC 30,6. Peso 65 kg.

DM2 de 11 aos de evolucin

Tratamiento actual: Sulfonilureas y metformina a dosis

mximas.

HbA1c 8.3%. Hace 6 meses : 8% - Hace 1ao 6,9%.

AD
189
201
193

DD
210
222
207

AA
170
174
175

DA
187
191
181

AC
169
183
174

DC
175
187
182

 Que tratamiento propondramos para el control

glucmico?
En el caso de comenzar con insulina que pauta y
tipo de insulina utilizaramos?
Mantendriamos el tratamiento oral?
Qu contenidos de educacin sanitaria le
ofreceremos? . Que autoanlisis debiera
realizarse?
realizarse

Caso 2

Situacin del paciente

Paciente de 56 aos diagnosticado hace 4 aos de Diabetes

Mellitus tipo 2, por presentar dos cifras de glucemia plasmtica por
encima de 126 mg/dl.

Se le paut tratamiento con cambios dietticos y ejercicio fsico que

no ha realizado. No ha seguido ningn tipo de control desde
entonces.

Consulta por prdida progresiva de peso y poliuria. En la analtica

presenta glucemia basal de 320 mg/dl y Hba1c 10,1%. Cetonuria +
en orina.

Peso 80 kg y talla 1,72 IMC : 28 kg/m2.

 Trataramos este paciente en atencin primaria?.

Necesitamos saber si es una diabetes tipo 1 ?
Que tratamiento propondramos para el control
glucmico?
En el caso de comenzar con insulina que pauta y
tipo de insulina utilizaramos?
Mantendriamos siempre el tratamiento con
insulina?
Qu contenidos de educacin sanitaria le
ofreceremos? . Que autoanlisis debiera
realizarse?
realizarse

Caso 3
Paciente tratado con 1
NPH por la noche + ADO

Situacin del paciente

Pedro tiene 77 aos.
DM2 de 15 aos de evolucin. Peso 75 kg.
Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 +Glimepirida 4 mg 1-0-0 e Insulina
NPH nocturna (40 UI).
Presenta cefaleas matutinas y malos controles basales . HbA1c 8,2%.

AD

DD

AA

DA

AC

DC

223

226

170

214

169

220

181

190

181

215

183

198

193

200

175

234

174

187

 Padece hipoglucemias nocturnas este paciente?.

Como lo sabremos?
En el caso de ser un Somogy que alternativas de
tratamiento tenemos?
Que pauta y tipo de insulina utilizaramos?
Mantendriamos el tratamiento oral?
Qu contenidos de educacin sanitaria le
ofreceremos? . Que autoanlisis debiera
realizarse?
realizarse

Caso 4

Situacin del paciente

Edurne tiene 67 aos.
DM2 de 12 aos de evolucin. Peso 65 kg.
Tratamiento actual: Metformina 850 0-1-1 + Insulina NPH nocturna (30 UI).
. HbA1c 8,7%.

AD

DD

AA

DA

AC

DC

145

226

170

214

221

240

132

190

181

215

242

250

153

200

175

234

253

260

 Que destaca en el perfil glucmico?

Que alternativas tenemos en el tratamiento con
insulina?
Mantendriamos el tratamiento oral?
Como ajustaramos las dosis de insulina?
Qu contenidos de educacin sanitaria le
ofreceremos? . Que autoanlisis debiera
realizarse?
realizarse

Caso 5

Situacin del paciente

Luis tiene 62 aos.

DM2. Obeso. Peso 75 kg

Tratamiento actual: NPH 2 dosis (desayuno

y cena). 34-0-24. Metformina 0-1-1.

HbA1c 8,4%.

AD

DD

AA

DA

AC

DC

136

194

83

187

192

205

145

199

71

196

212

229

152

181

92

182

200

221

 Que destaca en el perfil glucmico?

Que alternativas tenemos en el tratamiento con
insulina?
Mantendriamos el tratamiento oral?
Como ajustaramos las dosis de insulina?
Qu contenidos de educacin sanitaria le
ofreceremos? . Que autoanlisis debiera
realizarse?
realizarse

Caso 6

Situacin del paciente

Angel tiene 57 aos y es comercial de profesin

DM de 10 aos de evolucin.IMC 24. Peso 78kg.
Tratamiento actual: Insulina NPH 28-0-22 y Actrapid
5 UI antes de comida medioda.
HbA1c 8,2%. Hace 6 meses 7,9%

AD

DD

AA

DA

AC

DC

127

225

158

245

160

262

141

237

171

254

165

298

133

210

165

263

150

287

 Que destaca en el perfil glucmico?

Que alternativas tenemos en el tratamiento con
insulina?
Si quisiramos poner una pauta multidosis
(basal+bolus) como lo haramos?
Mantendriamos el tratamiento oral?
Como ajustaramos las dosis de insulina?
Qu contenidos de educacin sanitaria le
ofreceremos? . Que autoanlisis debiera
realizarse?
realizarse