Universidad de los

Andes
Facultad de Medicina
Hospital Universitario de
los Andes
Postgrado de
Endocrinologa
Endocrinologa I


Dra. Marisol T.
Meza A.
Residente 2do.
Ao
Septiembre 2013
Enfermedad de Graves
Robert James Graves
1796-1853
Newly observed affection of the
thyroid gland in females.
London Medical and Surgical Journal 1835; 7:516-517
three cases of violent and long palpitations in females,
in each of which the same peculiarity presented
enlargement of the thyroid gland
Enfermedad de Graves
Carl Adolph von Basedow
1799 1854
Exophthalmus durch Hypertrophie
des Zellgewebes in der Augenhoehle.
Wochenschrift fuer die Gesamte Heilkunde 13: 197-204;
220-228 1840.
Primera descripcin clsica de la trada de la
enfermedad.
Fisiologa
Circulation. 2007;116:1725-1735
NO
Tirotoxicosis
Hipertiroidismo
H. Tiroidea
Fx. Gland. Tiroides
Prevalencia 1% 4 5% > 80 a.
Rel : 5:1.
La enfermedad de Graves provoca 60 a 80% de las tirotoxicosis
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin
J Clin Endocrinol Metab 2002 Feb;87(2):489-99
Rev. Med Univ. Navarra VOL 50, N 1, 2006, 11-16
Causas de Tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario
Enfermedad de Graves.
Bocio multinodular txico.
Adenoma txico.
Metstasis de ca de tiroides.
Mutacin activadora del TSH-R.
sndrome de McCune-Albright.
Estruma ovrico.
Sustancias: exceso de yodo
(fenmeno de Jod-Basedow)
Hipertiroidismo secundario
Adenoma hipofisario secretor de
TSH
Sndrome de resistencia a la
hormona tiroidea
Tumores secretores de
gonadotropina corinica
Tirotoxicosis gravdica

Tiroiditis (subaguda, silente)
Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin, infarto de
adenoma
Ingestin excesiva de hormona tiroidea
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin
Efectos Cardiacos
Efectos SNA
Efectos Neuromusculares
Efectos Hematopoyticos
Otros Efectos
Otros Efectos
Otros Efectos
Definicin
Bocio Difuso
Clnica y Laboratorio
de Hipertiroidismo
Oftalmopata
Enfermedad de
Graves
Desorden autoinmune caracterizado
por la produccin de
inmunoglobulinas estimulantes de
tiroides por parte de linfocitos B
Autorreactivos.
Etiopatogenia
Factores Predisponentes
Factores Predisponentes
0,5% poblacin, 60 80% de los casos de Hipertiroidismo.
Edad 40 60 a. > : 5:1 10:1

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F. Genticos
HLA-DR
CTLA-4
PTPN22
F. Ambientales
Estrs
Tabaquismo
Infecciones
Post-parto
Ingesta de Iodo

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TSI

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T3 y T4
FISIOPATOLOGIA
Receptor de TSH (TSHR)
Receptor unido a protena G.

2 cadenas: 744aa glucosilados y
42 aa de pptido de sealizacin.

2 subunidades la alfa (locus de
fijacin) y la beta.

Es el principal autoantgenos de la
enfermedad de graves.

RESPUESTA
AUTOINMUNE

Clulas T intratiroideas: clulas T presentan
reactividad a Ag tiroideos y pptidos derivados,
potenciando secrecin de autoanticuerpos.
Alteracin de la tolerancia inmunolgica:
bajos niveles de LTCD8.
Imitacin molecular:
yersinia enterocoltica
retrovirus tipo1.
FISIOPATOLOGIA
TRASTORNO DE
FUNCIN TIRODEA
hipersecrecin de
hormonas: aumenta la
afinidad de la tiroides por
el yodo.
aumenta el transporte de yodo.

Aumento de velocidades de recambio y
liberacin de deposito glandular de yodo.

En la secrecin tiroidea la relacin T4-T3 ,
incrementa desde valores de100nmol/dia
de T4 Y 50nmol de T3 hasta 600nmol/dia
para ambas.

FISIOPATOLOGIA
Ac ms importante y frecuente es el
dirigido contra el receptor de TSH
(TSHr) :
anticuerpo estimulante de tiroides
(TSAb)
inmunoglobulina estimulante de
tiroides (TSI).
se fijan al
receptor de
TSH activando
adenilato
ciclasa
Crecimento de tiroides
Aumento de secrecin
y produccin de
hormona tiroidea.

FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Predisposicin gentica:
- HLA
- CTLA4
- CD40
- APN22
- ANTAG R IL1
- GEN IFN GAMMA
- GEN CR 14, 20, X
Factor ambiental:

- Yersinia enterocoltica
- Virus
- Estrs
Genes asociados y Factores Ambientales
desencadenantes de la Enfermedad de Graves
TRH
TSH
T
3
, T
4
inhibicin
inhibicin
autoanticuerpos
FISIOPATOLOGIA
TRH
TSH
T
3
, T
4
inhibicin
inhibicin
autoanticuerpos
FISIOPATOLOGIA
Sntomas de la enfermedad de
Graves.
Intolerancia al calor

nerviosismo

Palpitaciones

sudoracin

Piel seca y caliente

Sntomas de la enfermedad de
Graves.
Prdida de peso
paradjica
Diarrea
Fatiga
oligomenorrea
prdida de lvido
Alopecia
Cefalea
ocular Orbitopata
Cuadro clnico
Signos
Cardiovasculares
Temblores
Bocio
Piel caliente,hmeda,
onicolisis.
Debilidad muscular,
miopata proximal
Retraccin palpebral o
respuesta palpebral lenta
Ginecomastia
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin
Circulation. 2007;116:1725-1735; Am J Med 1982 Jun;72(6):903-6
Taq. Sinusal
Fib. Auricular
Manifestacin
cardiovascular ms
frecuente
> 50 aos pico 70a
FA en el 10 - 20% de
hipertiroidismos
Hipertiroidismo en 1% de
las FA
Revierte el 60%
ICC Soplo sistlico
Ao
HTA
sistlica
Col. Total y HDL
Hiperglucemia y
de las necesidades de
insulina
de reabsorcin osea
riesgo de fracturas
20% hipercalcemia
leve
Anemia Normo-Normo
Estado protrombtico
Actividad plaquetaria
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin
Cuadro clnico
OFTALMOPATA
anticuerpos citotxicos
sensibilizados al TSHr en :

fibroblastos orbitarios
msculos orbitarios

proliferacin de
fibroblastos y
preadipocitos orbitarios,
aumento de grasa,
glucosaminoglucanos
retrorbitarios y
tumefaccin de msculos
extraoculares
DERMATOPATA INFILTRATVA
Se observa del 5-10% de los
pacientes

Las lesiones causan
induracin sin
formacin de fvea en
la piel de las piernas en
zona peritibial, en
forma de placas y
ndulos individuales.

Mixedema peritibial
DERMATOPATA INFILTRATIVA
Hay una inflamacin
subperistica de las
falanges de manos y lo
pies se le conoce como
acropaquia.

Dedos en palillo de
tambor.

Aumenta de tamao uniformemente

Consistencia variable de blanda a firme y
elstica.

Superficie externa lisa a lobulada, rara ves
nodular.

Histopatologa
Al examen microscpico, los folculos son
pequeos, revestidos de epitelio columnar
hiperplsico y contienen escaso coloide.


La vascularizacin esta aumentada con
infiltracin de Linf y Plasmocitos.

HISTOPATOLOGIA
DIAGNSTICO
Signos y sntomas
de hipertiroidismo
(TSH) bajo o
suprimido junto
menor a 0.1muI/l
nivel de tiroxina
libre (T4L) elevada
HIPERTIROIDISMO
TSI: se encuentran elevados en el 95% de los
pacientes.
Anti- TPO: solo sugieren enfermedad autoinmune
Anti- TGB: menos especficos y sensibles aparecen
en un 30%
ANTICUERPOS
TSH normal: 0.4-4 mui/l
T4L normal: o.7-1.7 mui/l
DIAGNSTICO
GAMMAGRAFIA
En la enfermedad de Graves la
gamagrafa muestra captacin
difusa del istopo.

La gamagrafa se debe
realizar antes de iniciar el
tratamiento antitiroideo para
no enmascarar los resultados
de la prueba (bloquean la
formacin de hormona
tiroidea).

Antitiroideos
Radioyodo
Ciruga
Tionamidas: Propiltiouracilo y Metimazol
Inhiben a la TPO. Propiltiouracilo inh. T4 T3.
Remisin 30 50%; Recada: 40 50%
Estado eutiroideo 6 8 semanas. Mientras BB
TTo inicial pre-ciruga o Radioyodo
Agranulocitosis Fiebre, Faringitis, Ulceras bucales
Suspender Antitiroideos 3 7 das antes.
Scan captacin de yodo clculo de dosis.
Objetivo: Hipotiroidismo 80% casos
Test de embarazo pre y anticoncepcin 6 12m post.
Recada 21%
Tiroidectoma total o casi total.
Preferencia del paciente, Bocios muy grandes, posible co-
existencia de malignidad,
Preparacin con antitiroideos o Lugol y BB y corticoides (si
urgente).
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin
N Engl J Med 2008;358:2594-605
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TERAPIA CON YODO
RADIACTIVO

Yoduro de sodio para
pacientes mayores de 21
aos.
Dosis: 80 a 200
microcuries/g de peso.
Via oral con capsula
nica
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tiroidectomia total: pacientes
con glndula muy grande o
bocio multinodular.
Para alrgicos a los frmacos
antitiroideos, paciente que no
aceptan tratamiento con yodo
radioactivo

BLOQUEADORES B AGRENERGICOS:

Propanolol: 10-40mg/6 hrs.
Metoprolol, nadonol.
Para control de taquicardia, hipertensin
y fibrilacin auricular

Ciruga
Complicaciones
Hipoparatiroidismo 1% Hipocalcemia 40%
Lesin del Nervio
Recurrente 2%
Escaras Hipertrficas
Hematoma 2%
Paresia del Nervio
Recurrente 2%
Otras medidas medicas
Fase aguda de tirotoxicosis: propanolol 10-40 mg cada 6 hrs
(sntomas adrenrgicos, taquicardia, hipertensin, fibrilacin
auricular)
IPODATO SODICO Y ACIDO IOPANOICO inhiben la sntesis y
liberacin de la hormona tiroidea y la conversin perifrica de T4 a
T3. ----- 1g al dia
Colestiramina 4g por via oral 3 veces al dia. Disminuye la T4 srica
por su unin en el intestino.
Nutricin adecuada y descanso
Evolucin clnica:
Mortalidad 10 30% sin tratamiento
15% hipotiroidismo a los 10 15 aos.
Oftalmopata no sigue el mismo curso clnico
que la enfermedad.
Empeoramiento en los 3 6 meses, fase de
meseta 12 18 meses. Mejora espontanea o
en el 5% curso fulminante.

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin


Remisin:
A) si la glndula tiroides regresa a su tamao normal
B)si la enfermedad puede controlarse con una dosis
relativamente pequea de frmacos antitiroideos
C) si TSAb ya no son detectables en el suero al final del
Tx.