LI C. MARCO ANTONI O RDI Z El Paciente Ansioso en la Emergencia Ansiedad/Angustia El vocablo Ansiedad y Angustia provienen de la misma raz griega Ang que significa estrangulamiento , constriccin, ahogo. Este concepto parte desde los planteamientos Freudianos, cuando acua el trmino de neurosis de angustia (1895).(1) Distingua 2 tipos de angustia: Sensacin difusa de preocupacin o temor (psicolgica) Sensacin sobrecogedora de pnico con manifestaciones somticas (fisiolgica) (2) Definicin de la Angustia
Confundida con la ansiedad. Angustia: Factor psicodinmico, identifica la angustia como un afecto del Yo, que sirve para representar una seal de la presencia de peligro en el inconsciente que activa los MD. Es precisamente el uso de los MD lo que determina la forma de la patologa (estructuras).(2)
Definicin de la Ansiedad
Ansiedad: como enfermedad, ms que sntoma sobredeterminado del conflicto Csc-Incsc, existe sin que se tenga idea de las razones, aunque puede estar relacionado con un temor consciente y aceptable. Sirve de alarma (fisiolgica).(2)
Relacin Ansiedad y Miedo
Los sntomas de ansiedad son similares a los del miedo, la diferencia radica en que el miedo cuenta con la causa del mismo, a diferencia de la ansiedad (3). Sin embargo, hay que diferenciar muy bien de la fobia. Ansiedad y el DSM
DSM II: inclua a cualquier paciente con tensin crnica, excesiva preocupacin, cefaleas o crisis de ansiedad recurrentes y las llamaba neurosis de ansiedad. (1) DSM III: divide las neurosis de ansiedad en Tx de angustia y TAG. DMS IV-TR: divide el Tx de angustia, con agorafobia o sin ella. Adems establece que las crisis de angustia no solo se producen en un Tx de angustia, sino tambin en fobias (especfica o social) y TEPT. Adems diferencia que puede ser inducida, no inducida o situacionalmente predispuesta. (1)
Ansiedad en la Emergencia
Suele presentarse la ansiedad como comn denominador de diversas situaciones. (4) La comorbilidad de los trastornos de ansiedad suele ser diversa (orgnica y psicgena), lo que viene a dificultar el diagnstico y tratamiento. Existe comorbilidad con depresin, otros trastornos de ansiedad, dependencia a sustancias, Tx del nimo, TOC, Fobias, anorexia, tx somatomorfos (1) Descripcin Clnica
Suele ocurrir mientras se realiza una actividad cotidiana y surgen: Palpitaciones. Falta de aliento. Sudoracin. Temblores. Opresin torcica. Nauseas o molestias abdominales. Parestesias. Escalofros. Sensacin de inestabilidad. Mareos y/o debilidad. Sensacin de muerte o locura. Desrealizacin. La crisis puede ocurrir como consecuencia de enfermedad, accidente, eventos de peligro y por razones fsicas (hipo/hiper- tiroidismo), posparto, consumo de sustancias (LSD, Cannabis, sedantes, cocana o anfetaminas). (1)
Causas Orgnicas de la Ansiedad (4)
Afecciones cardiorespiratorias (arritmias, sndromes sncopales, prolapso de vlvula mitral, angina pectoris, EPOC. Tumores aminosecretantes: sndrome carcinoide, feocromocitoma, adenomas bronquiales. Endocrinas:*hipo/hiper- tiroidismo (la primera ola puede manifestarse as), Cushing, sndrome menopusico.
Teoras Biolgicas de la Ansiedad (1) Ataque de Pnico (5) Aparicin aislada y temporal de miedo o malestar de carcter intenso, en ausencia de peligro real. Alcanza su tope rpidamente (10 min.) Puede ser: Inesperada: no relacionada a estmulos ambientales. Situacional: anticipacin o exposicin a evento. Predispuestas: postergadas o sin asociacin. Trastorno de Angustia
Se refiere a la cronicidad y recidiva, sobre todo inesperada de las crisis de pnico. Es importante contar con un perodo de al menos 1 mes, con ansiedad anticipatoria . Puede darse con agorafobia o sin ella. Agorafobia: es la aparicin de ansiedad en situaciones o lugares donde existe dificultad de huida, vergenza por posible crisis y deben existir conductas evitativas. (5) Trastorno de Angustia 1 me s 1 ao Por vida Hombre s 0,3 2,1 5,1 Mujeres 0,7 Epidemiologa: Se habla de una prevalencia de casos en poblacin general de 3,5%. En poblacin clnica 10%. En hospitales generales entre (10 y 30)% patologas respiratorias y neurolgicas. Y hasta del 60% en pctes cardiolgicos. S/Agorafobia se diagnostica 2 veces ms en mujeres que en hombres. C/agorafobia esta relacin es 3:1 a favor de las mujeres.
Tabla N1. Prevalencia por tiempo y sexo (1) Factores de riesgo: Femenino. Mediana edad. Viudo/separacin/divorcio. Ingresos bajos. Raza nativo americano. (asitico, afroamericano e hispano riesgo bajo).
Trastorno de Ansiedad Generalizada Este trastorno se distingue de la ansiedad normal, por ser una preocupacin claramente excesiva, en todos los mbitos de desarrollo, difcil de controlar y que genere sufrimiento y/o discapacidad marcado. (1) La intensidad debe ser claramente desproporcionada a la consecuencia o al acontecimiento. (5) Es importante destacar la presencia diferencial de: irritabilidad, tensin muscular, impaciencia/inquietud, alteraciones del sueo. (5)
Trastorno de Ansiedad Generalizada Criterios Trastorno de Ansiedad Generalizada Epidemiologa: En prevalencia anual y poblacin general el TAG se ubica en 3%. En prevalencia de por vida 5%. En poblaciones de centros mdicos hasta 25%,como diagnstico exclusivo o comrbido. Alta comorbilidad con uso de sustancias, otros Tx de ansiedad, Tx del nimo (por presentar nueva crisis) y de la personalidad (an no cuenta con estudios exactos, pero prevalece en Tx dependientes y evitativos).
Epidemiologa y Comorbilidad (1 y 5) Tiempo/Sex o/Edades Comorbilid ad Anual De por Vida Depresi n Mayor Otros Tx Ansiedad General 1,5% 4,1% 59% 56% Hombres 1,3% Factores de riesgo similares al Tx de Pnico Mujeres 2,7% Ancianos 2,2% Trastornos Fbicos Se subdividen en: Fobia especfica. Fobia social.
Ambas consisten en un miedo insistente y persistente a esos objetos o situaciones. Aunque se habla de miedo, se incluyen en los Tx de ansiedad porque producen ansiedad, ante la presencia del objeto/situacin fbica. Puede parecer una crisis de pnico situacional, pero se reconoce lo irracional del miedo. Puede existir ansiedad anticipatoria, que afecta el libre desenvolvimiento del individuo. (5) El miedo no siempre es hacia el objeto, sino a la consecuencia desagradable con el mismo. (1)
Trastornos Fbicos La fobia especfica se subdivide en: Tipo animal. Tipo ambiental. Tipo sangre-inyecciones-dao. Situacional (tneles, puentes.)(5) Prevalencia: 11,3 % a lo largo de la vida. Suelen iniciarse a los 15 aos de edad. Mujeres Vs hombres 2:1 (susceptible a lo social). Alta comorbilidad con Tx depresivos y somatomorfos en al menos 1/3 de la poblacin fbica. No suele buscarse ayuda y se descubre por otro trastorno. Fobia Social Es un trastorno que se caracteriza por el miedo persistente y acusado frente a situaciones sociales. (5) Las fobias sociales ms caractersticas son: hablar o alimentarse en pblico, usar baos pblicos, ir a fiestas o entrevistas. Es importante la presencia del temor a ser ridiculizado en pblico. Puede plantearse la fobia social generalizada, si el temor es a muchas situaciones sociales.
Sntomas Asociados de la Fobia Social Hipersusceptibilidad a la crtica. A la valoracin negativa de los dems. Miedo al rechazo. Baja autoestima. Temor a las evaluaciones. Pocas habilidades sociales. Dificultades acadmicas y/o laborales. Dificultades en las relaciones interpersonales. Ideacin suicida. Pero sobre todo con el Tx de la personalidad por evitacin. Fobia Social Epidemiologa: Incidencia de por vida en 13,3%, incidencia anual 7,9%. La diferencia entre mujeres y hombres no es significativa (15,5 (M) y 11,1 (H))% La ms frecuente es hablar en pblico. 1/3 fobia social generalizada. Edad de inicio 15 aos. Y el primer tratamiento ocurre 12 aos despus del inicio. 80% de los casos no reciben nunca tratamiento ni asistencia. Comorbilidad Tx del nimo (bipolar I), pero existe tambin mayor riesgo de padecer distimia, depresin y tx bipolar en una relacin de 3 a 6 veces ms. Frecuente en los Tx de la personalidad evitativo y dependiente.
En casos excepcionales el demonio asedia el alma desde fuera con tentaciones peculiares (obsesin) o incluso llega a introducirse accidentalmente en el cuerpo (posesin).
El manual distingue entre posesin y obsesin. Posesin es cuando el demonio invade fsicamente un cuerpo humano. Obsesin es cuando una mente est llena de pensamientos malvados.
Manual de exorcismo del Vaticano
Trastorno Obsesivo Compulsivo DEFINICIN Jaspers: ...aquellas ideas en las que el individuo est obligado siempre a pensar, mientras que est enteramente convencido de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la imposibilidad de la idea. Obsesin de validez cuando el individuo cree en un contenido significativo y sin embargo sabe que el contenido es falso. Existe una competencia entre conviccin y saber lo contrario en el juicio de la duda normal no es sentida la inexactitud ni la falsedad, el asunto queda indeciso en ese acto unitario. Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM IV - TR: Ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos. Cualidad intrusa e inapropiada egodistnica. El individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera. Trastorno Obsesivo Compulsivo OBSESIN Las ideas obsesivas no tienen comprensibilidad, son vistas como no normales por el mismo sufriente y no se modifican con su historia. Wernicke: no son consideradas como intrusos ajenos a la conciencia: por el contrario, los enfermos ven en ellas la expresin de su ser ms ntimo y al luchar por ellas emprenden una lucha por la propia personalidad. DSM V: imgenes, pensamientos, impulsos recurrentes y persistentes; experimentados como inapropiados; generadores de ansiedad y reconocidos por quien los padece como propios. Trastorno obsesivo Compulsivo COMPULSIN Jaspers: Una tendencia de descarga sin objetivo provisto de un desasosiego y de una tensin torturante. Las compulsiones seran impulsos patolgicos. DSM IV-TR: toda actividad mental o motora, de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas normas, destinada a contrarrestar la ansiedad provocada por las obsesiones o a la prevencin de algn evento negativo Trastorno Obsesivo Compulsivo Mentales Contar Rezar Recitar Repetir Palabras Motoras Simples Complejas
Kaplan, 2010. Lopez M., A. 2009. Trastorno Obsesivo Compulsivo EPIDEMIOLOGA Prevalencia: aproximadamente 2.5%. 4to Trastorno Psiquitrico ms frecuente. Prevalencia en nios: mayor en varones, en adultos es similar. Edad de Inicio: 20 aos. Pacientes suelen tardar 6-10 aos en realizar la primera consulta.
Kaplan, 2010. Lopez M., A. 2009. Trastorno Obsesivo Compulsivo CLNICA: Mujeres: limpieza y agresiones, mayor comorbilidad con trastornos de Pnico y Depresin. Hombres: simetra y acumulacin, asociado o Sx hipomanacos, abuso de sustancias e impulsividad. Pueden observarse problemas dermatolgicos por el uso excesivo de agua o detergentes custicos en los actos compulsivos de lavado o limpieza.
Lopez M., A. 2009.
Trastorno Obsesivo Compulsivo A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes, intrusivas e inapropiadas, que causan malestar. (2) No se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) Intento de ignorarlos o suprimirlos, o bien neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) Reconocimiento de que son el producto de su mente Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) Comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar. (2) El objetivo es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos. B. En algn momento se reconocen como excesivas o irracionales. C. Provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno del Eje I, no se limita a l. E. No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad. Trastorno de Estrs Post-Traumtico DEFINICIN: Trastorno de ansiedad que aparece despus de la exposicin a un evento traumtico y se caracteriza por sntomas tales como pesadillas, recuerdos intrusivos, evitacin de los recordatorios del trauma, bloqueo emocional y aumento del estado de alerta (hipervigilancia, irritabilidad o dificultad para concentrarse)
Zang W, 2007 Trastorno de Estrs Post Traumtico EPIDEMIOLOGA Prevalencia: 7 9%. Aumenta en poblaciones expuestas a Tx masivos (Prevalencia de 3 58%). Relacin Mujeres: Hombres de 2:1. Puede incrementar el riesgo de desarrollar: trastorno de pnico, agorafobia, TOC, fobia social, fobia simple, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastornos relacionados con el uso de sustancias.
Lopez M., A. 2009 Trastorno de Estrs Post Traumtico CLNICA Aparecen luego de haber vivido un evento traumtico severo e inusual que pone en peligro la propia vida o la de un congnere. Sx Frecuentes: recuerdos y /o sueos vvidos relacionados con el evento traumtico, cambios del humor, hipervigilancia, irritabilidad, insomnio y conductas tendientes a evitar estmulos asociados al evento; afectacin del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; sntomas disociativos; molestias somticas; sensacin de perjuicio permanente; prdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensacin de peligro constante Reaccin al estrs puede resolverse en los prximos tres meses, otros tiende a cronificarse e incluso a tornarse severa. La mayora de los sntomas se resuelven al cabo de 2 aos.
Kaplan. 2010 Trastorno de Estrs Post Traumtico DSM IV-TR: A. Ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que: Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno acontecimientos con muertes o amenazas. Ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos . (2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento. (3) acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos que lo recuerdan (5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos que lo recuerdan
Trastorno de Estrs Post Traumtico DSM IV-TR: C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que lo recuerden (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma (4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas (5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems (6) restriccin de la vida afectiva (7) sensacin de un futuro desolador D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueo (2) irritabilidad o ataques de ira (3) dificultades para concentrarse (4) hipervigilancia (5) respuestas exageradas de sobresalto Trastorno de Estrs Post Traumtico DSM IV TR: E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Agudo Crnico De Inicio retardado Tipos Manejo en la Emergencia Revisten una gran trascendencia social por su elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso crnico, los trastornos fsicos y sociales que conllevan, junto con el deterioro que causan en la calidad de vida de los afectados, los costes sanitarios que generan.
Kaplan. 2010 Manejo en la Emergencia Actitud de respeto y empata. Adaptar el lenguaje al paciente, facilitando la informacin necesaria respecto al diagnstico y tratamiento. Tener en cuenta la opinin y expectativas del paciente. Resolver dudas que se puedan plantear. Establecer acuerdos (paciente y familia). Dar pautas simplificadas e incluso escribirlas utilizando frases cortas. Asociar la toma de medicacin a los hbitos del paciente, cuando sea posible. Reiterar la informacin principal, sobre todo al final de la consulta. Supervisin de las prescripciones teraputicas por los profesionales y la propia familia. Kaplan. 2010
Manejo en la Emergencia Diagnstico diferencial que incluya en primer lugar, enfermedades orgnicas, frmacos y txicos como factores causales. Si los sntomas no remiten, y no se tratan farmacolgica y/o psicolgicamente, suelen generar una prdida de autoestima que en los casos ms severos puede devenir en intento de suicidio. Restablecer el equilibrio funcional del sujeto y, una vez conseguido, atender al significado que para el paciente tienen los eventos desencadenantes dentro de su biografa experiencial.
Kaplan. 2010 Tratamiento Ataque de Pnico con/sin agorafobia FDA ha aprobado: benzodiazepinas, ISRS, antidepresivos tricclicos y tetracclicos, IMAOs, IrMAOs, Nuevos antidepresivos. Ataques no complicados: iniciar con baja dosis de ISRS. Si no responde o si es moderado severo: aadir benzodiazepinas y/ cambiar ISRS. Kaplan. 2010 Tratamiento Trastorno de Ansiedad Generalizado Benzodiazepinas se han mostrado como el tratamiento de eleccin. Ceden los sntomas psquicos y somticos. Clonazepam Lorazepam Alprazolam Antidepresivos en uso similar a los Ataques de Pnico. Sntomas somticos: beta-bloqueantes.
Kaplan. 2010 Tratamiento TOC Incremento de transmisin serotoninrgica en el SNC. Antidepresivos: Clomipramina (Gold-Standard). Fluoxetina. Paroxetina. Sertralina. Tiempo mnimo: 10 semanas.
Kaplan. 2010 Tratamiento TEPT Los ISRS disminuyen la perplejidad, el hiperalerta y algunos sntomas somticos pero no siempre modifican el componente cognitivo. Tres ensayos confirmaron la eficacia de la fluoxetina, en dosis de 20 a 80 mg/da, durante 12 semanas. Otros 3 estudios de 12 semanas de duracin mostraron los beneficios de la sertralina, en dosis de 50 a 200 mg/da. Hasta el 40% de los pacientes con TEPT pueden presentar sntomas psicticos durante el curso de la enfermedad y hay datos que avalan el uso de antipsicticos atpicos como terapia adyuvante. Zhang W, 2007 Tratamiento Fobias en general Gold Standard: Fenelzina (45 90mg/da) ISRS en vista de efectos secundarios e interacciones de los IMAOs. Considerar Benzodiazepinas segn caso. Tratamiento de Sx somticos: propanolol, atenolol, Drysol, ondansetron.
Kaplan. 2010
Gracias Referencias Bibliogrficas APA. (2002). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales IV.TR. Barcelona, Espaa: Masson S.A. (5) Coderch, J. (1991). Psiquiatra Dinmica (Quinta ed.). Barcelona, Espaa: Editorial Herder S.A. (3) Gabbard, G. (2002). Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica (Tercera ed.). Buenos Aires, Argentina: Editorial Mdica Panamericana. (2) Hollander, E., & Simeon, D. (2009). Trastornos de Ansiedad. En R. hales, S. Yudofsky, & G. Gabbard, Tratado d Piquiatra Clnica (Quinta ed., pgs. 481-575). Barcelona, Espaa: Elsevier Masson. (1) Toro, R. (1984). Emergencias Psiquitricas. Salud Uninorte, 1(1), 53-60. (4) DSM IV-TR DSM 5