GUA DE PRCTICA CLNICA

ASMA BRONQUIAL
EN
EL NIO
DR. ADOLFO FRANCISCO CARO FIERRO
MEDICO-PEDIATRA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

ASMA BRONQUIAL

Cdigo CIE 10:
J450 Asma predominantemente alrgica
J459 Asma no especificada: Crisis Asmtica
J46 Estatus Asmtico/Asma aguda severa

ASMA INFANTIL
CONSIDERACIONES GENERALES
El ASMA es la enfermedad ms frecuente en la EDAD
PEDIATRICA, pues 15-20% de la poblacin infantil
mundial, la padece.
Afecta a todos los estratos sociales y a pases
desarrollados y subdesarrollados, POR IGUAL.
El ASMA es una enfermedad, inflamatoria crnica
TRAQUEO BRONQUIAL, caracterizada por
HIPERREACTIVIDAD a indefinido nmero de
estmulos, que produce: contraccin del msculo liso,
edema e hipersecrecin mucosa, que conlleva a
OBSTRUCCION de la V.A.
Esta enfermedad CURSA con perodos de
exacerbacin clnica: la CRISIS, y otros, de menor
intensidad clnica: la INTERCRISIS.
DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas que se
asocia a hiperreactividad de las mismas, la cual lleva a su
obstruccin generalizada pero variable. La obstruccin de
las vas areas se manifiesta por episodios recurrentes de
tos a predominio nocturno y/o madrugada, sibilancias,
dificultad respiratoria u opresin torcica, y es reversible
de modo espontaneo o mediante tratamiento.


FACTORES DE RIESGO:

Factores que influencian el desarrollo y la expresin del asma bronquial:
a).- Factores del husped:
a.1 Gentico:
Genes predisponiendo a la atopa
Genes predisponiendo a la hiperreactividad bronquial
a.2 Obesidad
a.3 Sexo



ETIOLOGIA

Asma bronquial es multifactorial. Tiene un componente
gentico aun no bien determinado pero se observa una
tendencia familiar.




B).- Factores ambientales:
b.1 Alrgenos Intradomiciliarios: caro
domstico, animales con pelos (perros, gatos,
ratones), alrgeno de la cucaracha, hongos, mohos,
levaduras
Extradomiciliarios: plenes, hongos, mohos,
levaduras
b.2 Infecciones (predominantemente viral)
b.3 Sensibilizadores ocupacionales
b.4 Humo del tabaco
Fumadores pasivos
Fumadores activos
b.5 Polucin del aire extra o intradomiciliario
b.6 Dieta

PATOGENIA: Inflamacin
FACTORES DE RIESGO
(Para desarrollar Asma)
HIPERRESPUESTA
BRONQUIAL
OBSTRUCCION AL
FLUJO AEREO
SINTOMA
S
FACTORES DE RIESGO
(Para exacerbaciones)
FISIOPATOLOGA DEL ASMA
La inflamacin a nivel bronquial se asocia a la
OBSTRUCCIN y a la HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL RESPONSABLES DE LOS SINTOMAS.
BRONCOCOSTRICCIN por bandas musculares
HIPERSECRECIN DE MOCO
Por descamacin clulas epiteliales en el lumen va area
Por edema por citoquinas y quimiocinas pro-inflamatorias
y pro-alergicas que modulan la inflamacin (IL-4, IL5,
IL-13)
Defecto en al amortiguacin de la inflamacin (IL-10,
TGFb)

CUADRO CLNICO
ANAMNESIS:
El asma bronquial se caracteriza por una historia de episodios
recurrentes de obstruccin bronquial asociado a contractura del
musculo liso de la pared bronquial (broncoespasmo) en un nio de
condicin atpica.
EXAMEN FSICO:
Los hallazgos fsicos que incrementan la probabilidad de asma:
-Sibilancia a la auscultacin, es el hallazgo fsico anormal ms
frecuente; sin embargo, en algunos individuos con asma la sibilancia
puede estar ausente o solo detectada cuando exhala forzadamente. El
examen del trax puede ser totalmente normal entre exacerbaciones
agudas, an en nios con obstruccin crnica marcada de las vas
areas.
-Evidencia de rinitis atpica o alrgica (secrecin nasal clara, con
palidez y edema de mucosa nasal), sinusitis poliposis nasal.
-Dermatitis o eczema atpico o alguna otra manifestacin de una
condicin alrgica de la piel.
DIAGNSTIC
O

El diagnostico de Asma es fundamentalmente clnico y puede ser hecho
en cualquier nivel de atencin.
HISTORIA CLINICA
El diagnstico clnico debe plantearse cuando:
1.- En el nio menor de 5 aos de edad que presenta episodios recurrentes (3
ms episodios en un ao o menos tiempo) de obstruccin de las vas areas
(criterio de entrada) al aplicar el ndice Predictor del Asma:



INDICE PREDICTOR DEL ASMA (API)
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
-Uno o ambos padres con
diagnostico de asma
-Expresin cutnea atpica
(eczema, etc.)
-Sensibilizacin algn alergeno
-Rinitis Alrgica (Dx por Mdico a los 2
a 3 aos)
-Broncoespasmo sin relacin
con infeccin viral
-Eosinofilia >= 4 %
-Sensibilizacin a leche, huevo, man
CARACTERSTICAS DEL INDICE PREDICTOR
DEL ASMA
Lactantes con mas de 3 episodios de sibilancias al ao
durante los primeros tres aos de vida que cumplen
con un criterio mayor dos menores
Sensibilacin: 17% - Especificidad: 97%
Valor predictivo positivo del 77% - Valor predictivo
negativo del 68%, respecto a lactantes con
silbilancias recurrentes para desarrollar asma en la
edad escolar (6-13 aos de edad)


ESTIGMAS ALRGICOS
PLIEGUES DE DENNIE MORGAN
LA DENOMINADA COSTRA DE LECHE
ECCEMA ATPICO FACIAL
HIPERHIDROSIS
QUERATOSIS PILAR



2.- En el nio de 5 o ms aos de edad:
Adems de la aplicacin del ndice Predictor del Asma se
debe realizar algunas pruebas de medicin de la funcin
pulmonar:

A).- FLUJOMETRIA (medicin del Flujo Espiratorio Pico -
FEP):

Este mtodo es til para medir la variabilidad diaria de la
obstruccin de las vas areas, y tambin para evaluar la respuesta
a la terapia durante una exacerbacin aguda (reversibilidad). Su
monitorizacin permite detectar la obstruccin de la va area
antes que los sntomas ocurran, evaluar la evolucin de la
enfermedad (respuesta a la terapia del asma), y evaluar el
cumplimiento del tratamiento. Todo esto, permitir reforzar el
plan de tratamiento del asma del paciente.


Es de gran ayuda cuando no se dispone de espirmetro o la nia o el
nio son menores de cinco aos, pues es ms cmodo y de fcil
manejo. El FEP medido en un momento dado se expresa como un
porcentaje del mejor valor FEP personal. En caso que no se conozca
este valor, se puede usar la tabla de valores normales considerando
como valor esperado a la media del FEP para la talla del nio.

Cuando se utiliza un flujometro, se considera como Asma, si:

El FEP se incrementa ms del 15 %, 15 a 20 minutos despus de la
inhalacin de un B
2
agonista de accin rpida,
El FEP vara ms del 20 % por encima de una medida matutina (al
levantarse en la maana antes de tomar o inhalar un B
2
agonista de
accin corta) cuando se repite la medida 12 horas ms tarde,
El FEP disminuye ms del 15 % despus de 6 minutos de una prueba de
esfuerzo (carrera sostenida: faja sin fin, bicicleta ergomtrica o carrera
libre).



B).- ESPIROMETRIA (medicin del Volumen Espiratorio
Forzado al primer segundo (VEF
1
) y de la relacin
VEF
1
/Capacidad Vital Forzada CVF)

En caso el establecimiento disponga de un espirmetro, caso
contrario referir a un establecimiento de mayor complejidad,
cuando la nia o el nio sean mayores de cinco aos.


TIPOS DE ASMA INFANTIL
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS

Comienzan antes del primer ao de vida y ceden haca los 3
aos
IgE y/o pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes
atpicos
Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos
a los 16 aos
Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo
expiratorio mximo negativos a los 11 aos.
Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin,
varn, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o
asistencia a guardera
TIPOS DE ASMA
INFANTIL
SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATPICAS
Comienzan generalmente antes del primer ao de vida y
persisten a los 6 aos
Afectan por igual a ambos sexos
IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes
atpicos
Funcin pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a
los 6 y 11 aos
Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad
Suelen desaparecer en la adolescencia.
SIBILANCIAS ATPICAS
Comienzan generalmente despus del primer ao de vida y
predominan en varones
IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos o
antecedentes familiares atpicos
Funcin pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta
los 6 aos, y posterior estabilizacin en valores por de bajo de
la normalidad
Existe hiperrespuesta bronquial
Suelen persistir en la adolescencia.
TIPOS DE ASMA INFANTIL
FENOTIPOS ASMA INFANTIL
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO
CLINICO ETIOLOGICO
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
ELIMINACION DEL
ALERGENO
INMUNDOTERAPIA
ESPECIFICA
ESTRECHA
R
E
L
A
C
I
O
N
M P F
PUNTAJE 0 1 2 3
FREC. RESPIRAT.
<6m.
>6m.

<40
<30

41-55
31-45

56-70
46-60

>70
>60
SIBILANCIAS NO FIN DE
ESPIRACIN
CON
ESTETOSCOPIO
INSPIRACIN Y
ESPIRACIN
CON
ESTETOSCOPIO
AUDIBLES
SIN
ESTETOSCOPIO
CIANOSIS NO PERIORAL AL
LLORAR
PERIORAL EN
REPOSO
GENERALIZADA
EN REPOSO
RETRAC-
CIONES
NO (+)
SUBCOSTAL
(++)
SUB E
INTERCOSTAL
(+++)
SUB E
INTERCOSTAL,
SUPRACLAVI-
CULAR
PUNTAJE DE BIERMAN Y PEARSON
MODIFICADO POR TAL Y COLS.
Puntaje: Leve: 1-5 Moderado: 6-9 Grave: 10-+
DIAGNSTICO:
MANIFESTACIONES CLNICAS

CLASIFICACION DEL NIO CON ASMA BRONQUIAL
(Se efecta en base al grado de severidad)

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA- GINA 2008
Sntomas Diurnos
Sntomas
Nocturnos
PEF o FEV1 Variabilidad PEF
Intermitente
< 1 vez a la
semana.
Asintomtico y
PEF normal entre
ataques
<= 2 veces al mes >/= 80% < 20%
Leve
Persistente
1 vez a la semana
pero < 1 vez al da.
Los ataques
pueden afectar la
actividad
> 2 veces al mes >/= 80% 20-30%
Moderado
Persistente
Diarios.
Los ataques
afectan la actividad
> 1 vez a la
semana
60% -80% > 30%
Severo
Persistente
Continuos.
Actividad fsica
limitada
Frecuentes </= 60% > 30%
FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo; PEF: Flujo Espiratorio Pico

EXMENES
AUXILIARES

Existen otros exmenes de laboratorio que pueden ser empleados
en el diagnstico diferencial y en la evaluacin de factores
desencadenantes.
Estos, sern efectuados dependiendo de la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud, y si el caso lo justifica:
Radiografa de trax: indispensable para descartar otras causas de
obstruccin de la va area.
Hemograma
Otros exmenes segn criterio medico (PPD, BK en esputo)
En caso de sospechar otras patologas que requiera de otros
exmenes auxiliares (gammagrafa, broncoscopio, esfago
contrastado, etc.) referir al establecimiento de mayor
complejidad.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL:
En lactantes y nios:
a).- Enfermedades del tracto respiratorio superior:
Rinitis alrgica y sinusitis
b).- Obstruccin comprometiendo vas areas grandes:
Cuerpo extrao en traquea o bronquios
Disfuncin de las cuerdas vocales
Anillo vascular o membrana larngea
Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal, o broncoestenosis
Ndulos linfticos aumentados de tamao (tuberculosis), o tumor
c).- Obstruccin comprometiendo vas areas pequeas:
Bronquiolitis viral o bronquiolitis obliterante
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Cardiopata congnita

C).- Otras causas:
Tos recurrente no debido a asma
Aspiracin por disfuncin en el mecanismo de la deglucin
o por reflujo gastroesofgico
Hiperreactividad bronquial post-viral
Sndrome de disquinesia ciliar primaria
Bronquiectasias
Inmunodeficiencias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TERAPIA DE RESCATE
EVALUACIN INICIAL
TAL 4
O
MENOR
TAL 10
O
MAYOR
PUNTAJE DE TAL
(Sin fiebre, despierto, sin oxgeno, lo ms tranquilo posible)
TAL 5-6-7-8-9
(TAL 7 a 9: con oxgeno)
2 puff (*), con B2 (Salbutamol), cada 20 min. 3 veces
Agregar corticoterapia sistmica:
Hidrocortisona: 10 mgr/kgr Prednisona: 1 mgr/kgr
2 puff de Salbutamol (200 mcg) y
Observar 20 min.
DOMICILIO:
Tratamiento con b2
Citar a control en 24 hs.
Explicar signos de alarma y
uso de espaciador o
nebulizador
Internacin o
Derivacin a
Hospital
(*) Si no dispone de aerosol de B2 puede utilizar nebulizacin (1/2 a 1 gota/Kg/dosis
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA
TRATAMIENTO: OBJETIVOS
Mantener actividad normal
Acudir de forma regular al colegio
Realizacin de ejercicio fsico, deportes y actividades
recreativas

Evitar trastornos del sueo
Evitar sntomas crnico de asma
Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves
Mantener una funcin pulmonar normal
Experimentar pocos o ningn efecto adverso el tratamiento
TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIOS MENORES DE 5 AOS DE EDAD
(Incluidos lactantes)

TRATAMIENTO INMEDIATO
(DE RESCATE)
CONTROL A LARGO PLAZO
NIVEL I
INTERMITENTE LEVE
B2 AgInhaAccCorta a
demanda de acuerdo a los
sntomas
En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad
El uso de B2 AgInhaAccCorta
mas de 2 veces por semana
indica la necesidad de iniciar
tratamiento antiinflamatorio
para control a largo plazo
No requiere medicacin diaria
NIVEL II
PERSISTENTE LEVE
B2AgInhAccCort a demanda
de acuerdo a los sntomas.
En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad
Una medicacin diaria:
Elegir: corticoide inhalado a
dosis baja (200 -400ug
budesonida o equivalente)
NIVEL III
PERSISTENTE MODERADA
B2AgInhAccCort a demanda
de acuerdo a los sntomas.
En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad
Medicacin diaria:
Corticoide inhalado a dosis
media ( 400 ug budesonida o
equivalente) combinado con
B2 agonista inhalado de
accin prolongada( salmeterol
o formoterol)

Alternativas:
Corticoide inhalado a dosis
media (600 ug budesonida o
equivalente),
Corticoide inhalado a dosis
media ( 400 ug budesonida o
equivalente) mas
antileucotrieno.

TRATAMIENTO INMEDIATO
(DE RESCATE)

CONTROL A LARGO
PLAZO
NIVEL IV
PERSISTENTE SEVERA
Beta2 agonista inhalado de
accin corta
(B2AgInhAccCort):
uso a demanda de acuerdo
a los sntomas.

En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad

Medicacin diaria:
Corticoide inhalado a dosis
alta (800 ug budesonide
equivalente)

Alternativas:
En el nio de 3 aos:
corticoide inhalado a dosis
media (600 ug budesonida
o equivalente) ms B2
agonista inhalado de
accin prolongada
(salmeterol o formoterol),

En el nio < de 3 aos:
corticoide inhalado dosis
media (600 ug Budesonide
o equivalente) ms
antileucotrieno o
corticoide oral.

TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIOS DE 5 MS AOS DE EDAD

TRATAMIENTO INMEDIATO
(DE RESCATE)
CONTROL A LARGO PLAZO
NIVEL I
INTERMITENTE LEVE
Beta2 agonista inhalado de
accin corta
(B2AgInhAccCort): uso a
demanda de acuerdo a los
sntomas.
En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad
El uso de B2
AgInhaAccCorta mas de 2
veces por semana indica la
necesidad de iniciar
tratamiento antiinflamatorio
para control a largo plazo
No requiere de medicacin
diaria.
NIVEL II
PERSISTENTE LEVE
B2 AgInhaAccCorta a
demanda de acuerdo a los
sntomas.
En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad
Una medicacin diaria:
Elegir: corticoide inhalado a
dosis baja (200 -400ug
budesonida o equivalente)
NIVEL III
PERSISTENTE MODERADA
B2AgInhAccCort a demanda
de acuerdo a los sntomas.
En la exacerbacin la
intensidad del tratamiento
depender de su severidad
Medicacin diaria:
Corticoide inhalado a dosis
media ( 400 ug budesonida
o equivalente) combinado
con B2 agonista inhalado de
accin prolongada (
salmeterol o formoterol)
Alternativas:
Corticoide inhalado a dosis
media (600 ug budesonida o
equivalente),
Corticoide inhalado a dosis
media (400 ug budesonida o
equivalente) mas
antileucotrieno.
TRATAMIENTO INMEDIATO
(DE RESCATE)
CONTROL A LARGO
PLAZO
NIVEL IV
PERSISTENTE SEVERA
Medicacin diaria:
Corticoide inhalado a dosis alta
(800 ug budesonide
equivalente)

Mas

B2 agonista inhalado de accin
prolongada (salmeterol o
formoterol),

Mas uno de los siguientes si
fuera necesario:
Antileucotrieno
Corticoide Oral.
COMPLICACIONES:


Insuficiencia respiratoria
Enfisema mediastnico
Enfisema subcutneo

Neumotrax
Atelectasia
Infeccin bacteriana agregada

CRITERIOS DE REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA

Los nios(as) con asma sern derivados al especialista de niveles de
atencin de mayor complejidad en caso de:
-Asma moderada o severa segn evaluacin general.
-Asma de difcil manejo, dada la severidad de la afeccin o sus
complicaciones:
No se logra controlar con la medicacin disponible localmente.
Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o
familiares.
Reacciones adversa a los medicamentos.
-Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas q interfieran
con el tratamiento o evolucin (cardiopata congnita, dao
neurolgico, etc.).

-Neumona a repeticin.
-Dificultad de diagnstico diferencial.
-Sospecha de cuerpo extrao en va area.
-Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa:
Tumores, malformaciones, fibrosis qustica, otras.
-Necesidad de exmenes especializados: Espirometra,
pruebas de provocacin bronquial, pruebas cutneas de
atopia, etc.


1).- Para que la derivacin, o referencia, y la contrarreferencia
funcionen, es fundamental una coordinacin adecuada entre los
distintos niveles que participan en el manejo del nio asmtico;
desde el hogar o la escuela con el primer nivel de atencin, de
ste con el segundo nivel, y de ste con el tercer nivel de
atencin.
2).- Responsabilidades en el primer nivel de atencin y pautas
para la derivacin:
-Reconocimiento precoz de los sntomas y signos sugestivos de
asma, acciones conducentes a su diagnstico y clasificacin de
grado de severidad. As como tambin la identificacin precoz de
la exacerbacin y la clasificacin de su gravedad.


NIVELES DE RESPONSABILIDAD Y
PAUTAS PARA LA DERIVACIN ENTRE
LOS DISTINTOS NIVELES DE ATENCIN


-Manejo de los asmticos intermitentes leves, as como la
supervisin del cumplimiento del tratamiento de los asmticos
persistentes leves y moderados.
-Manejo inicial de las exacerbaciones.

3).- Responsabilidades en el segundo nivel de atencin y pautas
para la derivacin:
-Manejo de los asmticos persistentes leves y moderados.
-Manejo de las exacerbaciones que no han respondido al
tratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos al
reconocimiento de criterios de hospitalizacin para su
transferencia inmediata.





4).- Responsabilidades en el tercer nivel de atencin:
-Asma persistente moderada o severa segn evaluacin general.
-Asma de difcil manejo, dada la severidad de la afeccin o sus
complicaciones:
No se logra controlar con la medicacin disponible localmente.
Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o
familiares.
Reacciones adversas a los medicamentos.
Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que
interfieren con el tratamiento o la evolucin (cardiopata
congnita, dao neurolgico, etc.).
Neumona a repeticin.



-Dificultades de diagnstico diferencial:
Sospecha de cuerpo extrao en va area.
Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa (tumores,
malformaciones, fibrosis qustica, otras)
-Necesidad de exmenes especializados: espirometra, pruebas
de provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopa, etc.
Manejo de las exacerbaciones con criterios de hospitalizacin:
Persistencia de una obstruccin grave, despus de 2 horas de un
tratamiento broncodilatador adecuado.
Antecedente de asma severa, de hospitalizacin en cuidados
intensivos, de intubacin o de ventilacin mecnica.
Riesgo de muerte por asma.
Condiciones adversas en el hogar que determinan dificultades en
la accesibilidad a la atencin mdica de urg7encia frente a un
agravamiento.


En casos de gravedad o complicaciones en el manejo de la nia o
nio con Asma indicados en el texto y en el Flujograma, se debe
proceder a referir de acuerdo a la Norma Tcnica de Referencia y
Contra Referencia del MINSA.

El establecimiento de salud de mayor complejidad debe realizar
contra referencia indicando el estado actual de la nia o nio y las
recomendaciones para su seguimiento por el establecimiento del
primer nivel de atencin.