ASCITIS

INTERNO: JESS IVAN CARPIO CHARAJA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

HOSPITAL AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA




ASCITIS
Acumulacin de lquido libre en el interior de
la cavidad peritoneal.
Puede aparecer en el contexto de entidades
diversas, con implicaciones pronsticas
distintas segn el proceso al que acompae.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION
DE ASCITIS
PRESION HIDROSTATICA PERMEABILIDAD CAPILAR
- Cirrosis
- Sndrome de budd
chiari
- Obstruccin de cava
inferior
- Pericarditis
constrictiva
- Sntesis de
protenas
- Sndrome
Nefrotico
- Desnutricin

-Peritonitis tuberculosa
-Infeccin bacteriana
PRESION ONCOTICA
CLASIFICACIN
Ascitis no complicada: es aquella que no est
infectada y que no esta asociada al desarrollo
de sndrome hepatorenal
Grado I (leve) : slo por ultrasonido
Grado II (moderada)
Grado III (severa)
International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2013
CLASIFICACIN
Ascitis refractaria: es aquella que no puede
ser movilizada o cuya recurrencia temprana
no puede ser prevenida satisfactoriamente
con tratamiento mdico. 5-10% de casos de
ascitis
-Ascitis resistente a diurticos
-Ascitis no tratable con diurticos

International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2013
ETIOLOGA
Procesos que cursan con HTP
o Intraheptica:
o Cirrosis heptica
o Hepatitis aguda alcohlica
o Hepatitis crnica activa
o Fallo heptico fulminante y subfulminante
o Enfermedad veno-oclusiva heptica
o Hgado tumoral
o Extraheptico:
o Hgado de stasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)
o Obstruccin/trombosis de la vena porta
o Sndrome de Budd-Chiari
ETIOLOGA
Procesos que cursan sin HTP:
o Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal,
mesotelioma primario), infecciosos, ...
o Procesos ginecolgicos: Sndrome de Meigs, rotura de quiste
folicular, rotura de embarazo ectpico.
o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Sndrome
nefrtico, desnutricin, enteropata pierde- proteinas.
o Miscelnea: Mixedema, ascitis pancretica, ascitis biliar,
ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrgena
ETIOLOGA
Causas ms frecuentes:
o Cirrosis-80%
o Neoplasia-10%
o Cardiaca-3%
o TBC-2%
o Nefrgena-1%
o Otros-4%
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Paciente con aumento del permetro abdominal, con
sospecha de ascitis:
o Confirmar la presencia de ascitis
o Determinar su etiologa
Anamnesis
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Anamnesis:
o A.F y A.P (enfermedad heptica crnica, cardiopata,
nefropata....).
o Factores de riesgo
o Hbitos txicos
HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTE DE CONSUMO CRNICO DE ETANOL
PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD
HEPTICA VIRAL
ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE ENFERMEDAD HEPTICA
PRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE CANCER
ANTECEDENTES DE CARDIOPATA
CUADRO CLNICO
DISTENCIN ABDOMINAL
EL DOLOR NO ES SIGNO CARACTERSTICO
LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS ESTA A TENSIN
VENAS ABDOMINALES PROMINENTES CON CIRCULACIN
COLATERAL DE TIPO PORTAL
CUADRO CLNICO
MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS FLANCOS
HGADO Y BAZO SON DE DIFICIL PALPACIN CUANDO
EXISTE ASCITIS ABUNDANTE
ONDA ASCITICA
AUMENTO DE LA TENSIN ABDOMINAL PUEDE PRODUCIR
PROTUSIN DE LAS HERNIAS
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Exploracin fsica:
o Abdomen voluminoso
o Matidez en los flancos a la percusin
o Matidez cambiante y oleada asctica(+ si > 1.500 ml de
volumen)
o Estado nutricional
o Presencia de edemas
o Disnea o aumento de PVY
o Existencia de signos de hepatopata crnica
MATIDEZ DESPLAZABLE
Determinar los limites de timpanismo y matidez
SINTOMAS
- Aumento del dimetro
abdominal
- Llenura precoz
- Dificultad respiratoria

CLINICA:
SIGNOS
- Matidez en los flancos
- Abdomen en batracio
- Matidez desplazable
- Signo de la ola presente
SIGNO DE LA OLEADA
Percibir la trasmisin de la onda de liquido
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Pruebas complementarias:
o Datos de laboratorio:
o Hemograma
o Bioqumica con perfil heptico
o Estudio de coagulacin
o Estudios de imagen
o Paracentesis diagnstica
o Laparoscopia
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Estudios de imagen:
o Rx trax: derrame pleural, cardiomegalia, calcificacin pericrdica,
ensanchamiento mediastnico.....
o Rx simple abdomen: no es imprescindible
o Ecografa abdominal:
o Tcnica de eleccin
o Aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico
o Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensin
abdominal
o Se debe realizar siempre en la valoracin inicial
o TAC abdominal:
o No ofrece ventajas sobre la ecografa
o til para estudio etiolgico de algunos tipos de ascitis( bsqueda de
tumor 1 en el contexto de carcinomatosis peritoneal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnstica:
o Debe practicarse de rutina en:
o Ascitis de reciente comienzo
o En el momento del ingreso al hospital de los pacientes
cirrticos con ascitis
o Deterioro clnico durante la hospitalizacin, sobretodo
si hay indicios de infeccin bacteriana

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Paracentesis diagnstica:
o Hacer determinacin:
o Recuento total y diferencial de leucocitos
o Cultivo (en frascos de hemocultivos)
o Albmina (muestra simultnea en suero)
o Proteinas totales
o Determinacin del gradiente entre la concentracin de
albmina en suero y en lquido asctico
o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, segn se debe
o no a HTP.
o Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis,
predomina la que est ligada a HTP.

PARACENTESIS DIAGNSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:
o Enfermedades hepticas:
o Cirrosis
o Hepatopata alcohlica
o Budd-Chiari
o Enf. venooclusiva
o Enfermedades no hepticas:
o I. Cardiaca
o MTT hepticas masivas
o Mixedema
o Ascitis mixta
PARACENTESIS DIAGNSTICA
Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:
o Enfermedades peritoneales:
o Carcinomatosis ( citologa, elevacin LDH, leucos con predominio
linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas)
o TBC (ADA > =40 U/L, elevacin LDH, leucos con linfocitosis, exudado)
o Poliserositis
o Rotura de vsceras o conductos:
o Ascitis pancretica (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)
o Ascitis biliar
o Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis
con linfocitosis)
o Alteracin presin onctica:
o Sd. Nefrtico
o Enteropata pierde proteinas
ANALISIS DE LQUIDO ASCITICO
EL LQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE HIPERTENSIN
PORTAL ES AMARILLO TRANSPARENTE
ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO
ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO
LQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCRETICO: PARDO O
NEGRO
ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA PERITONEAL:
SUELE SER HEMORRGICO O CONTENER HEMATIES
ESTUDIO DE LIQUIDO ASCITICO
Gradiente >1,1gr/dl Hipertensin Portal Gradiente < 1,1gr/dl
Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohlica Peritonitis tuberculosa
Ascitis cardiaca Ascitis pancretica
Trombosis de vena porta Ascitis biliar
Sind. De Budd-Chiari Sndrome nefrtico
Metstasis heptica Serositis
PARACENTESIS DIAGNSTICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laparoscopia:
o Permite la inspeccin directa de la superficie heptica y de la
cavidad peritoneal con toma de biopsia.
o Indicada si no se puede establecer la etiologa por las tcnicas
anteriores
o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa
EVALUACIN DEL PACIENTE CIRRTICO CON
ASCITIS
Tras 4-5 das de dieta hiposdica y sin diurticos para establecer el tto ms
apropiado y determinar el pronstico a corto plazo y la indicacin del
trasplante heptico
Evaluar funcin heptica: Child-Pugh
Ecografa abdominal
o Hepatocarcinoma
o Trombosis portal
o Tamao del hgado
o Patologa renal/vas urinarias
Paracentesis
o Para valorar PBE
Evaluar disfuncin circulatoria
o TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronstico
Evaluar funcin renal
o Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR
Evaluar capacidad de excrecin de agua libre



Clasificacin de Child Pugh
1 punto 2 puntos 3 puntos
Encefalopata No I - II III - IV
Ascitis No Fcil control Pobre control
BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3
Albmina
(g/dl)
>3.5 3.5 - 2.8 <2.8
Act. Protromb >50% 50% - 30% <30%
Grado Puntos Supervivencia a 2 aos
A 5 - 6 > 85%
B 7 - 9 60%
C 10 - 15 35%
LESIONES MALIGNAS
LA ASCITIS RELACIONADA CON LESIN MALIGNA
SIGNIFICA ENFERMEDAD AVANZADA EN LA MAYOR PARTE
DE LOS CASOS Y CONLLEVA A UN PRONSTICO SOMBRIO
ENFERMEDAD BILIAR
LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ASCITIS BILIAR
RESULTA DE LA ROTURA DE LA VESCULA BILIAR QUE
SUELE SER COMPLICACIN DE LA GANGRENA DE ESTE
ORGANO HUECO.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
LA PERITONITIS TUBERCULOSA ES UNA ENFERMEDAD QUE
OCURRE EN INMIGRANTES ASIATICOS, MEXICANOS Y
CENTROAMERICANOS, Y ES TAMBIN UNA
COMPLICACIN EN EL SNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
INDUCIDO POR CLAMIDIA Y GONOCOCO.
ASCITIS QUILOSA
ES EL RESULTADO DE LA OBSTRUCCIN O LA LESIN DE
LOS VASOS LINFTICOS LLENOS DE QUILO.
ASCITIS NEOPLSICA
10% de los casos
En 2/3 de los casos se debe a infiltracin peritoneal por clulas
neoplsicas(carcinomatosis peritoneal):
o Carcinomas digestivos: colon, estmago y pncreas
o Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
Tumor responsable de estirpe epitelial
La paracentesis es de gran utilidad diagnstica
Si la citologa es +, se debe buscar la neoplasia primaria
Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citologa
negativa o dudosa: laparoscopia
El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y
malestar que ocasiona
Los diurticos no son efectivos, a no ser que tengan retencin de lquido por
otros motivos
La paracentesis de importantes cantidades de lquido es bien tolerada y alivia
las molestias abdominales
ENFERMEDAD RENAL
EL SNDROME NEFROTCO ES UNA CAUSA RARA DE
ASCITIS EN EL ADULTO.

ES EL RESULTADO DE LA PRDIDA DE PROTENAS POR LA
ORINA, QUE PRODUCE UNA DISMINUCIN DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR Y UN AUMENTO DE LA RETENCIN
RENAL DE SODIO
ENFERMEDAD CARDIACA
LA ASCITIS ES UNA COMPLICACIN POCO FRECUENTE DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA TANTO DE GASTO ALTO
COMO DE GASTO BAJO
ENFERMEDAD PANCRETICA
LA ASCITIS PANCRETICA SE DESARROLLA COMO UNA
COMPLICACIN DE TRASTORNOS COMO PANCREATITIS
AGUDA GRAVE, ROTURA DEL CONDUCTO PANCRETICO
ASCITIS TUBERCULOSA
Manifestacin poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas
extrapulmonares)
La mayora de los casos se debe a reactivacin de un foco peritoneal
previo, procedente de un foco 1 pulmonar
Aumento del riesgo de padecerla en:
o Cirrosis heptica de etiologa alcohlica
o Sdrome de inmunodeficiencia adquirida
Ante la sospecha:
o Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein
o Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y
95% respsctivamente si es > 33UI/l)
o Determinar el gamma-interfern, cuya sensibilidad y especificidad estn
cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml
GRACIAS