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O estudo mostra a Relao entre infeco bacteriana Multi Resistente (MR)

adquirida em diferentes setores:



23-39% - Hospitalar
14-41% - Associaes de cuidados
0-16% - Comunidade

ESBL enteroccia: mais comum no Sul da Europa e sia;
MARSA: mais comum nos EUA e America do sul;

Os estudos recentes conflitaram resultados relacionados ao
prognstico de infeco hospitalar com a cirrose. Alguns demonstraram
altas taxas de mortalidade (59-67%) em pacientes infectados com as
bactrias relacionadas.
Um estudo recente realizado na Espanha (669 pacientes)
mostrou uma reduo significativa da mortalidade em relao ao estudo
prvio, com ndices de 24-48% de mortalidade em pacientes cirrticos.
O mesmo estudo mostrou que bactrias Multi Resistentes
so mais comuns em ambiente hospitalar e cursam com pior prognstico
em relao as infeces que apresentaram falha de tratamento.
Patogenia da Infeco Bacteriana
Em pacientes cirrticos est relacionada:

Interao entre a microbiota intestinal;

Permeabilidade vascular;

Translocao bacteriana;

Deficincia imunolgica;

O fator gentico pode estar relacionado com o aumento da
susceptibilidade a infeces, facilitando os mecanismos acima.

A interao necessita da perda do controle entre o sistema imune
e a patognese da bactria intestinal
Patogenia da Infeco Bacteriana
Patogenia da Infeco Bacteriana
O desequilbrio entre este sistema delicado de homeostase do bioma
intestinal e imunidade leva a doena.

Alteraes no bioma:
QUANTITATIVO (proliferao bacteriana)
QUALITATIVO (alterao na microbiota)

Alteraes quantitativas esto mais presentes em pacientes cirrticos
levando a PBE (Peritonite Bacteriana Espontnea), devido a
diminuio da motilidade intestinal, alteraes na modulao dos
cidos gstricos e aumento da presso portal.

O estudo mostrou reduo na translocao e declnio na agressividade da
doena, bem como nas complicaes em pacientes cirrticos
avanados, aps o uso de antimicrobiano.
Disfuno da Barreira Intestinal



Mediadores secretados pelas bactrias em contato direto com
o epitlio intestinal e a deficincia, dos cirrticos, em
mecanismos protetores como IgA, peptdeos
antimicrobianos e lipdeos biliares, foram observados em
associao a reduo da atividade biolgica em combate as
bactrias contra a invaso da mucosa.
Predisposio Gentica a Infeco
Bacteriana
Genes TLR, NLR, NOD2 e NLRP3 em atividade junto com a NFK estimulam a
TLR1 e TLR2 a reconhecer algumas bactrias Gram +

Genes NOD2 auxiliam no reconhecimento de bactrias Gram


Em cirrticos NOD2 variantes esto mais presentes e, aumentam os
riscos de Peritonite Bacteriana Espontnea e morte por Gram -


Peritonite Bacteriana Espontnea mais frequente em pacientes cirrticos
que possuem TLR2 variante, com particularidade para maior predisposio a
infeco por Gram +

Em anlise multivarivel a presena simultnea de NOD2 e TLR2 aumentam os
riscos de PBE (OR=11).
Disfuno Imune
A disfuno imune associada a cirrose envolve o estado de
imunodeficincia e, em paralelo, o estado de produo persistente de
citocinas pr-inflamatrias.

Na cirrose h a diminuio de moncitos e neutrfilos assim
como a diminuio da capacidade de fagocitar por estas clulas,
diminuio da capacidade de mobilizao das clulas de defesa e
diminuio da proliferao das clulas T e B em resposta as citocinas.
Diminuio da funo do sistema reticulo endotelial
intestinal e diminuio da capacidade de manter a homeostase intestinal.
Disfuno Imune uma patogenia multifatorial que inclui a
estimulao contnua das clulas do sistema imune, diminuio dos fatores
trficos, diminuio da funo do bao em condies de hiperesplenismo
e, agresso contnua causada por vrus ou lcool.
Consequncias da Infeco
Bacteriana

Infeco Bacteriana a causa mais comum de descompensao em
cirrticos, cursando com o aumento da morbi-mortalidade.


Alguns estudos (ACLF, SOFA, CANONIC) demonstraram a relao entre a
Peritonite Bacteriana Espontnea em cirrticos associado a infeces
em outros stios:

ACLF (33%): precipitao do evento com descompensao aps
apresentar pneumonia.
Inflamao
Componentes bacterianos provocando excessiva resposta pr-
inflamatria causam danos aos tecidos.


A susceptibilidade de injria associada a diminuio da apoptose dos
hepatcitos e, necrose local, maior em pacientes cirrticos.


Alguns mecanismos foram relatados em relao a infeco bacteriana
cursando com necroses, acompanhado de aumento da atividade pr-
inflamatria, porm ainda no h estudos que demonstram esses
mecanismos, necessitando de mais pesquisas para reconhec-los.
Danos aos rgos


Danos aos rgos induzidos por infeco depende no s de resposta
inflamatria intensa, mais tambm da capacidade intrnseca de tolerar
a agresso e os efeitos da inflamao.



Em cirrticos esses danos induzidos por Infeco Bacteriana so relatados
no somente a excessiva resposta pr-inflamatria, mais tambm a
diminuio da capacidade de tolerncia a agresso pelo fgado.
Insuficincia Renal


Pacientes com Peritonite Bacteriana Espontnea com ou sem choque, e
que exibem as maiores respostas pr-inflamatrias so os que
apresentam maiores riscos de desenvolver Insuficincia Renal.



A relao entre o tratamento antimicrobiano e a virulncia (intrnseca ou
extrnseca), com as alteraes que levam a Sepse e instabilidade
hemodinmica ainda no foram investigadas segundo o artigo.
Insuficincia Cerebral


Infeces bacterianas so o gatilho para a encefalopatia heptica;




Essas infeces resultam em edema cerebral em pacientes cirrticos;
Distrbios de Coagulao




Pacientes cirrticos esto mais susceptveis a apresentar Coagulao
Intravascular Disseminada (CID) promovidos pelas citocinas pr-
inflamatrias.
Sangramentos Varicosos


Hemorragia varicosa um fator de risco bem estabelecido em pacientes
cirrticos que apresentam Infeco Bacteriana.




Alm disso, tem sido sugerido que a infeco bacteriana, inversamente,
pode aumentar o risco de hemorragia por varizes.
Insuficincia Adrenal




Pacientes com cirrose e choque sptico tem maior incidncia de
apresentar insuficincia adrenal. Isso resulta em diminuio da
produo de corticosteroides relacionados aos mecanismos pr-
inflamarios, e consequentemente infeco induzida pela quebra da
barreira homeosttica.

OBRIGADO