Hipertensin arterial severa en

servicios de emergencia
Dr. Diego J. Stisman
Salta
2010
DX SI
TTO NO
NO DX
NO DX
TTO SI
CONTROL NO
TTO SI
CONTROL SI
Latin American Guidelines on Hypertension.
Journal of Hypertension 2009,27:905-922
Paciente1
PA: 183/112 mm de Hg.
Mujer 60 aos
No antecedentes cardiovasculares
Contractura cervical
HTA en tto irregular con enalapril 10 mg
cada 24 hs
Paciente 2
PA 183/112 mm de Hg.
Varn 68 aos
Antecedentes de aneurisma de Ao
abdominal
DLP, TAB., HTA en tto con BB
FA permanente en tto ACO.
Consulta por congestin conjuntival
Paciente 3
PA 183/112 mm de Hg.
Mujer 66 aos de edad
HTA sin tto
Hemipleja FBC derecha con afasia
Paciente 4
183/112 mm de Hg
Varn 73 aos de edad
Arteriopata perifrica
Inicio sbito de: Disnea CF IV,
ingurgitacin yugular, ortopnea, rales
difusos audibles a distancia.
Son todos iguales?????
Definiciones confusas
Crisis HTA

Urgencias HTA

Emergencias HTA
Definiciones confusas
Crisis HTA: elevacin aguda de PA
1974 Koch-Weser sin considerar valor absoluto de PA
Urgencias HTA: necesidad PA en 24 hs
No dao agudo y evolutivo de OB
no Rx inminente,
no requieren Tto parenteral, Cul es la urgencia

Emergencias HTA: necesidad PA inmediatamente
Dao agudo y evolutivo de OB
Rx inminente, tto en UTI, Tto parenteral
pero no siempre hay que bajar PA
HTA Severa en guardia
Consultas en servicios de emergencias por :
PA> 180/110 mm de Hg.
Epidemiologa
10% de la consultas.

1% es realmente una emergencia

10% de los HTA la presentarn
Epidemiologa
Ms frecuente en hombres

Mala adherencia al Tto

Mal control tensional
Risk factors for hypertensive crisis:
importance of out-patient blood pressure
control.
Family Practice 2004; 21: 420-424

Epidemiologa
Desencadenantes: Estudio REHASE

Stress Agudo: 46%

Drogas presoras: 38% (AINES, corticoides,
descongestivos)

Abandono de TTO antihipertensivo
Epidemiologa
Pre. Frmacos antihipertensivos
- 7% de las HTA severas eran emergencias
- 80% mortalidad
Post. Frmacos antihipertensivos
- 1% de las HTA severas son emergencias
- 20% mortalidad

Fisiopatologa


Fisiopatologa

RVS
Fisiopatologa


Fisiopatologa
Hiperflujo
Isquemia
La gravedad la marca el cuadro
clnico
no el valor absoluto de PA !!!!!!!
Conceptos para el tratamiento
Autoregulacin cerebral: El lmite
inferior de la autorregulacin
corresponde aproximadamente a
un valor 25% menor al de la PAM
al momento del cuadro agudo por
lo que inicialmente no se
recomienda un descenso mayor al
este valor


Natriuresis/Presin


Hipovolemia relativa


Deplecin electroltica
Fisiopatologa
Conceptos para el tratamiento
Diurticos: En gral por natriuresis/presin
son pctes previamente con deplecin
hidrosalina.

AUTOREGULACION
CARDIO-CIRCULATORIA
- El aumento de la PA estimula los barorreceptores,
generando una inhibicin de la actividad simptica, con
el consiguiente aumento del tono vagal y la generacin
de bradicardia, disminucin del gasto cardaco y
vasodilatacin perifrica con el fin de restaurar los
niveles de PA.
- El descenso rpido de la PA, (Ej.: efecto de
medicamentos) disminuye la actividad de los
barorreceptores, aumentando el tono simptico e
inhibiendo el tono vagal, con el consiguiente aumento
del gasto cardaco y la resistencia perifrica
(vasoconstriccin)
Valorar Clnica
Valorar Cifras tensionales


Tratamiento cosmtico
Tratamiento cosmtico de PA o
Tratamiento del paciente?
Hay dao agudo y evolutivo de OB?
Hay Rx inminente?
Debo internar al paciente?
dnde?
debo bajar su PA?
va oral o EV?
Hasta cuando Bajar PA?
Con qu velocidad lo debo hacer?

Estratificar Riesgo
RX
TTO

HTA severa
HTA severa
aislada
HTA severa
Rx indeterminado
NO
NO
Emergencia clnica
SI
Emergencia
HTA
Debo bajar PA
rpido?
SI
DAOB?
Clasificacin
HTA Severa aislada
HTA severa asintomtica o con signo-
sintomatologa leve o inespecfica
(inestabilidad, malestar general, mareos,
etc.)
Sin evidencia de compromiso agudo de
rgano blanco.

HTA severa de riesgo
indeterminado
Probabilidad de evolucin hacia DAOB




Estudios diagnsticos especiales u observacin
clnica prolongada.

HTA severa de riesgo
indeterminado
Signo-sintomatologa sin relacin definida con la
elevacin de la PA (cefalea gravativa intensa,
vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea,
precordialgia atpica.)

Compromiso previo de rganos blanco que a
juicio del mdico actuante requiera de una
observacin especial (Ej.: pacientes con cardiopata,
aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante).


Emergencias Clnicas asociadas a
HTA
DAOB
Riesgo inminente la vida del paciente.
La presencia de HTA constituye un fenmeno asociado
Participacin variable en la gnesis y en la progresin del
cuadro.

No existe evidencia clara sobre la necesidad y el beneficio
del tratamiento antihipertensivo
Emergencias Clnicas asociadas a
HTA
ACV

Insuficiencia renal aguda

Crisis tiroideas con HTA


Emergencia Hipertensiva
- Dao agudo y evolutivo de rgano blanco

- Riesgo inminente la vida del paciente.

- La elevacin de la PA cumple un rol patognico
fundamental en la gnesis y progresin

- Es imperativo el descenso de la PA dentro de la
teraputica del cuadro.

- La Emergencia se define por la gravedad del cuadro
clnico, independientemente del valor absoluto de
aumento de la PA.


Emergencia Hipertensiva
Diseccin Ao
SCA
Encefalopata hipertensiva
HTA maligna-acelerada
Eclampsia Preeclampsia grave
EAP hipertensivo
Crisis adrenrgicas
Toma de PA
Ambiente: tranquilo y clido.
Material: Adecuado

Ambos brazos

Evitar situaciones presoras
- stress
- dolor
- deseo miccional


Toma de PA
Posicin: sentado, apoyo dorsal y de pies,
brazo a la altura del corazn.

Ambos Brazos, sentado.

Repetir tomas: para disminuir fenmenos
transitorios presores de alerta.
Anamnesis
Antecedentes de HTA y su tto ( adherencia,
drogas, antecedentes vasculares)



Predisponentes: frmacos, drogas ilcitas,
abandono de BB, etc
Examen fsico
Evaluar signos de DAOB
Mtodos complementarios
ECG

Laboratorio

Fondo de ojo

Otros

PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg
EVALUACIN CLNICA

Anamnesis
Examen Fsico
Evaluacin de fenmenos presores
Fondo de Ojo
ECG de 12 derivaciones
IDENTIFICAR

Emergencia
Hipertensiva
Emergencia
Clnica
Asociada a
HTA
HTA Severa de
riesgo
indeterminado

HTA
Severa
Aislada
.Traslado a Centro de
Complejidad Adecuada
.Internacin.Colocar Va IV
.Traslado para
diagnstico
.Tratamiento en
Guardia

Inicio o ajuste
del tratamiento
en forma
ambulatoria
Contacto con el paciente
PAS 180 mmHg y/o PAD
110 mmHg
Evaluacin Clnica
Anamnesis
Examen Fsico
Evaluacin de fenmenos
presores
Fondo de Ojo
ECG de 12 derivaciones
Laboratorio)
10 a 15
aproximadamente
Nuevo control de
PA sin cambios en
relacin al inicial
HTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADO
HTA SEVERA
AISLADA
Reposo 30
CONTROL PA
Descenso PAM 20%
PAS < 180 mmHg y/o
PAD < 110 mmHg
S
ALTA CON AJUSTE DEL
TRATAMIENTO Y CONTROL
MDICO DENTRO DE LAS 24
HORAS (3)
NO
Tratamiento
Antihipertensivo
por va Oral
Reposo por 60 con
control de PA cada 10
Descenso PAM 20%
PAS < 180 mmHg y/o
PAD < 110 mmHg

S
NO
Respuesta
insatisfactoria al
tratamiento y/o
paciente
sintomtico

INTERNACIN
PARA
OBSERVACIN
Estudios diagnsticos (2
Descarta
Emergencia
Confirma Emergencia
Seguir Algoritmo Especfico
_____0009


Amlodipina 10 mg,
perindopril mg o
labetalol 200 mg
REHASE
Prevalencia 9%

13% con DAOB

32% RESPONDI AL REPOSO

De los no respondedores el 79% respondi
con una droga
Paciente1
PA: 183/112 mm de Hg.
Mujer 60 aos
No antecedentes cardiovasculares
Contractura cervical
HTA en tto irregular con enalapril 10 mg
cada 24 hs
HTA severa aislada:
Reposo, analgesia, si no responde dar un frmaco va oral
Al alta optimizar su tto
Paciente 2
PA 183/112 mm de Hg.
Varn 68 aos
Antecedentes de aneurisma de Ao
abdominal
DLP, TAB., HTA en tto con BB
FA permanente en tto ACO.
HTA severa de rx intermedio
Reposo, si no responde frmaco va oral
Observacin
Estudios complementarios?
Paciente 3
PA 183/112 mm de Hg.
Mujer 66 aos de edad
HTA sin tto
Hemipleja FBC derecha con afasia
Emergencia clnica asociada a HTA
ACV
Internar en UTI
No disminuir PA
Paciente 4
183/112 mm de Hg
Varn 73 aos de edad
Arteriopata perifrica
Inicio sbito de: Disnea CF IV,
ingurgitacin yugular, ortopnea, rales
difusos audibles a distancia.
Emergencia HTA
EAP
Internar en UTI
Descenso rpido de PA con drogas EV
Guardia UCO Hospital Monteros
Tucumn
28/07/2010
Pcte. varn 69 aos de edad
Derivado en ambulancia desde dispensario
por emergencia hipertensiva
Refiere haber realizado control casual de
PA (asintomtico)
PA 200/110 mm de Hg. Fue tratado con
furosemida 1 amp IM. No descendi PA a
los 20 y derivado.
Antecedentes: HTA dx. hace 10 aos en
TTO con atenolol 25 mg/da.

Usa AINES por lumbalgia

No dieta.

No conoce DLP ni DBT. Ex TAB. (5 aos)

Examen: sobrepeso.
PA:
- 197/106 mm de Hg.
- 190/100 mm de Hg.
- 181/90 mm de Hg.

Imposibilidad de realizar reposo
Amlodipina 10 mg

Control a los 60 min.: 157/82 mm de Hg.
Alta.
Se indica enalapril 10 mg c 12 Hs
Se indica laboratorios y se cita a consultorio
externo.
Comentarios ???
HTA severa aislada.
Riesgo cardiovascular agudo muy bajo.
Atenolol como monodroga en pcte > 65 aos?
Furosemida IM ?
Derivacin en ambulancia?

Conclusiones
El manejo de HTA severa en servicios de
emergencia requiere:
- Toma adecuada de valores tensionales.
- Evaluacin clnica completa
- Estratificar al paciente
- Tratamiento adecuado segn su riesgo.

Gracias