Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

Hospital universitario ngel Larralde

Universidad de Carabobo
Facultad de ciencias de la salud
Postgrado de Medicina interna
Residentes:
Dra. Andrea De Freitas
Dra. Mildred Lima
Dra. Yamileth Aponte
Adjuntos:
Dra. Zenaida Castillo
Dr. Antonio Delgado
Dra. Jennifer Moreno
Dr. Dubelis Nez
PM 31 aos DH:106, VIH/SIDA C2, SK, neumona
asociada a cuidados de salud complicada con
derrame pleural derecho tipo empiema +
toracotoma mnima invasiva. Tto: Meropenem 33 d,
Tigeciclina 21 d
UC 64 aos DH: 2 d, VIH/SIDA C3, Toxoplasmosis
cerebral, Histoplasmosis diseminada.
Tto: clindamicina, TMP_SMX 3 d, itraconazol 2 d



NFNG Masc. 34 aos
Procedente de Valencia
Ocupacin: comerciante

Consulta por:

A. Fiebre
B. Tos
C. Sangrado por nariz y encas
Enfermedad actual:

Inicia hace 3 semanas cuando presenta fiebre continua
cuantificada en 39C precedida de escalofros que ceda
con la administracin de acetaminofn posteriormente se
asocia tos con expectoracin amarillenta y en algunas
ocasiones hemoptoica y dolor en punta de costado
derecho.

Es llevado a facultativo quien evala e indica tratamiento
con moxifloxacina va oral por 5 das el cual cumple
evidenciando mejora dada por ausencia de fiebre y dolor
torcico sin embargo persistencia de expectoracin
hemoptoica.
Enfermedad actual:

Tres das despus presenta epistaxis y gingivorragia
espontanea de moderada cantidad en numero de 4-5
episodios por da, en vista de asociarse mareos y
debilidad generalizada es trado a este centro donde
posterior a valoracin se decide su ingreso.
Antecedentes Personales:

Diagnstico de VIH en 2006 posterior a sndrome diarreico,
en control por este centro, TARV indicado: Kaletra, Kivexa.
No adherente. ltimo control de carga viral : 4109 copias y
CD4+ en 156 cel/mm3. (Abril 2013).

Hospitalizacin en este centro en mltiples oportunidades,
ultima en marzo de 2013 en vista de infeccin respiratoria
baja y trombocitopenia.

Refiere transfusin de hemocomponentes tipo concentrado
globular y plaquetario en hospitalizaciones previas.

Niega otros contributorios.
Antecedentes Familiares:

Madre: viva, 47 aos, cardiopata chagsica.
Padre: vivo, 62 aos, parapljico posterior a
traumatismo raquimedular por arrollamiento.
Hermanos: 5, todos vivos y aparentemente sanos
Hijos: Niega
Hbitos Psicobiolgicos:

Tabquicos: desde los 14 aos de edad hasta la
actualidad, 10 cigarrillos/ da, 20 paquetes/ao.

Alcohlicos: desde la juventud hasta la actualidad, tipo
cerveza de manera ocasional.

Drogas: desde los 15 aos tipo cannabis.

Sexuales: heterosexual, NPS: incontables, sin uso de
mtodos de barrera, sin pareja actualmente.

Ocupacin: comerciante
Interrogatorio por aparatos y
sistemas:

Refiere prdida 5 Kg de peso en 6 meses.
Niega cambios de coloracin o manifestacin hemorrgica en
piel.
Refiere epistaxis y gingivorragia hace un ao.
Niega disnea. Tos o dolor torcico.
Evacuaciones: 2 veces al da, consistencia pastosa, sin moco
ni sangre.
Micciones: 3 veces al da, no ftidas, niega disuria, niega
hematuria.
Refiere lesiones condilomatosas a nivel perianal desde hace
4 aos.
Niega otro contributorio.
Examen Fsico:


Signos vitales:

PA: 100/60 mmHg FC: 88 lpm FR: 19 rpm
Temp: 37C

Antropomtricos:

Peso: 45 kg Talla: 1,65 m IMC: 16,6 Kg/m
2
Examen Fsico:


Piel: morena, palidez cutaneomucosa, normotrmica al
tacto, turgencia y elasticidad disminuida. No se evidencian
petequias ni equimosis, cicatrices mltiples hipocrmicas en
miembros superiores. Llenado capilar 3 seg.

Nariz: fosas nasales permeables, mucosa indemne, sin
secreciones, sin vestigios de sangrado.
Examen Fsico:

Boca: mucosa oral hmeda, plida, sin lesiones, caries
dental mltiples y edentula parcial sin uso de prtesis.
Faringe indemne.

Cuello: simtrico, movilidad activa y pasiva conservada,
trquea central, tiroides no visible ni palpable, pulsos
carotideos simtricos de amplitud conservada, sin soplos.

Ganglios linfticos: no se palpan.
Examen Fsico:


Trax: simtrico, caquctico, normoelstico,
normoexpansible, vibraciones vocales y sonoridad
pulmonar conservadas, ruidos respiratorios presentes en
ambos hemitrax sin agregados. pex visible y palpable en
5 EICI/LMC, ruidos cardacos rtmicos, normosonoros, R1
nico, sstole silente, R2 nico, distole silente.
Examen Fsico:

Abdomen: plano, blando, no doloroso a la palpacin superficial
ni profunda, no se palpan megalias. Ruidos hidroareos
presentes.

Genitales: de aspecto y configuracin masculina, con presencia
de lesiones condilomatosas hipercrmicas, mltiples, que se
localizan en cuerpo de pene y regin perineal.

Extremidades: simtricas, hipotrficas, sin edema ni vrices,
motilidad activa y pasiva conservada.
Examen Fsico:


Neurolgico: conciente, orientado en persona, tiempo y
espacio, lenguaje coherente, memoria conservada,
sensibilidad conservada. FM V/V y ROT II/IV en 4
extremidades. Marcha estable, reflejo nauseoso
conservado.
Lab. 23/4 30/4 01/5 5/5 8 /5 11/5 15/5 20/5 24/5 29/5 2/6
Hb 4,4 7,9 8,8 8,3 8,6 7,8 9,5 10 10,1 9,7 10,3
Hcto 14,0 24,9 27,5 27 26,4 25,1 30 31,2 31,7 29,2 32,4
VCM 88 88,8 87,9 88 90,8 88,7 89 89,9 90,3 90,2 93,3
CHCM 31 32 28,7 32 32,6 27,8 32 28,8 32,1 32,3 31,9
GB 7300 8100 9100 8900 7200 5800 3700 3800 3600 3700 5300
SEG 73,6% 71% 80% 76,5% 77% 70% 62% 39,9% 40,2% 41,6% 35,5%
LYN 13% 10% 12,8% 11,2% 29,6% 22% 25% 39,3% 30% 35,4% 34,4%
MON 7% 5% 9,1% 8,7% 9,3% 6,7% 9%
PLT 13000 9000 14000 16000 12000 17000 20000 16000 15000 17000 20000
Glc 103 76 102 79 96 98
Cret 1,21 1,15 1,09 1,0 0,82 0,92
Na+ 133 142 141 140 136
K+ 3,5 3,9 3,7 3,5 3,6
PT 1,1 1,1
PTT 6,7 9,2
TGO/TGP
27/22 23/21
Alb 1,9
BT 0,3
BI/BD 0,1/0,2
LDH 284 300
CITOMETRIA DE FLUJO
CD4
+
: 65
CD8: 520
CD4/CD8: 0,13
PARACLNICOS
PPD 0 mm
VDRL: No reactivo
PCR EBV:
PCR CMV: NEGATIVO
PARACLNICOS
PCR MICOBACTERIUM TB Y NO TB NEGATIVOS
VHB y VHC: negativo
EXAMEN DE ORINA

Aspecto lig turbio, gluc -, CC -, nitr -, Bb -, Hb +, prot +

Leuc 0-4 xc, cel epit 0-2 xc, mucina escasa, hemates 9-
12 xc, bacterias escasas, cilindros granulosos finos 0-1
xc.
PARACLNICOS
Hematologa especial:

GB: 5700 Seg: 74%
Hb: 9,5 g/dl Linf: 16%
Hct: 30, 6% Mon: 10%
VCM: 95,5
CHCM: 31,2
Plt: 18 000 Ret: 1,1%

Serie roja: hipocroma, microcitos, poiquilocitos, acantocitos,
dianocitos, equinocitos aislados.

Serie blanca: hiposegmentacin e hipersegmentacin nuclear de
los neutrofilos. Monocitos vacuolados, linfocitos con cromatina
fina.

Macroplaquetas.
PARACLNICOS
0,7
PARACLNICOS
ASPIRADO DE MDULA SEA
ASPIRACION 15.5.14
SITIO ESPINA ILIACA POSTERO-SUPERIOR
DERECHA
CONSISTENCIA OSEA AUMENTADA
CELULARIDAD NO EVALUABLE POR DILUCION CON
SANGRE PERIFERICA
SERIE ERITROIDE PRESENTE, ESCASA
SERIE MIELOIDE PRESENTE, MADURO HASTA
NEUTROFILOS, HIPOSEGMENTADOS
RELACION
MIELOERITROIDE
AUMENTADA
SERIE MEGACARIOCITICA PRESENTE, ESCASOS MEGACARIOCITOS
HIPOLOBULADOS CON DISMINUCION DE SU
ACTIVIDAD
PARACLNICOS
ASPIRADO DE MDULA SEA
CELULAS RETICULARES PRESENTES, FRANCA HIPERPLASIA
RETICULAR CON IMGENES DE
FAGOCITOSIS.
SERIE
LINFOPLASMOCITARIA
PRESENTE HIPERPLASICA, ABUNDANTES
LINFOCITOS DE ASPECTO MADURO, 8% DE
PLASMOCITOS. NO PLASMOBLASTOS.
CELULAS ANORMALES NO SE OBSERVARON
PARASITOS NO SE OBSERVARON
SERIE ERITROIDE PRESENTE, ESCASA
OBSERVACIONES: MEDULA OSEA COMPATIBLE CON:
1. SINDROME MIELODISPLASICO SECUNDARIO
2. SINDROME HEMOFAGOCITICO
3. PLASMOCITOSIS REACTIVA
PARACLNICOS
BIOPSIA DE MDULA SEA

CILINDRO DE MEDULA OSEA CON PANHIPERCELULARIDAD
SEVERA , PREDOMINANTEMENTE DE LA SERIE MIELOIDE Y
ERITROIDE CON ARRESTO LEVE Y MODERADO DE LA
MADURACION CELULAR, CELULAS MONONUCLEARES EN
FORMA DE NUCLEOS DESNUDOS DISTRIBUIDOS
IRREGULARMENTE EN EL INSTERSTICIO DE LA MEDULA OSEA
SIN CITOPLASMA EVALUABLE; REPRESENTAN DEL 15 AL 20%
DE LA CELULARIDAD EVALUADA. MEGACARIOCITOS ALCANZAN
ENTRE 8 Y 10 ELEMENTOS POR ESPACIO INTERTRABECULAR,
ALGUNOS PEQUEOS CON NUCLEOS HIPOSEGMENTADOS.
FIBROSIS LEVE PERIRABECULAR FOCAL (10%)
NOTA: DESDE EL PUNTO DE VISTA HISTOLOGICO EN EL
MATERIAL EXAMINADO NO SE OBSERVAN CAMBIOS DE
ESPECIFICIDAD. CONSIDERANDO LA ALTA DENSIDAD
CELULAR Y LA POBLACION DE CELULAS
MONONUCLEARES DISTRIBUIDAS EN EL INSTERSTICIO
DE LA MEDULA OSEA, SE RECOMIENDA ESTUDIO
INMUNOHISTOQUIMICO PARA DETERMINAR SI SE TRATA
DE NORMOBLASTOS O CELULAS DE CARACTERISTICAS
LINFOIDES.
PARACLNICOS
CULTIVO DE MDULA SEA

NO SE OBSERV CRECIMIENTO DE GRMENES LUEGO DE 7
DIAS DE INCUBADA LA MUESTRA .
Toneguzzo, J. Trastornos plaquetarios. Servicio de Clnica Mdica. Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe. Argentina. 2009
Toneguzzo, J. Trastornos plaquetarios. Servicio de Clnica Mdica. Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe. Argentina. 2009
Toneguzzo, J. Trastornos plaquetarios. Servicio de Clnica Mdica. Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe. Argentina. 2009

Las alteraciones hematolgicas se encuentran entre las
complicaciones ms frecuentes del HIV.

Las citopenias aisladas y sus combinaciones se evidencian
en la mayora de los pacientes en estadio SIDA y la etiologa
suele ser multifactorial.

La trombocitopenia se correlaciona con bajo recuento de
linfocitos CD4 y pesar de que la etiologa inmune es comn
en el HIV, la mayora de las citopenias reflejan una
disfuncin de la mdula sea.
Hamid GA, Shukry SA. Patterns of pancytopenia in Yemen. Turk J Hematol 2008;25:71-4.
Abordaje del paciente con pancitopenia . Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Rosario. Ctedra
de Clnica Mdica y Teraputica
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
DROGAS
NEOPLASIAS
VIH
> Progresin de la infeccin > incidencia de
alteraciones en M.O.

Ninguna alteracin es especfica
50-60% casos: -hipercelularidad
-hiperplasia de 1 o mas
lneas celulares no linfoides
-mieloide/eritroide N o >
Madrigal-Gimnez HM, Hernndez-Rivera G. Utilidad del Estudio Microscpico de Mdula sea en Pacientes con
Infeccin por VIH y Pancitopenia. Gac Md Mx 2006;142(1):13-17.
5% CASOS: hipocelularidad 1 lnea, atrofia y necrosis.

70% CASOS: displasia

Sndrome mielodisplsico primario

1 lnea Eritroide
Megacarioctica

> frecuencia de anormalidades con infecciones oportunistas resistentes
al tratamiento.
Madrigal-Gimnez HM, Hernndez-Rivera G. Utilidad del Estudio Microscpico de Mdula sea en Pacientes con
Infeccin por VIH y Pancitopenia. Gac Md Mx 2006;142(1):13-17.
20% CASOS: agregados linfoides y aumento de
linfocitos en M.O.

> fibrosis en casos de infecciones por hongos y
micobacterias
Madrigal-Gimnez HM, Hernndez-Rivera G. Utilidad del Estudio Microscpico de Mdula sea en Pacientes con
Infeccin por VIH y Pancitopenia. Gac Md Mx 2006;142(1):13-17.
No es muy comn.
Se caracteriza por infiltracin de histiocitos en
mdula y fagocitosis de los precursores.
Se presenta con pancitopenia, linfoadenopatia
y esplenomegalia.
Se asocia con EBV, CMV.
Sndrome hemofagoctico asociado a infeccin aguda por virus de Epstein Barr. Arch.argent. Micro. 2000; 98(1): 44
Sndrome hemofagoctico asociado a infeccin aguda por virus de Epstein Barr. Arch.argent. Micro. 2000; 98(1): 44
Disminucin de la produccin en M.O (HIV infecta
megacariocitos).
Alteracin en la produccin de citoquinas y factores de
crecimiento, en respuesta a la infeccin por HIV.
Destruccin en circulacin por mecanismos inmunes y
no inmunes asociada con niveles altos de IgG, IgM, C3,
C4 y complejos inmunes circulantes.
Se presenta comnmente con una citopenia y aumento de la celularidad
medular con predominio megacarioctico.

El aumento de megacariocitos con ncleos desnudos se considera
especfico de la infeccin por VIH, ya que se ha encontrado en el 100 %
de los pacientes estudiados.
Myelodysplastic Syndromes. n engl j med 361;19 nejm.org november 5, 2009