TRABAJO DE PARTO Y CONDUCCIN

Interno Jorge Galecio M.

VII ao Medicina
Tutora: Matrona Vernica Harms
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Definicin



Conjunto de fenmenos fsicos, biolgicos y qumicos
que conducen a la expulsin del producto de la
concepcin a travs de las vas naturales hacia el
exterior


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Determinismo
Mecanismos maternos y/o fetales que determinan la
duracin de la gestacin y el momento de inicio del trabajo
de parto.


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Determinismo
Maternos
Fetales
Placentarios
Factores
A
c
t
i
v
i
d
a
d

C
o
n
t
r

c
t
i
l

Quiescencia
Activacin
Estimulacin
Involucin
Parto
Fisiologa de la contraccin uterina durante
el embarazo
Desde la fecundacin
hasta la semana 35:

- tero en reposo o
relajacin activa.

- Bajo la accin de la
progesterona.

- Mantenimiento
integridad estructural
del cuello
Preparacin del parto.
Abarca desde la semana
36 a 40.

- Utero recupera su
capacidad contrctil.

- Predominio del efecto
estrognico.

- Existen contracciones
aisladas, no dolorosas.
Clnicamente: Trabajo de Parto

- Contracciones uterinas
coordinadas y frecuentes.

- Modificaciones cervicales
progresivas

- Descenso fetal

- Expulsin de ste y la placenta.
Puerperio, tero
involuciona, se inicia la
lactancia y se recupera
la fertilidad
Regulacin de la contraccin uterina
Mantencin de la Quiescencia
- Progesterona
- Oxido Ntrico
- Pptido Natriurtico tipo B ( membranas fetales)
- Activador de canales de K+ ( membranas fetales)

Activacin:
- Uterotropinas: Estrgenos
Aumentan las GAP- junctions y receptores de uterotoninas.

Estimulacin:
- Uterotoninas: Placenta y membranas ovulares.
Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelinas.
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Rol fetal en la supresin de la
Quiescencia
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Fenmenos Activos y Pasivos del Parto

1.- FENOMENOS ACTIVOS

LAS CONTRACCIONES UTERINAS
LAS CONTRACCIONES DE LOS MUSCULOS ABDOMINALES

2.- FENOMENOS PASIVOS

BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO
AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR
EXPULSIN DEL TAPN MUCOSO
FORMACION Y ROTURA DE LA BOLSA DE LAS AGUAS
LA AMPLIACION DE LA VAGINA, VULVA Y PERINE
FENOMENOS MECANICOS DEL FETO
FENOMENOS PLASTICOS DEL FETO

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Fenmenos Activos y Pasivos del Parto
Fenmeno Activo: Contracciones uterinas

a. Intensidad
b. Frecuencia
c. Duracin
d. Periodicidad
e. Tono
f. Coordinacin:
Triple Gradiente descendente



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Tipos de contracciones
Tipo I:

Son de poca intensidad 2-4 mmHg.
Confinadas a pequeas reas del tero.
Frecuencia : 1 por minuto.
No son percibidas por la mujer grvida ni por palpacin abdominal.


Tipo II: Braxton Hicks

Son contracciones uterinas rtmicas, indoloras a partir de las 28
semanas de gestacin.
Intensidad de 10-15mmHg.
Frecuencia es muy baja.


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Fenmenos Pasivos
Modificaciones fisiolgicas determinadas por la actividad contrctil uterina

1) Formacin del segmento inferior

El fondo uterino a travs de las
contracciones tracciona el segmento
hacia s, elongndose y amoldndose
a la cabeza ovoide del feto.
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Fenmenos Pasivos
Modificaciones fisiolgicas determinadas por la actividad contrctil uterina

2) Borramiento y dilatacin cervical

Maduracin cervical:

- Posicin: cuello se posiciona hacia
anterior, centralizndose en la vagina.

- Borramiento: Se inicia inmediatamente
despus que el cuello se ha
centralizado. Se va acortando hasta
transformarse en un anillo de 10 cm.

- Dilatacin: Se produce por traccin
sobre el anillo cervical y la presin
ejercida por la bolsa de agua y ovoide
fetal que actan como cua dilatante.


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Fenmenos Pasivos

3) Expulsin del tapn mucoso

Cumple la funcin de lubricante para la
cabeza fetal. Ocurre entre 24 a 48 horas
antes del comienzo del trabajo de parto o
durante ste, dado principalmente por el
borramiento del cuello uterino.

4) Formacin de las bolsas de
agua

Al cambiar las condiciones cervicales, se
desprenden de su insercin y tienden a
protruir especialmente con las
contracciones uterinas
Rol del cua dilatante

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Trabajo de parto
Diagnstico clnico de inicio
a) Las contracciones
Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos
Tienen una duracin de 30 o ms segundos
Son dolorosas
Por a lo menos 1 hora

b) El cuello uterino
Esta centrado
Tiene algn grado de borramiento.
Tiene una dilatacin de 2 cm.

c) Expulsin del tapn mucoso

d) Formacin de la bolsa de agua


Trabajo de parto
Diagnstico clnico de inicio
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Etapas del Trabajo de Parto
1) Dilatacin:

- Comienza cuando se producen contracciones uterinas regulares, intensas y
con la duracin suficiente para producir adelgazamiento del cuello.

- Se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatacin del cuello
alcance 10 cm.

- Es la etapa ms prolongada:

12 a 18 horas en primparas.
6 a 8 horas en multparas.

Velocidad:
- 1 cm/hr en primparas
- 1,5 2 cm/hora en las multparas.
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Cules son las expectativas del avance del
trabajo de parto normal?

Curva de Friedman
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19
Comienza cuando se establecen
contracciones uterinas
regulares
2/3 del tiempo total
6-7 horas en primigesta con
velocidad de dilatacin < 1
cm/hora
5 horas en multparas con
velocidad de dilatacin < a 1.5
cm/hora
Se extiende hasta 4-5 cm de
dilatacin.
Fase en que se completa la dilatacin y que dura 4-5 horas
en primigesta y 2-3 horas en multparas.
a. Fase de aceleracin.
b. Fase de pendiente mxima: la mayor velocidad de
dilatacin: 1.2 cm/hr en nulparas y 1.5 cm/hr en
multparas.
c. Fase de desaceleracin: termina de completarse la
dilatacin y la presentacin desciende en la pelvis
Multparas v/s Nulparas
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Curvas de Dilatacin y Descenso
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Etapas del Trabajo de Parto


2) Perodo expulsivo:

Desde la dilatacin cervical completa
hasta la expulsin del feto. Dura 30-45
minutos en primigesta y 15-20 minutos
en multpara.

3) Perodo de alumbramiento:

Desde la salida del feto hasta la
expulsin de anexos ovulares. Duracin
entre 10 a 30 minutos.
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Conduccin del Parto
Manejo artificial del perodo de dilatacin, cuando el trabajo
de parto se ha iniciado en forma espontnea

Objetivo:
Abreviar este perodo o hacerlo ms eutcico.
Lograr parto normal.

Incluye:
- Dinmica uterina: aceleracin oxitcica.
- Posicin materna
- RAM (rotura artificial de membranas)
- Manejo del dolor.
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Dinmica uterina

Se evala actualmente
mediante tocografa externa.

Puede evaluarse tambin con
palpacin, lo que permite
percibir contracciones de 20
mmHg.

Se puede establecer la
presencia de hipo/hiperdinamia.
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Dinmica Uterina

a. Hipodinamia: Presencia de < de 2 contracciones cada
10 minutos.

Manejo de la Hipodinamia uterina: (acelerar TP)

- Adoptar decbito dorsal o caminar.
- Rotura de bolsas de agua: requiere dilatacin > 4 cm.
- Aceleracin oxitcica.
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Dosis de oxitocina

- 10 a 20 U de oxitocina
diluidas en 1000 ml de
solucin fisiolgica o ringer
lactato.

- Concentracin de 10 a 20
mU/ml.

- Administracin en bomba de
infusin continua.

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Esquema
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NOTA:
- Se debe iniciar con dosis mnimas.
- Hay que buscar la dosis mnima para una respuesta mxima.

- Riesgos:

Rotura uterina: raro.
Intoxicacin acuosa por actividad antiduirtica (20 mU/min): coma,
convulsiones, muerte.
Hipotensin, taquicardia refleja, alteraciones de circulacin fetal.
Dinmica uterina
b. Hiperdinamia uterina:

- Cuando existen > 5 contracciones cada 10 minutos.
- Es una condicin que puede provocar sufrimiento fetal agudo y
requiere evaluacin urgente.

Manejo:

- Lateralizar a la paciente.
- Administrar oxgeno.
- Administracin de drogas tero-inhibitorias: agonistas B-
adrenrgicos (Salbutamol, fenoterol)
- Extraccin del feto por la va ms expedita si persiste a pesar
de estas medidas.


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Posicin Materna
La deambulacin acelera el trabajo de parto y lo hace menos doloroso,
ya que, por gravedad el feto de acomoda al canal del parto y ejerce
presin.
(Fase latente e inicio de fase activa)
REFLEJO DE FERGUSON

En fase activa
Decbito Lateral Izquierdo
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Conduccin por Amniotoma

Rouse et al. (1994):
Encontraron que la amniotoma
con conduccin oxitcica
abrevia el intervalo hasta el
nacimiento en 44 minutos, a
diferencia de la oxitocina sola.

Pero. Aument de manera
notoria la incidencia de
corioamnionitis.
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Conduccin por Amniotoma

La RAM limita la resolucin del
parto en 6 horas, despus de
ese tiempo se considera
contaminado

Condiciones de una RAM:

- Ceflica bien apoyada.
- Dilatacin > 4 cm.
- Borramiento del 100%.

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Manejo del dolor

Anestesia de Conduccin (epidural) es el procedimiento
ideal de anestesia/analgesia durante el trabajo de parto. No
prolonga la 1 fase, pero s lo hace con la 2 (activa).








Momento de administracin: determinado por el dolor y las
condiciones obsttricas, pero idealmente en plena fase activa.
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MUCHAS GRACIAS
Bibliografa:
Obstetricia de Williams, 23 edicin
Manual Obstetricia y Ginecologa, PUC
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