Manejo Del Shock en El Trauma Grave

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Nuevos Conceptos en Manejo
del Shock en el Trauma Grave

Hugo Ramos, M.D.
Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
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Si quieres hablar
conmigo, define
tus terminos

Voltaire
Hora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
Shock hemorragico severo

Alteracion en la perfusion tisular
en la que el aporte de oxigeno
corporal total esta disminuido
Cuntos pacientes con trauma
tienen hipotensin arterial?

7%

1/3 hipo TA no sangrante
1/3 shock irreversible
1/3 hipo TA c/ hemorragia severa

Mattox K: www.trauma.org, 2003
Trauma e hipotensin arterial

Shock hemorrgico severo
postraumtico
2 a 3 %

Antes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
Shock hemorragico severo

Reanimacin diferida
con Hipotensin Permisiva
Shock hemorrgico

Si la presin se eleva antes de que
el cirujano est listo para controlar
la hemorragia, la sangre que
urgentemente se necesita, puede
perderse
Cannon WB: JAMA 1918
Hipotensin Permisiva

Demorar la administracin de
lquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994
Reanimacion
Antes del quirfano:

Evitar estudios y demoras innecesarias
Cristaloides: pueden producir ms
hipotermia y trastornos de coagulacin
Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco
Presin hidrosttica intravascular
Sangrado
Lesion de vena cava inferior
Hipotensin Permisiva
Controles invasivos vs no invasivos
Monitoreo prehospitalario /
prequirurgico
1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
2. Controlar pulso radial
3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow
Puede decir palabras?
Obedece ordenes?
2 y 3 son predictores de intervenciones
Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829
Infusion de cristaloides
o coloides
Permanencia en el espacio intravascular
a los 30 min
Infusion Intravascular
(ml) (ml)

Sol Salina 1000 200
Sol Ringer 1000 200

HES 130/0.4 1000 800
Reanimacion con cristaloides
Edema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
Reanimacion con cristaloides
Disfuncion endotelial (animales)
Reanimacion con:
Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con

Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre

Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
Albumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina
3499 p
Sol Salina
3501 p
Mortalidad
796 p
Mortalidad
729 p
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
Hay que transfundir Globulos
Rojos a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?
Respuesta de sistemas organicos al
Shock y Anemia

Corazn
Funcin preservada hasta estadios
avanzados
Lactacidosis con Hto 15-20%
Insuf. Cardiaca con Hto 10%
Transfusiones de GR

El limite de anemia no esta establecido
DO2 adecuada con Hb 7 g/dl
VO2 adecuado con Hto 18-25%
DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973
Messmer K: comunicacion personal 2005
Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivo
n = 100
Hb 8.2 g/dl
Liberal
n = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad
10%
Mortalidad
9%
P = 0.81
McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
Transfusiones de GR
Objetivos:

Jovenes y sanos Hb 8 g/dl

Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

No todos los pacientes
con hemorragia
deben tratarse de la
misma manera
Consecuencias fisiologicas
Triangulo de la muerte
Hipotermia

Acidosis Coagulopata
Hipotermia

Exposicin al ambiente
Prdida de sangre
Lquidos IV a T ambiente (fros)
Reduccion de actividad metablica
Reduccion de produccin de calor

Hipotermia

< 37 se alteran los mecanismos de
coagulacin

Algunos sistemas orgnicos parecen
preservarse pero otros empeoran

< 35 C al ingreso: predictor independiente
de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
Acidosis
pH < 7.30

Alteracin de la perfusin tisular
Produccin de cido lctico

Interfiere con la coagulacin
Coagulopata
Hipotermia
Acidosis
Transfusiones masivas

Coagulopata severa
Cul es el plan?
Cul es el plan?

Ciruga reparadora?

Cirugia de control del dao?
Cirugia de control del dao
Ciruga de control del dao
Objetivos:

Controlar la hemorragia
Prevenir la contaminacin
Evitar mas dao

Tiempo estimado para la decisin: 5 min

Criterios de conversin:
Reparadora/programada a cirugia de
control del dao:

pH < 7.20
Temperatura central (rectal o esofagica) < 32 C
Transfusin > 1 volemia (5000 ml)
Control de la hemorragia
Preparacin:
Campo Cx desde cuello a rodillas
La incisin puede ser extendida

Anestesia
Mnima
Induccin hemodinmicamente neutra
Iniciar anestesia cuando todo est listo
Anestesia
Anestesia
Hipovolemia severa: no anestsicos IV
Dosis bajas de opiceos: Fentanilo
Parlisis: Atracurium
Ventilacin

Si se usa anestsicos IV
dosis en 30-40%
Ketamina
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
Anestesia
Ketamina
catecolaminas sistmicas IC

No tiopental (Penthotal)
Hipotensin arterial

Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
Anestesia
No Succinilcolina
Presion intraocular e intracraneana

Anestsicos inhalados: Isoflurano
Mayor seguridad CV

Trauma de pelvis
Estabilizar fracturas
antes de administrar
drogas paralizantes

Pelvis puede abrirse
mas

Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
Hemorragia
Al abrir abdomen
Relajacin de msc abdominales
Reduccin presin intraperitoneal
Hemorragia
Mas hipotensin arterial / Paro cardiaco

Prevencin:
Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Artico
Hemorragia intraoperatoria
Control de la hemorragia

Evitar reposicin masiva de lquidos

Hipotensin permisiva
Comprimir focos de sangrado externo
> 2 vas perifricas
Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
Hemorragia intraoperatoria
Transfusiones
Globulos Rojos
Plasma Fresco Congelado
Factores de coagulacin

Cuando se ha iniciado el control
quirrgico del sangrado!

Hemorragia
Sangrado Cx controlado

Transfusiones adecuadas

Pero sangrado contnuo en napa

protocolo de rFVIIa
(requiere mas investigacin)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
Prevencin de la
contaminacin
Prevenir la contaminacin

Cx limitada a lo necesario

Abdomen abierto y contenido

Profilaxis con antibiticos iniciados
precozmente

Prevenir la contaminacion
Sepsis intra abdominal

Revision detallada

Documentar todo
adecuadamente
Tcnicas de recalentamiento
Cristaloides IV calentados 39 C

Transfusiones de productos de la sangre a
37 C

Sbanas o aparatos de calentamiento
Monitoreo de la respuesta
Monitoreo
Control clnico
TA FC Diuresis horaria
Monitoreo hemodinmico
Oxigenacion/perfusion tisular
Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG
corr-DBua)
Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243
Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
Deficit de bases
Leve -2 a -5 mmol/L

Moderado -6 a -14 mmol/L

Severo <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
Deficit de bases
2/3 de pacientes con DB negativo
tienen una hemorragia en curso

Seguimiento temporal es mas
predictivo de sobrevida que el pH

Marcador de inestabilidad
hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467
Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
Qu se espera en el
postoperatorio inmediato?
Postoperatorio

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