SEGUNDA UNIDAD

DIAGNSTICO PATOLOGA PULPAR Y PERIAPICAL.

BIOLOGIA DE LA PULPA


Complejo pulpo- dentinario
Constituido por dos tejidos dentarios de origen ectomesenquimatico la
pulpa y dentina.

Caractersticas del tejido pulpar

Presenta irrigacin terminal.
Es un rgano sensitivo.
Es posible encontrar en su tejido conjuntivo clulas embrionarias capaces
de transformarse en odontoblastos.


Principales estructuras de la dentina
Dentina intertubular
Dentina peritubular
Tbulos dentinarios Permeabilidad dentinaria
Fluido dentinario
Respuestas de defensa del CDP
Dolor
Dentina Esclertica
Dentina Irritativa
Inflamacin pulpar :
- Parcial
- Total --- Necrosis - Estril
- Infectada

CARACTERSTICAS DE LA
DENTINA
Enfermedades de la pulpa

Alteraciones degenerativas
Alteraciones inflamatorias
Necrosis pulpar

Alteraciones degenerativas

A) Por la edad
Disminucin de la vascularizacin
- Sustancia fundamental se hace ms viscosa
- Aumenta el nmero y grosor de las fibras colgenas
- Disminucin del tamao y nmero de clulas pulpares
- Aparecen Calcificaciones Distroficas
B) Uso y desuso
- Cambios producidos por trauma e inoclusin.
Se produce induccin del odontoblasto a la produccin de gran cantidad de
dentina secundaria e irritativa.
C) Vasculares
- Diabetes mellitus : Microangiopatias --- Cambios degenerativos de la
Pulpa.
- Arterioesclerosis : Debilita la pared vascular por lesin en el endotelio
- Disminuye el lumen de los vasos
- Isquemia
- Trombosis

-Por la edad
-Uso y desuso
-Vasculares
-Inmunolgicas
D) Inmunolgicas

Lupus Eritematoso
Esclerodermia
.


Producen cambios en el colgeno
Enfermedades de la pulpa

Alteraciones degenerativas
Alteraciones inflamatorias
Necrosis pulpar

Alteraciones inflamatorias


A) Bacterias---- Caries , Saco periodontal, filtracin marginal , anomalas
del desarrollo (dens invaginatus , dens evaginatus y surco lingual de ILS ).

B) Iatrognicas ----- Procedimientos de operatoria.

C) Por trauma ---- Contusin, fractura expuestas, bruxismo (las bacterias
llegan por anacoresis)
mecanismo por el cual las bacterias pueden colonizar e infectar la pulpa dental a travs de la
circulacin sangunea. Pero para que esto suceda, debe haber una inflamacin pulpar que
incapacite a los sitemas de inmunidad.


Inflamacin pulpar

Las caractersticas propias de la pulpa la hacen vulnerable a la infeccin
bacteriana:
_ sta contenida en paredes rgida inextensibles que limitan el edema.
_ Su circulacin es terminal lo que impide su revascularizacin.
_ Si los irritantes que llegan a la pulpa son de baja intensidad, se
estimula
formacin de dentina terciaria
_ Si son de intensidad mayor se produce extensin de la inflamacin.

Si se instaura tratamiento adecuado, la inflamacin pulpar incipiente
puede remitir y los odontoblastos formar dentina reparativa


Tipos de inflamacin
Aguda
Crnica
A) Inflamacin Aguda


La llegada de bacterias a travs de los tbulos dentinarios produce:

breve vasoconstriccin vascular luego vasodilatacin
incremento del flujo sanguneo
(modulada por mediadores plasmticos y celulares.)

Las clulas endoteliales se retraen y los capilares se tornan ms
permeables.

La salida de protenas sanguneas hacia el tejido aumenta la presin
osmtica de ste, incrementando la salida de plasma
aumentando el edema produciendo Inflamacin serosa.

A igual tiempo se produce marginacin de los leucocitos hacia la
periferia de los vasos.

Adhirindose a las clulas endoteliales y migrando por diapdesis
atrados por quimiotaxis al tejido (c5a y c3a).
El pH desciende por la destruccin de los neutrofilos que liberan
enzimas proteolticas que destruyen tejido.

El resultado de esto es la formacin de pus inicindose la inflamacin
purulenta o supurada.

B) Inflamacin crnica

El tejido pulpar se va destruyendo a mayor o menor velocidad mediante
fenmenos de necrosis por licuefaccin y de coagulacin.

Aparece de modo precoz, ya que junto a la liberacin de mediadores que
estimulan la destruccin del tejido, tambin se liberan mediadores que
estimulan la reparacin.
Encontramos macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas que resisten el pH
bajo.
A nivel perifrico se inicia proliferacin de fibroblastos.
En las zonas donde llegan componentes bacterianos se forman micro
abscesos mientras que a su alrededor se va instaurando la inflamacin
crnica.


En general podemos decir:


La inflamacin pulpar es la primera barrera de defensa del organismo ante la
invasin bacteriana.
La necrosis es una compaera inseparable de la inflamacin pulpar.
En sentido centrpeto y corono apical, la necrosis progresa hasta ser total.

La mayora de las pulpitis evolucionan de modo asintomtico hasta llegar a la
necrosis total.
La ausencia de dolor se debera a la liberacin de neuromoduladores que
inhibiran la transmisin nerviosa en el SNC y de las fibras A y C.
Si la va de escape de los exudados se cierra, como es el caso de la caries, la
pulpitis se agudiza provocando dolor.

C. Necrosis Pulpar


Es la descomposicin de la pulpa sptica o no del tejido conjuntivo
pulpar que cursa con la destruccin del sistema microvascular y
linftico, de las clulas y en ltima instancia de las fibras nerviosas.


Clnica y diagnstico
Es totalmente asintomtica siempre y cuando no afecte a los tejidos
periapicales.
Las pruebas trmicas y clnicas son negativas.

DIAGNSTICO CLNICO
EN ENDODONCIA
Diagnstico
Son base para un correcto diagnstico:

Anamnesis
Examen Clnico
Examen Radiogrfico.
Los signos y sntomas que presenta el paciente pueden no tener correlacin con la condicin histopatolgica de la pulpa.
Clasificacin segn AAE
PULPA NORMAL

Diagnstico clnico en que la pulpa est libre
de sntomas y responde en forma normal a
los test de sensibilidad
Responde leve a moderadamente a estmulos trmicos. Radiogrficamente
hay ausencia de calcificaciones, reabsorciones y la lmina dura se encuentra
intacta.
PULPA ASINTOMTICA

Es un concepto clnico, la pieza tiene una
pulpa vital y est completamente
asintomtica. Responde a los test de
vitalidad como una pulpa normal. La pieza
presenta caries o restauraciones muy
grandes que afecta histolgicamente a la
pulpa
PULPA ESTRESADA

Es un concepto clnico y no una entidad histopatolgica.
Estado en que el complejo dentino-pulpar ha sido sometido a mltiples noxas , por lo que su
capacidad de respuesta se encuentra notablemente disminuida y ante un nuevo estmulo la pulpa
puede evolucionar rpidamente a una pulpitis irreversible o a una necrosis. Su diagnstico se basa
en la historia clnica de la pieza, en un examen minucioso y en el anlisis radiogrfico.
La pieza se puede encontrar asintomtica. El umbral del dolor est muy retrasado y la respuesta a
las pruebas de vitalidad son confusas. Histolgicamente: La pulpa se encontrara con principios de
degeneracin fibrosa y clcica, con focos de inflamacin crnica.
A la Rx se puede observar una cmara pulpar estrecha o calcificada, pulpolitos, conductos
estrechos, restauraciones profundas, caries, recidivas de caries, desgastes dentarios, etc.
PULPITIS REVERSIBLE :

Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y
objetivos que indican que la inflamacin (leve a
moderada) se podra resolver y la pulpa volver a su
estado normal si se elimina la causa. Es comn despus
de colocar una restauracin nueva o de un pulido
radicular, en piezas con caries dentinarias de poca
profundidad, afectadas por bruxismo y traumatismos.
Clnica:
Dolor corto y agudo.
Dolor leve a moderado.
Respuesta dolorosa ms intensa al fro que al calor (fibras nerviosas mielnicas A-delta)
Inducido por un estmulo externo (provocado). Dura lo que dura el estmulo.
Nunca espontneo.
Test de vitalidad (+).Test de percusin (-). Examen Rx: estado periapical normal.
Tratamiento:
Debe ser conservador.
Est orientado a eliminar la causa.
Recordar que ya que el diagnostico es eminentemente clnico, podemos tener piezas
con caries muy profundas que, a pesar de manifestar sntomas de una pulpitis
reversible, pueden requerir de igual manera de un tratamiento endodntico.
Hipersensibilidad
dentinaria:
El dolor se produce por
estmulos trmicos,
elctricos, inicos,
osmticos y mecnicos. Se
presenta en piezas con
tbulos dentinarios
abiertos.
Hiperemia Pulpar:
Aumento del flujo
sanguneo en la pulpa por
vasodilatacin. El diente
afectado reacciona con
dolor al menor estmulo
pero cede rpidamente. Se
trata ms bien de un
trmino histopatolgico
que en clnica se refiere a
una pieza hiperreactiva.
PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA:

Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos
que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar.
No se resuelve al eliminar la causa.
Dolor que persiste a los cambios de temperatura, dolor
espontneo, dolor referido.
A partir de este punto la inflamacin progresar lenta o
rpida a la necrosis pulpar.
Aumento exagerado de la presin intrapulpar que produce un dolor intenso.
El dolor es difuso y puede ser referido a diferentes reas, ya sea del mismo arco o del
opuesto, sin sobrepasar la lnea media.
Dolor moderado o severo, agudo o sordo, vago o referido.
Dolor espontneo (irritante interno).
Dolor intermitente o continuo.
Dolor provocado por cambios trmicos que no cede al retirar el estmulo. Se incrementa al
acostarse y con cambios de postura.
Test de vitalidad (+). Cuando la pulpitis es moderada el dolor se inicia generalmente
con el fro. Cuando es avanzada la reaccin ser exagerada al calor y ceder con el fro,
esto se debe al gran aumento de la presin intrapulpar que aumenta aun ms con la
aplicacin de calor.
Test percusin y palpacin (-), aunque puede existir sensibilidad leve a la percusin
(pulpo-periodontitis) si es que ya se ha producido compromiso inflamatorio del
ligamento periodontal apical.
Examen Rx: ligamento periodontal apical SANO. Estados avanzados en que la
inflamacin se ha extendido al periodonto el ligamento periapical podra estar
ligeramenteensanchado.
Tratamiento:
Trepanacin de urgencia Endodoncia.
Exodoncia.
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA :

Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos
que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar.
Sin sntomas clnicos pero con inflamacin producida por
caries, trauma.
Hiperplsica
1.- La cmara pulpar ha sido perforada por la caries y se observa la presencia de un
POLIPO PULPAR (tejido de granulacin rico en capilares, fibroblastos y clulas
inflamatorias).
2.- La proliferacin del tejido pulpar se debe a un irritante que acta de manera
crnica y a la gran vascularidad de las pulpas jvenes.
3. Generalmente asintomtica aunque puede existir dolor leve y momentneo
durante la masticacin.
Ulcerativa
1. Caries profunda con exposicin pulpar.
2. La superficie pulpar se encuentra ulcerada.
3. Generalmente asintomtica aunque puede existir dolor leve y momentneo
durante la masticacin.
4. Se observa por lo general en pacientes jvenes o en pulpas adultas con capacidad
de resistir una irritacin microbiana de baja intensidad y larga duracin
Tratamiento:
Endodoncia.
Exodoncia.
NECROSIS PULPAR SEPTICA:

Diagnstico clnico indicativo de muerte pulpar.
Generalmente sin respuesta a los test de sensibilidad.
Consecuencia de una Pulpitis Sintomtica o
Asintomtica,
Ocurre en forma repentina slo cuando es causa de
traumatismos.
La subsecuente invasin de M.O. evoluciona a una
Necrosis Pulpar Sptica o Gangrena Pulpar y sin
tratamiento, a una Periodontitis Apical.
Sin respuesta a los test de vitalidad.
Puede dar (+) el test trmico de calor ya que
produce expansin de gases acumulados dentro del
conducto.
Ocasionalmente el diente puede presentar tincin
Puede tener un amplio rango de sensibilidad: desde
ausencia de dolor hasta un dolor severo producto
de una patologa perirradicular.
Rx: Variable desde un ligero engrosamiento hasta
una zona radiolcida periapical.
NECROSIS PULPAR SPTICA O GANGRENA PULPAR

La gangrena pulpar se produce por la asociacin de
grmenes anaerobios estrictos como
peptoestreptococos y/o con peptococos u otros
microorganismos, comensales u oportunistas,
presentes en la placa bacteriana o en el trtaro.
El acceso cameral suele liberar gases malolientes
(indol, escatol, anhdrido sulfhdrico) productos del
desarrollo bacteriano, al utilizar como substrato los
tejidos pulpares y periapicales.
El tratamiento de un diente infectado o con
gangrena pulpar bajo anestesia, es una intervencin
potencialmente de alto riesgo, si se llegara a
producir la proyeccin transapical del exudado
producido por estreptococos, estafilococos o
bacterias resistentes a los antibiticos.
Trepanacin de urgencia. Endodoncia. Exodoncia
DIENTE PREVIAMENTE
TRATADO:
Diagnstico clnico
indicativo que el diente ha
sido tratado
endodnticamente y que
el o los conductos estn
obturados con algn tipo
de material de relleno que
no sea medicacin
intracanal. Puede estar
asociada a alguna
patologa periodontal que
debe ser especificada.
DIENTE CON TERAPIA
PREVIAMENTE INICIADA:
Diagnstico clnico
indicativo que el diente ha
sido previamente tratado
en forma parcial
(Pulpotoma,
pulpectoma). Puede estar
asociada a alguna
patologa pulpar o
periodontal que debe ser
especificada
ENFERMEDADES
PERIRRADICULARES
Y REAGUDIZACIONES
Las Enfermedades perirradiculares son procesos inflamatorios que afectan
la zona periapical.
La mantencin de la lesin asintomtica depende del equilibrio entre:
Agente Irritante (tipo y potencia) y La capacidad de defensa del organismo.
TEJIDOS APICALES NORMALES:

Diente con tejidos perirradiculares que no estn sensibles a la
percusin o palpacin.
La lmina dura que rodea la raz est intacta, y el espacio del
ligamento periodontal se presenta uniforme.
PERIODONTITIS APICAL SINTOMTICA :

Inflamacin del periodonto apical, que da sntomas clnicos
como: respuesta dolorosa al morder y/o percusin o palpacin.
Puede estar asociada a un rea radiolcida apical como puede
no estarlo.
Segn su origen se subdivide en Primaria o Secundaria
Primaria:

Es una inflamacin aguda circunscrita del ligamento periodontal
en la zona apical causada por:

- Difusin de irritantes y/o microorganismo desde la pulpa
inflamada o necrtica.
- Extrusin de microorganismos, toxinas bacterianas,
medicamentos (sustancias qumicas) o residuos hacia el
peripice durante la terapia endodntica.
- Irritacin Fsica de los tejidos periapicales
(sobreinstrumentacin y/o sobreobturacin).
- Trauma
Secundaria:

Es una lesin inflamatoria granulomatosa crnica
preexistente adaptada a la irritacin.
Cuando se inicia el tratamiento de conducto, nuevos
irritantes (bacterias, limalla contaminada, medicamentos)
pueden ser introducidos en la lesin provocando una
reaccin local violenta (Reagudizacin). Una lesin crnica
preexistente al quedar combinada o infectada la zona con
irritantes procedentes del conducto radicular.
Clnica:
Sntoma Principal: Dolor a la percusin (patognomnico), pulstil e
intenso, de intensidad variable desde una hipersensibilidad leve a
un dolor intenso al ocluir, sensacin de elongacin.
Test de Vitalidad: segn origen (pulpa vital o necrtica)
Causas de dolor:
1.- El edema inflamatorio produce un aumento de la presin del liquido
intersticial lo que ocasiona presin fsica sobre las terminaciones
nerviosas ocasionando dolor Pulstil e Intenso.
2.- Los mediadores qumicos de la inflamacin producen dolor al actuar
sobre las fibras nerviosas del ligamento periodontal, adems producen
degradacin del ligamento y reabsorcin del hueso alveolar.
Tratamiento:
Depende de la causa (puede ser ajuste oclusal, endodoncia,
analgsicos, etc.)
PERIODONTITIS APICAL ASINTOMTICA:

Inflamacin y destruccin del periodonto apical
Se observa un rea radiolcida periapical y no da sntomas
clnicos, aunque puede estar precedida de una Periodontitis
Apical Sintomtica o de un Absceso Apical Agudo.
Otra causa es un mal tratamiento endodntico.
Clnica:
Por lo general hay poco o nulo dolor a la percusin; sin embargo,
puedo haber dolor al palpar los tejidos por perforacin de la
lmina cortical del hueso. Sin repuesta a test de vitalidad
(necrosis). Radiologa: es la clave diagnostica, se observa una
zona radiolcida difusa o bien delimitadas.
Puede ser un granuloma o un quiste
Granuloma periapical

Corresponde a tejido inflamatorio de granulacin, con muchos
capilares pequeos, fibroblastos, fibras de tejido conjuntivo y por lo
general una capsula de tejido conjuntivo.
Este tejido reemplaza al ligamento periodontal, al hueso apical y a
veces a cemento y dentina.
Tratamiento: Endodoncia. Exodoncia.
Quiste perirradicular


Posee una cavidad central revestida por epitelio y llena de un lquido o un material semislido.
Una vez formado suele seguir una evolucin lenta pero continua, si no es detectado a tiempo puede producir
gran destruccin sea, desplazamiento de estructuras vecinas y deformacin facial.
Se describen dos clases de quistes:

Quiste apical verdadero: cavidad patolgica bien definida, que
se encuentra encerrada en la mucosa epitelial, donde no
existe comunicacin con el conducto radicular.

Quiste apical falso o Quiste en Baha: con una cavidad similar
a la de un saco, recubierta por epitelio, pero abierta y
comunicada con el conducto.
Tratamiento:
*Endodoncia
*Ciruga Apical:
Ostetis condensante:

Lesin radiopaca difusa que representa una reaccin localizada del
tejido seo a un estmulo inflamatorio de baja intensidad,
generalmente se observa en el pice del diente.
De origen desconocido, se caracteriza por la estimulacin de la
actividad osteoblstica.
Ms frecuente en molares mandibulares con necrosis pulpar o pulpitis
crnica.
Clnica: variable ante estmulos segn estado pulpar.
Radiografa: es signo patognomnico, rea radiopaca circunscrita.
Tratamiento: Endodoncia o Exodoncia.
ABSCESO APICAL AGUDO:

Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar
caracterizada por una rpida aparicin, dolor
espontneo, dolor del diente a la presin, formacin
de pus y aumento de volumen de los tejidos vecinos.

El pus se localiza inicialmente bajo el periostio
(absceso subperiostico) para luego perforarlo
produciendo un aumento de volumen ms difuso a
nivel de la mucosa (absceso submucoso).
Clnica:
Sin respuesta a estmulos (pulpa necrtica).
Tumefaccin (local o difusa), paciente siente tensin en la zona. Fondo de V aumentado de volumen en grado variable, localizado o difuso.
Sensible a palpacin y percusin en diferentes grados (en un principio menos que Periodontitis Apical Sintomtica ya que hay ms espacio para el edema).
Dolor: de intensidad variable a la palpacin de la mucosa, espontneo el que inicialmente es leve,variando a moderado o intenso, pulstil, a la masticacin.
La pieza se puede encontrar ligeramente extruida y mvil. Sensacin de diente elongado. Test de vitalidad (-), aunque el calor puede producir una respuesta
dolorosa por expansin de los gases. Test de percusin (+): dolor moderado a intenso. Puede existir fiebre, malestar general y linfoadenopata regional. Puede
existir celulitis facial asociada
Radiologa:

Primario (no existe lesin osteoltica previa): ligamento
periodontal apical engrosado.
Secundario (lesin osteolitica previa: quiste o granuloma): rea
radiolucida.


Tratamiento:

Trepanacin de urgencia (en caso de dolor intenso)
Segn la severidad del cuadro indicar antibioterapia. En caso de celulitis
facial se debe instaurar la antibioterapia sistmica y esperar que ceda el
cuadro agudo antes de iniciar el tratamiento endodntico o realizar la
exodoncia.
Drenaje Quirrgico: se realiza cuando hay un aumento de volumen
fluctuante y circunscrito a nivel de los tejidos blandos (fondo de vestbulo).
Endodoncia.
Extraccin.
ABSCESO APICAL CRNICO:

Reaccin inflamatoria a la infeccin y necrosis pulpar
caracterizada por una aparicin gradual, sin o muy poca
molestia, y con descarga intermitente de pus a travs de
una fstula.
Clnica:
Pruebas de vitalidad negativa,
Presencia de Fstula,
Asintomtico, si se obstruye la fstula hay distintos grados de dolor a palpacin y percusin.
Asintomtico o malestar leve. La fstula puede ubicarse por V o P/L.
Test de vitalidad (-).
Test de percusin (-) o malestar leve.
Puede existir movilidad ligera. Puede existir ligera molestia a la palpacin.
Radiografa: Zona radiolcida por reabsorcin sea.
Tratamiento:
Drenaje Quirrgico, Endodoncia. Extraccin