HIPEREMESIS GRAVIDICA

AUTOR: Jorge A. Ortecho Benavides

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

DEFINICIN:
Es la forma ms severa de nuseas y vmitos en el
embarazo, caracterizada por nuseas y vmitos
persistentes asociados con cambios metablicos y
prdida de peso (mayor del 5% del peso antes de la
gestacin).
Casi siempre se inician por la 9 10 semanas de
gestacin, alcanza su pico a las 11-13 semanas, y se
resuelven (en el 50%) por las 12 14 semanas. En 1-
10% de los embarazos pueden continuar ms all de las
20-22 semanas.
EPIDEMIOLOGA.-
- Incidencia: 0.3 2% de todos los embarazos (otros 5 x
1000).
- En EE.UU., anualmente son hospitalizadas ms de 50,000
mujeres con HEG, con un promedio de estancia hospitalaria
de 4 das por paciente.

- HEG Se presenta ms en nulparas, adolescentes, pacientes
con peso alto, gestacin mltiple, enfermedad trofoblstica
gestacional, anormalidades fetales, mola parcial,
malformaciones del SNC y el antecedente de HEG en
gestacin previa.
HIPEREMESIS GRAVDICA. H. BELEN. TRUJILLO
AO No. Casos % (Incid).
2001
2002
2003
41
35
34
1.3
1.1
1.0
- Se presenta con menor frecuencia en pacientes aosas (> de 35
aos), madres fumadoras, y en aquellas en quienes ocurri
fallecimiento fetal.
- HEG es ms comn en reas urbanas e industrializadas que en
reas rurales.
- Mortalidad / Morbilidad: Hasta antes de 1940, HEG fue
reportada como causa comn de muerte materna. En aos recientes
la muerte materna es rara.

ETIOLOGA.-
La etiologa de HEG no es clara, las bases fisiolgicas son
controversiales, numerosas causas han sido consideradas:
A. Cambios Hormonales Asociados a la Gestacin
B. Tirotoxicosis
C. Serotonina
D. Disfuncin Gastrointestinal
E. Infeccin por Helicobacter Pylori
F. Disfuncin Heptica

G. Antecedentes en los Lpidos.
H. Disfuncin del Sistema N. Autnomo
I. Deficiencias Nutricionales
J. Factores Psicolgicos

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
A. CRITERIOS CLNICOS
- Historia Clnica: Anamnesis: Antecedentes Cuadro Clnico
Sntomas, Examen fsico.
- Los Smbolos definidos de HEG son:
Nuseas y Vmitos.
Ptialismo
Fatiga, debilidad
Mareos, vrtigo vahido
Disturbios del sueo
Hiperolfacin, disgeusia
Disminucin de la capacidad para discernir en el gusto.
Depresin, ansiedad, irritabilidad.
Cambios en el humor.
Disminucin de la concentracin.



- Obtener datos sobre: Tiempo de inicio, severidad, factores que
alivian y exacerban las molestias.
- Remisin por Sistemas: Gastrointestinal, renal, endocrino y del
SNC.
- Revisin de H.C. Antigua: Ciruga, medicacin, alergias y
reaccin adversa a drogas, H. Familias, H. Social, ocupacin,
hbitos y dieta.
- Historia Ginecolgica Completa: Hemorragia vaginal o
manchado, embarazos anteriores, uso de anticonceptivos orales y su
tolerancia.
EXAMEN FSICO.-
- Los pacientes con HEG se presentan al servicio de emergencia a
travs de la consulta externa despus de una deshidratacin
significativa.
- Poner atencin en: PA y pulso.
- Estado de Volemia: Condicin de las mucosas, turgor de la piel,
venas del cuello, estado mental.
- Apariencia General: Nutricin, peso.
- Examen de tiroides, abdomen, cardiovascular y neurolgico.

B. CRITERIOS O HALLAZGOS DE LABORATORIO
- Cuerpos cetnicos en orina y densidad especfica: cetonuria,
aumento de la de e incremento del N ureico en suero sanguneo.
- Hcto: elevado por contraccin de volumen.
- Disturbios electrolticos: Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia
(15-25%)
- Elevacin de transaminasas y bilirrubina total (15 20%).
- Elevacin de la amilasa srica (10 24%).
- Elevacin de T
4
libre y supresin de TSH (50-60%).
- Vit. B
6
disminuida en suero.
- Dje de Ca
++
raros casos hipercalcemia.
C. DIAGNOSTICO POR IMGENES
- Usualmente es solicitada una evaluacin con ultrasonido para
descartar gestacin mltiple o enfermedad trofoblstica.
- Puede usarse tambin para evaluacin del pncreas o rbol biliar,
sin riesgos para la paciente con HEG.
D. PROCEDIMIENTOS.-
- En pacientes con dolor abdominal o hemorragia digestiva baja,
puede usarse la endoscopa con seguridad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.-
A. Efectos Colaterales y Toxicidad a drogas.
B. Desrdenes Hepticos y Gastrointestinales
Hepatitis viral.
Hgado graso de la gestante.
Pre-Eclampsia y Sndrome de HELLP
Enfermedad Ulceropptica.
Colelitiasis
Gastroenteritis
Pancreatitis
Apendicitis
C. Desrdenes Genito Urinarios:
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Pielonefritis.
Nefroliatiasis
Uremia
Degeneracin de leiomiomas uterinos
Torsin de anexo.
D. Desrdnes Neurolgicos:
Pseudotumotor cerebral.
Desrdenes vestibulares
Migraa
Lesiones de SNC
Desrdenes Conversivos






D. Desrdenes Metablicos:
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Addison
Cetoacidosis diabtica
Porfiria intermitente aguda

COMPLICACIONES MATERNAS
- Antes de 1940, la muerte materna como complicacin de HEG fue
no poco comn, de all que la terminacin del embarazo fue
defendida.
- Actualmente HEG es raramente asociada a muerte, sin embargo
pueden ocurrir serias complicaciones que incluyen el SNC:
Encefalopata de WERNICKES: Confusin, marcha atxica,
oftalmopleja (ceguera) y convulsiones. Es debida a una
deficiencia en la Tiamina (Vit. B
1
), causada por reemplazo de
fludos sin suplementacin de Tiamina. Para el Dx puede ser
necesaria TAC craneal o Resonancia Magntica.

Mielinolisis Central Pontina (S. De desmielinizacin
osmtica): debido a una rpida correccin de Hiponatremia
severa (< de 120 mEqL), puede causar dao cerebral
permanente o muerte).
Vasoespasmo de la arteria cerebral media: Por
incremento de la actividad del SN Simptico.
Pneumomediatino y Ruptura Esofgica:
Otras Complicaciones:
- Rabdomiolisis, coagulopata secundaria a deficiencia de
Vit. K y neuropata perifrica causada por deficiencia de
Vit. B
6
o B
12
.
- Insuficiencia renal, pancreatitis, trombosis venosa
profunda, embolismo pulmonar, hemorragia retinal y
avulsin esplnica.
- Complicaciones asociadas con Hiperalimentacin
central: Sepsis, fungemia, taponamiento, infeccin local,
trombosis venosa, infiltracin grasa de la placenta y
transaminitis.




TRATAMIENTO (MANEJO)
A. MEDIDAS GENERALES:
- Hospitalizar a la paciente.
- Control de signos vitales.
- Reposo.
- Restriccin de visitas.
- Control diario de peso y balance hdrico.
- Suprimir la va oral (NPO).

B. CONTROL DE LA DESHIDRATACIN Y DESNUTRICIN
C. SOLUCIONES PARENTERALES mixtas, con dosis balanceadas de
electrolitos, de acuerdo a las necesidades.
O solucin salina normal intravenosa + 1 ampolla de vitaminas en el frasco
c/8h.
D. ANTIEMTICOS PARENTERALES:
- Dimenhidrinato: 50 mg EV o en c/8h.
- Metoclopramida: 10 mg EV c/6 8 h.
- Prometazina: 12.5 25 mg IMIV c/6-8 h.
- Domperidona.
- Metilpredmisolona
- Pirdoxina
- Ondansetron (antagonistas de receptores serotonmicos)


E. SEDANTES:
- Diazepam 10 mg EV o IM c/8 h. o acorta la hospitalizacin,
reduce significativamente las nuseas y disminuye la
readmisin.
F. DIETA:
- Dieta progresiva a tolerancia y fraccionada (comer ms
frecuentemente en pequeas cantidades).
- Evitar comidas con alto contenido graso y proteico.
- Evitar comidas emetgenas u olorosas.
- Incrementar el consumo de comidas con carbohidratos secos y
bebidas carbonatadas.
- Otras comidas sugeridas: T de hierbas (gengibre), caldos,
galletas, tostadas sin mantequillas, gelatina o postres helados.
G. Retirar soluciones parenterales lo ms precoz que se pueda,
una vez que nuseas y vmitos hayan remitido.

H. ACTIVIDAD
- Disminucin de la actividad e incremento del descanso.
- Aire fresco exterior mejoras los sntomas.



I. PSICOTERAPIA.-
- Psicoterapia de soporte o focal o medicacin psiquitrica.
- Terapia conductual es benefuciosa.
- Una terapia alternativa puede incluir acupuntura e Hipnosis.
J. OTRAS ALTERNATIVAS.-
- Nutricin enteral: Sonda NG hasta intestino delgado.
- Tambin yeyenostoma o gastrostoma percutnea endoscpica.

* Si la Evolucin es desfavorable presentndose:
- Ictericia persistente.
- Albuminuria persistente.
- Presencia de signos neurolgicos
- Fiebre > de 38C
- Taquicardia > de 110 x 1
- Reevaluar caso con junta mdica para considerar terminacin del
embarazo (aborto teraputico).
* PRONSTICO
HEG es autolimitada y puede en muchos casos mejorar al final del
primer trimestre.
* ESCOLLOS MDICO LEGALES.-
- Es importante considerar otros dxs en casos severos y refractarios
de nuseas y vmitos durante el embarazo especialmente si la
presentacin atpica: puede tratarse de otra patologa.
- Tener en cuenta efectos de medicacin sobre el feto.
- Si no es emergencia evitar la administracin de drogas durante el
embarazo (primeros 10 semanas).
* CONSECUENCIAS PERINATALES.-
- Hay resultados controversiales sobre las consecuencias de la HEG
en los neonatos.
- Hijos de mujeres con HEG severa fueron ms pequeos al nacer,
restriccin en el crecimiento fetal y menor incidencia de
macrosoma.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.-
- La referencia se har de acuerdo a la capacidad del
establecimiento para manejar esta patologa: De Puesto de
Salud, Centros de Salud, Maternidades y Hospitales nivel I en
donde no existe servicio de Alto Riesgo Obsttrico (ARO);
hacia hospitales de mayor complejidad.
- La Contrarreferencia se har en el momento del Alta.
La paciente lleva a su centro de origen la hoja de
contrarreferencia en la que estn consignadas sus indicaciones
de alta (trptico): actividades dieta medicamentos cuidados
y sus controles o citas.

CRITERIOS DE ALTA
- Cuando la paciente ya no presenta vmitos (tolera la va oral).
- Est bien hidratada.
- No hay evidencias de alteraciones metablicas.

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