ENFERMEDADES PULMONARES

INTERSTICIALES DIFUSAS
(EPID)
Dr. Hugo Snchez Cerna
Neumlogo
UNHEVAL

Definicin
Las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID) constituyen un grupo de
afecciones con manifestaciones clnicas,
radiolgicas y funcionales respiratorias similares,
en las que las principales alteraciones
anatomopatolgicas afectan las estructuras
alveolo intersticiales.
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia es variable.
EPID ms frecuentes:
FPI (fibrosis pulmonar idioptica)
Sarcoidosis
Alveolitis alrgicas extrnsecas
Asociadas a enfermedades colgeno
Patognesis de EPID
Injuria a Epitelio
Alveolar y/o Endotelio
Inflamacin aguda
Inflamacin crnica
Respuesta fibrtica
Reclutamiento quimiotctico
Activacin
Proliferacin
Expresin gen Matriz Clula
Neutrfilos
1 semana
Linfocitos
Macrfagos
Monocitos
Citoquinas
TGF

TGG

LTB
4

LTC
4

TNF

Thorax, 1995
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Variada.
Ms de 150 causas diferentes, slo en 35% de
ellas es posible identificar el agente causal.
CLASIFICACIN
Anamnesis
Edad y sexo:
20 40 aos Sarcoidosis
Histiocitosis X
Colagenopatias
Linfangioleiomiomatosis
> 50 aos FPI
Mujeres Linfangioleiomiomatosis
Colagenopatias
Anamnesis
Antecedentes familiares:
FPI
Microlitiasis alveolar
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
Sarcoidosis
Hbito tabquico:
NID (neumona intersticial descamativa)
Bronquiolitis respiratoria/EPID
Histiocitosis X
Anamnesis
Historia Ocupacional y laboral:
Orgnicos Alveolitis alrgica extrnseca
Inorgnicos Neumoconiosis
Utilizacin frmacos
Radioterapia
Enfermedades sistmicas (colagenopatias)
Manifestaciones clnicas
Disnea esfuerzo progresiva
Tos seca
Hemoptisis
Melanoptisis
Dolor torcico, subesternal o pleurtico
(infrecuente)

Manifestaciones clnicas
Dolor torcico pleurtico agudo (neumotrax)
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Sntomas agudos ( fiebre y otros sistmicos)
NIA
Alveolitis alrgica extrnseca
Neumonitis por frmacos
NOC
Eosinofilias pulmonares

Exploracin fsica
Crepitantes
Acropaquia
Sibilancias (alveolitis alrgica extrnseca, esinofilias
pulmonares)
Cor pulmonare
Afectacin Drmica Afectacin Neurolgica
Eritema nudoso: sarcoidosis, enfermedades del colgeno Sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa,
neurofibromas y manchas "caf con leche": neurofibromatosis. enfermedades del colgeno.
Ndulos subcutneos: artritis reumotoidea, nurofibromatosis, Afectacin Renal
Sarcoidosis. Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis
Exantema heliotropo: dermatomiositis Sndrome nefrtico: amiloidosis, lupus
Albinismo: sndrome de Hermansky-Pudlak. Glomerulonefritis: enfermedades del colgeno
Afectacin Ocular Afectacin Digestiva
Escleritis: lupus, esclerodermia, sarcoidosis Hepatosplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis X,
Queratoconjuntivitis seca: sndrome de Sjgren enfermedades del colgeno, amiloidosis.
Uvetis: sarcoidosis Diarrea Crnica: Enfermedad inflamatoria intestinal
Aumento de la glndula lacrimal: sarcoidosis Disfagia: Esclerosis sistmica, dermatomiositis/polimiositis
Afectacin Musculoesqueltica Afectacin Cardaca
Miositis: Enfermedades del colgeno Miocardio: sarcoidosis
Artritis: sarcoifosis, enfermedades del colgeno Pericardio: enfermedades del colgeno
Afectacin Osea: histiocitosis X, sarcoidosis Afectacin Endocrina
Diabetes inspida: sarcoidosis, histiocitosis X
Afectacin sistmica en enfermedades
pulmonares intersticiales
Anlisis de laboratorio
Eosinofilia Eosinofilia pulmonar
DHL Proteinosis alveolar
Hipercalcemia Sarcoidosis
CPK, aldolasa Dermatomiositis
Factor reumatoide Artritis Reumatoide
Precipitinas sricas Alveolitis alrgica extrnseca
Ac. Anti ENA Scl 70 Esclerosis sistmica
Anticentrmero
Ac. Anti Jo 1 Dermatomiositis
Ac. Antitisulares LES
RADIOGRAFIA
1. 90% pacientes con EPID presentan alteraciones
radiogrficas en el momento del diagnstico.
2. La localizacin del patrn intersticial y las
imgenes asociadas tienen valor en la orientacin
diagnstica.
3. La comparacin de radiografas seriadas es til
para el seguimiento de la enfermedad.
TAC TORAX
1. Es ms sensible que la radiografa de trax para el
estudio de EPID.
2. Debe realizarse TAC de Trax de alta resolucin.
3. Permite la deteccin de la enfermedad en los casos
donde la radiografa trax es normal.
4. Son tiles para la orientacin diagnstica.
5. Nos permite seleccionar el lugar adecuado para la
realizacin del BAL, Bx Tb y quirrgica.
Afectacin predominante de los campos pulmonares inferiores Naumonitis por radioterapia
Fibrosis pulmonar idioptica Enfermedades del colgeno (excluyendo la dermatomiositis)
EPID asociados a enfermedades del colgeno Asbestosis (engrosamiento y placas pleurales, derrame
Neumona intersticial no especfica pleural)
Asbestosis Tamao de los campos pulmonares normal o aumentado
Afectacin predominante de los campos pulmonares superiores Histiocitosis X
Silicosis Linfangioleiomiomatosis
Alveolitis alrgicas extrnsecas Enfisema pulmonar asociado
Sarcoidosis Sarcoidosis
Histiocitosis X Alveolitis alrgicas extrnsecas
Neumona eosinoflica Neurofibromatosis
Adenopatas hiliares o mediastnicas Lneas B de Kerley
Frecuentes: sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis
Infrecuentes: neumona intersticial linfoctica, amiloidosis Neumotorax
calcificadas en cscara de huevo: silicosis, sarcoidosis Histiocitosis X
Derrame y/o engrosamiento pleural Linfangioleiomiomatosis
Linfangioleiomiomatosis Calcinosis Subcutnea
Neumonitis por frmacos (Nitrofurantoina) Esclerosis sistmica
Sarcoidosis Dermatomiositis
Fig. 3. A 29-year-old woman with mild dyspnea. She developed a
right pneumothorax, and lung biopsy done at the time of chest
tube placement demonstrated LAM.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
1. Constituye un elemento bsico para establecer el dx.
Orientar el pronstico, controlar la evolucin de la
enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.
2. En el 15% de los casos la alteracin de la funcin
pulmonar puede ser la primera manifestacin de las
EPID.
3. Una exploracin funcional respiratoria normal no excluye
el dx. de EPID.
4. Las alteraciones funcionales se correlacionan con el
grado de desestructuracin del parnquima pulmonar.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
ESPIROMETRA Restrictivo
Obstructivo

Alveolitis alrgica extrnseca
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Neumona eosinoflica
Linfangioleiomiomatosis
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
PLETISMOGRAFIA:
1. La capacidad pulmonar total y las diferentes
subdivisiones de volmenes pulmonares esta
disminuida.
DLCO:
Esta disminuido
Es uno de los indicadores ms sensibles de las
EPID
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
GASOMETRA ARTERIAL:
Muestra un aumento del (A a) O2 (gradiente
alveolo arterial de o2) con moderada hipocapnia.
La hipoxemia arterial slo aparece de forma
evidente en las fases avanzadas de la
enfermedad.
La hipercapnia en los estadios finales.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
PRUEBA DE ESFUERZO:
Es caracterstica la limitacin de tolerancia al ejercicio
por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el
ejercicio.
El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en las
EPID se limita a la deteccin de la enfermedad en
pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas y
funcionales respiratorias normales.
La prueba de la marcha de los 6 minutos se ha mostrado
til para valorar la evolucin de la enfermedad.
EXPLORACION FUNCIONAL
RESPIRATORIA
1. Todos los pacientes deben de tener una espirometra y
DLCO de inicio.
2. En FPI una cada de 10% en FVC o 15% en el DLCO
en los primeros 6 12 meses identifica pacientes con
mucha ms mortalidad.
3. Desaturacin durante el test de caminata de 6 minutos
en el momento de la presentacin es un buen
determinante pronstico en FPI ms fuerte que pruebas
de funcin pulmonar en reposo.
4. DLCO > 40% es indicativo de enfermedad avanzada en
NII fibrtica.
Seguimiento de espirometra en paciente
con EPID (basal: momento del diagnstico
y luego de 4 aos post diagnstico)
BRONCOFIBROSCOPA
LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR (BAL):
Normal: 15 millones clulas en 60cc muestra de BAL

Macrfagos 85%
PMN 1 2%
Linfocitos 7 12%
Eosinfilos < 1%
Clulas epiteliales 4 - 5
Eritrocitos <5%

BRONCOFIBROSCOPA
LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR (BAL):
Aumento PMN: FPI
Bronquitis purulenta
Neumoconiosis
Colagenopatias
Aumento eosinfilos: Snd. Churg Strauss
Neumona eosinoflica crnica
Reacciones frmacos
Aumento Linfocitos: Sarcoidosis
TBC
Alveolitis alrgica extrnseca
Macrfagos con Hemosiderina Hemorragia alveolar
BRONCOFIBROSCOPA
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL:
Sarcoidosis
Alveolitis alrgica extrnseca
Histiocitosis X
Amiloidosis
Linfangioleiomiomatosis
Proteinosis alveolar
Eosinofilia pulmonar

No es til en neumonas intersticiales idiopticas
BIOPSIA PULMONAR
1. Esta indicada en todos los casos en que no se ha
obtenido un diagnstico especfico de EPID.
2. Se puede realizar por minitoracotoma o por
videotoracoscopa.
3. La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe
utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras
obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax
secundario.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Insuficiencia cardiaca
Bronquiectasias
Neumonas
Linfangitis carcinomatosa
Hemorragias pulmonares difusas
Compromiso pulmonar en pacientes inmunocomprometidos
Neumona lipoidea
TBC milliar
COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria
Infecciones respiratorias
Hipertensin pulmonar
Cncer pulmonar
Tromboembolia pulmonar
Neumotrax
Micetoma
TRATAMIENTO
Evitar exposicin al agente causal.
Suprimir el componente inflamatorio (alveolitis):
corticoides e inmunosupresores.
Oxigenoterapia
Terapia anti reflujo
Transplante pulmonar:
Edad inferior a 65 aos
Esperanza de vida menor 1.5 2 aos
EPID avanzado (DLCO < 40% predicho) o
progresivo ( 10% cada en FVC o 15% DLCO durante
6 meses de seguimiento).
FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA (FPI)
La FPI es definida como una forma especfica
progresiva y crnica de neumona intersticial
fibrosante de causa desconocida, que ocurre
principalmente en adultos mayores, limitados a
los pulmones y asociado con un patrn
histolgico y/o radiolgico de neumona
intersticial usual.
EPIDEMIOLOGA
No hay estudios a gran escala de la incidencia o
prevalencia de FPI.
Un reciente anlisis basados en datos de centros
de salud de un gran plan de salud en USA se
estim una prevalencia de 14 42.7 por 100000
personas dependiendo de la definicin del caso
usado.
No es sabido si la incidencia o prevalencia de FPI
son influenciados por factores geogrficos,
tnicos, culturales o raciales.

CARACTERSTICAS CLNICAS (FPI)
Edad > 50 aos ( varones > mujeres)
Inicio insidioso
Disnea progresiva
Tos seca
Estertores crepitantes 90%
Acropaquia 20 50%
EXPLORACIN FSICA (FPI)
Factores de Riesgo
Tabaquismo (> 20 paquetes aos)
Exposicin ambiental
Agentes microbianos
RGE
Factores genticos: Fibrosis pulmonar familiar
(<5% del total pacientes con FPI)


ANLISIS COMPLEMENTARIOS (FPI)
Marcadores de inflamacin: VSG, PCR
ANA y FR estn elevados en un 10 20%
aunque en ttulos bajos
RADIOGRAFA TRAX (FPI)
Muestra opacidades reticulares asociadas o no a
imgenes en panal de abeja, de distribucin
basal y bilateral
Las imgenes alveolares son raras y su
presencia debe plantear la posibilidad de un
diagnstico alternativo.
Criterios de TACAR para patrn NIU
Patrn NIU Posible NIU
Inconsistente con Patrn NIU
(Ninguna de las 7
caractersticas)
Predominancia basal y
subpleural.
Predominancia basal y
subpleural.
Predominancia superior o media
pulmonar.
Anormalidad reticular. Anormalidad reticular. Predominancia
peribroncovascular.
Imgenes en panal de abeja
con o sin bronquiectasias de
traccin.
Ausencia de caractersticas
listadas como inconsistentes
con patrn NIU (Ver tercera
columna).
Extensas anormalidades en
vidrio esmerilado. (Extensin
mayor que anormalidades
reticulares)
Ausencia de caractersticas
listadas como inconsistentes
con patrn NIU (Ver tercera
columna).
Microndulos profusos
(bilateral, predominantemente
lbulos superiores).
Discretos quistes (mltiples,
bilaterales, lejos de reas de
panal de abeja)
Difusa atenuacin en mosaico /
atrapamiento de aire (bilateral, en
3 o ms lbulos)
Consolidacin en segmento (S)
broncopulmonar / lbulo (S)
TACAR. Patrn NIU, con
extensas reas en panal de
abeja.
TACAR axial y coronal
muestran anormalidades
reticulares predominantemente
basales y perifricas, con
mltiples capas de panal de
abeja
Patrn NIU, con menos severa
imagen en panal de abeja: TAC axial
y coronal muestra anormalidad
reticular predominantemente
perifrica y basal con imagen en
panal de abeja subpleural
Posible patrn NIU: imagen
axial y coronal muestra
anormalidad reticular,
predominantemente basal y
perifrica con una moderada
cantidad de imagen en vidrio
esmerilado, pero sin panal
de abeja.
BRONCOFIBROSCOPA (FPI)
No debera realizarce anlisis celular (BAL), ni
biopsia transbronquial (bxTb) en la evaluacin
diagnstica de FPI en la mayora de pacientes,
pero podra ser apropiada en algunos.

DIAGNSTICO (FPI)
El diagnstico requiere:

La exclusin de otras causas conocidas de enfermedad
pulmonar intersticial (exposicin domstica, ocupacional
ambiental, enfermedades del tejido conectivo y toxicidad
por drogas.
El diagnstico requiere la presencia de un patrn de NIU
(neumona intersticial usual) en la tomografa de alta
resolucin en pacientes no sometidos a biopsia pulmonar
quirrgica.
Combinaciones especficas de TACAR y patrn en la
biopsia pulmonar quirrgica
Sospecha de FPI
Causas identificables por EPID?
TACAR
Biopsia
Pulmonar
FPI FPI / No FPI tabla siguiente No FPI
MDD
S
No
Posible NIU
Inconsistente w/ NIU
NIU
Probable NIU / Posible NIU
Fibrosis no clasificable

NIU
ALGORITMO DIAGNSTICO DE FPI
Combinacin de tomografa de trax de alta resolucin y biopsia pulmonar
quirrgica para el diagnstico de FPI
Patrn TACAR
Patrn de Biopsia Pulmonar Diagnstico de FPI?
NIU NIU
Probable NIU
Posible NIU
Fibrosis no clasificable

No NIU
S




No

Posible NIU NIU
Probable NIU

Posible NIU
Fibrosis no clasificable
S


Probable


Inconsistente con NIU
No NIU

NIU

Probable NIU
Posible NIU
Fibrosis no clasificable
No NIU
No

Posible

No



P
r
o
g
r
e
s
i

n

d
e

l
a

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d

Tiempo
Empeoramiento
agudo
Progresin
rpida
Progresin
Lenta
Estable
PRONSTICO (FPI)
Es de mal pronstico
50% pacientes fallecen a los 3 5 aos del diagnstico.
CARACTERSTICAS ASOCIADAS CON EL INCREMENTO DE RIESGO
DE MORTALIDAD EN FPI
Factores Basales*
Nivel de disnea
+
DL
CO
< 40% predicho
Desaturacin 88% durante test caminata de 6 min.
Extensin de imgenes en panal de abeja en TAC de Trax
+
Hipertensin pulmonar
Factor longitudinal
Incremento en el nivel de disnea
Disminucin en la capacidad de fuerza por 10% del valor absoluto
Disminucin en DL
CO
por 15% del valor absoluto
Empeoramiento de fibrosis en TAC de Trax
+

TRATAMIENTO (FPI)
Thorax 2008
Prednisona
0,5 mg/Kg/da
Dosis mantenimiento
10mg/ da
Azatioprina
2mg/Kg/da
En tres meses
NAC
600mg 3v/da
Tratamiento
No se recomienda el uso:
Corticoides
Corticoides + azatriopina + NAC
Interferon gamma 1b
Pirfenidona
Anticoagulantes
Colchicina
Etarnecept
Bosentan
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788-824, 2011
Medidas de Seguimiento
FPI
ESPIROMETRIA
TEST DE DIFUSION DE MONOXIDO DE
CARBONO.
TAC DE ALTA RESOLUCION.
AGA REPOSO Y EJERCICIO.
BAL.
NO SE RECOMIENDA GALIO 67.
TIEMPO
Dx de FPI
Evaluar y listar
para el
trasplante
pulmonar
Consideraciones
en el Tratamiento:
No Farmacolgico:
Oxgeno
suplementario (Si hay
hipoxemia).
Rehabilitacin
pulmonar.
Farmacolgico:
Discutirlas
Comorbilidad:
Hipertensin
pulmonar.
Reflujo
gastroesofgico
Control de Sntomas
Si incrementa el riesgo
de mortalidad
Progresin de la
enfermedad
Monitorizar cada 4 6
meses o antes como
indicacin clnica
Exacerbacin Aguda
Corticosteroides

Falla respiratoria
(debido a la progresin
de FPI)
Los pacientes deben saber de los ensayos clnicos disponibles para la
inscripcin posible en todas las etapas
GRACIAS