Anemia Megaloblstica

Claudia Crdova Soto 1090717

Eduardo Chvez Pineda 1070388
Generalidades
Es la anemia secundaria a la deficiencia de Vitamina B
12(cobalamina) y cido flico.

Morfolgicamente es una hematomielopoyesis anormal
donde se alteran las lneas celulares mieloides y eritroides.

Como el trastorno afecta a otras lineas hematolgicas, es
frecuente la pancitopenia.

Al existir deficiencia de uno o de ambos componentes, Vit.
B12 y Folatos, se anormalizan estas lneas celulares
causando un detenimiento en la fase S de la sntesis de
ADN creando un ADN aberrante.

Las alteraciones macrocticas de las clulas rojas ocurren
antes del desarrollo de la anemia en casi todos los
sujetos con el dficit de B12 y folato.

Los valores del VCM mayores a 95 fl, hay que llevar
investigacin diagnsticas.

Puede existir un VCM normal en pacientes con dficit de
B12 y folatos cuando se complican por la coexistencia de
ferropenia o por rasgos talasmicos.

Signo morfolgico mas precoz del dficit de folato o B12
es la deteccin de neutrfilos hipersegmentados (5 o
+lbulos)

Existe hemlisis perifrica a causa de la destruccin de
los eritroblastos con maduracin defectuosa de la MO
provocando un gran incremento de la LDH.

Interpretacin clnica de la Biometria Hematica.Carlos Almaguer G. Medicina
Universitaria 2003;5(18):35-40

Resultados en la Biometra
Hemtica
FSP
En la realizacin de un FSP en un paciente con Anemia
megaloblastica se pueden encontrar las siguientes
alteraciones:
Anisocitosis
Poiquilositocis macroovalocitos
-cuerpos de howell-jolly
-anillos de cabot
-neutrfilos hipersegmentados.

Anemia Megaloblastica: dficit de
Vitamina B 12
Biopatologa
Cobalamina
La cobalamina de los alimentos se suele encontrar en forma
de coenzima y ligada a las protenas.
En el estmago, la digestin pptica con pH bajo es un
requisito previo para la liberacin de cobalamina de las
protenas de los alimentos.
Tras ser liberada mediante protelisis, la cobalamina se
liga de forma preferente a la protena ligadora de
cobalamina de alta afinidad, Protena R que se
secreta en la saliva y el jugo gstrico.
Estos complejos cobalamina-protena R junto con el
factor intrnseco libre, que se produce por las clulas
parietales gstricas, llegan a la segunda regin del
duodeno, donde las proteasas pancreticas degradan
la protena R a la cual va ligada la cobalamina, lo que
permite el paso de esta sustancia al factor intrnseco.


A continuacin el complejo factor intrnseco-cobalamina
estable pasa por el yeyuno hacia el leon donde se liga a
receptores de la membrana para el factor intrnseco-
cobalamina presentes en las microvellosidades de las clulas de
la mucosa ileal.
Dentro de los enterocitos, la cobalamina se transfiere a la
transcobalamina II, que la reparte de forma eficiente a los
receptores de transcobalamina II presentes en las superficies
celulares.
Otra protena, la transcobalamina I, que se liga al 75% de
la cobalamina srica pero no participa en su transporte,
parece ser una protena de almacenamiento para la
cobalamina en sangre.
Una 3 protena, la transcobalamina III, se une a un amplio
espectro de anlogos de la cobalamina que se eliminan con
rapidez en el hgado hacia la bilis para su excrecin fecal.


Patogenia de la deficiencia de
cobalamina
A. Nutricional: Insuficiente ingesta de Cbl
B. Alteraciones intragstricas: Mala separacin del
alimento y la Cbl.
C. FI deficiente o defectuoso.
D. Alteraciones en el intestino delgado: Proteasa
pancretica inadecuada. Usurpacin de la Cbl luminal
por bacterias o por Diphyllobothrium latum.
E. Alteraciones de la mucosa, de los receptores de FI o
de ambos, asociados o no a alteraciones del transporte
transenterocito.
Manifestaciones clnicas
La presencia de macrocitosis en un hemograma de
rutina puede ser la primera manifestacin clnica.
En otros pacientes, predominan los hallazgos del
trastorno que ocasion la deficiencia de cobalamina o
folatos, como la malabsorcin, alcoholismo o la
malnutricin.
Deficiencia de cobalamina:
Determina un proceso de desmielinizacin parcheada,
alteraciones cerebrales y una degeneracin combinada
subaguda de la mdula espinal.
Las manifestaciones hematolgicas, neurolgicas o ambas
pueden dominar la clnica.
Diagnstico
1.- Reconocer que existe anemia megaloblstica.
2.- Diferenciar si se trata de una deficiencia de folato,
cobalamina o combinada de ambos compuestos.
3.-Diagnosticar la enfermedad de base y mecanismo
responsables de la deficiencia.
Hemograma completo, FSP y recuento de
reticulocitos corregido
Anemia
Macroctica
Recuento de reticulocitos > 2%
Respuesta a la prdida de sangre
Respuesta a la hemlisis
-Anemia hemoltica inmunitaria (anticuerpos
calientes y crioaglutininas)

-Hemlisis infecciosa (paludismo)

-Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.

-Destruccin mecnica de los hemates
(vlvula cardaca, coagulacin intravascular
diseminada)

-Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Recuento de reticulocitos normal o
bajo <0.5%
Macrocitos delgados
-Tras la esplenectoma
-Hepatopata + alcoholismo
-Anemia aplsica/ hipoplsica
-Sndrome mielodisplsico (sobre todo 5q-
)
-Anemia mieloptsica
-Hipotiroidismo
-Tabaquismo, enf. Pulmonar crnica
-Hiperglucemia grave, leucocitosis

Macroovalocitos
-Deficiencia de cobalamina o folato
-Trastornos inducidos por frmacos de la
sntesis de ADN (quimioterapia
antineoplsica o inmunosupresora,
antirretrovirales)
-Eritroleucemia (rara)
-Trastornos hereditarios que afectan a
lasntesis de ADN (raros)
El trastorno de base que predispuso al paciente al
desarrollo de una deficiencia de folato suele debutar en
los 6 meses previos y con frecuencia domina el cuadro
clnico global.
La deficiencia de cobalamina tarda varios aos en
manifestarse en la clnica. El trastorno de base ser ms
crnico y el desarrollo de los sntomas ser ms
insidioso.
Exploracin fsica
Grado variable de palidez con una ictericia de color amarillo limn (combinacin
de palidez e ictericia, que se observa mejor en individuos de piel clara) en la
megaloblastosis.
La exploracin de la boca muestra glositis con una lengua roja lisa (sin papilas)
de aspecto carnoso y ocasionales ulceraciones de la superficie lateral.
En la deficiencia de cobalamina prolongada, la exploracin neurolgica
mostrar datos de afectacin de las vas espinocerebelosas y
espinotalmicas piramidales y de las vas posteriores.
Reduccin de la sensacin vibratoria la propiocepcin en las extremidades inferiores.
La deficiencia de cobalamina en la dieta en los pases en vas de desarrollo
puede provocar:
Pancitopenia florida
Hepatoesplenomegalia leve
Fiebre
Tromobocitopenia
Con desarrollo ms tardo del sndrome neuropsiquitrico.



Pruebas de laboratorio
Megaloblastosis
-Hemograma completo
-VCM (que suele mostrar un aumento progresivo en varios meses o aos).
-FSP
-Recuento de reticulocitos
La megaloblastosis clsica por deficiencia de cobalamina o folato se puede
asociar a una hb < 5 g/dl.
Concentraciones de cobalamina srica
-Una baja concentracin de cobalamina srica (<200 pg/ml) es un indicador
til de deficiencia de cobalamina en comparacin con las concentraciones de
metabolitos.
-Mientras que unas concentraciones superiores a 300 pg/ml indican
deficiencia de folato u otra causa de macrocitosis o enfermedad neurolgica.
Concentraciones sricas de folato
-La deficiencia de folatos en la dieta suele determinar en primer lugar una
disminucin de la concentracin srica de folato por debajo de la normal (<
2ng/dl) en unas 3 semanas.


Pruebas de laboratorio
Concentraciones de metabolitos
-La concentracin normal de homocistena srica es 5.1-
13.9 uM y la de MMA 73-271 nM.
-Son el Patrn oro para diagnosticar una deficiencia de
cobalamina.
-Demasiado caras
-Aumentan en la deshidratacin y con la insuficiencia renal.
cido metilmalnico
(normal 70-270 nM)
Homocistena total
(normal 5-14 uM)
Diagnstico
Aumentado Aumentada Confirma la deficiencia de cobalamina; la
deficiencia de folato sigue siendo posible (es
decir, deficiencia combinada de folato ms
cobalamina)
Normal Aumentada Deficiencia de folato probable; <5% tiene una
deficiencia de cobalamina
Normal Normal Se descartan las deficiencias de folato y
cobalamina
Aproximacin escalonada al
diagnstico de la deficiencia de
cobalamina y folato
Concentraciones de cobalamina srica:
-anormalmente bajas, <200 pg/ml
-valores normales bajos con repercusin clnica: 200-300 pg/ml
Concentraciones de folato srico:
-anormalmente bajas, <2 ng/ml
-valores normales bajos con repercusin clnica: 2-4 ng/ml
Aproximacin escalonada al
diagnstico de la deficiencia de
cobalamina
Cobalamina
(pg/ml)
Folato
(ng/ml)
Diagnstico provisional Solicitar los
metabolitos
>300 >4 La deficiencia de cobalamina/folato
es poco probable
NO
<200 >4 Compatible con deficiencia de
cobalamina
NO
200-300 >4 Descartar deficiencia de cobalamina SI
>300 <2 Compatible con deficiencia de folato NO
<200 <2 Compatible con deficiencia
combinada de cobalamina ms
folato o con deficiencia aislada de
folato
>300 2-4 Compatible con deficiencia de folato
o con anemia sin relacin con
deficiencia de vitaminas
SI
Frotis de sangre perifrica
Manifestacin ms precoz de la megaloblastosis:
-Aumento del VCM con macroovalocitos (hasta 14um)
La hipersegmentacin nuclear de los neutrfilos,
que se diagnstica si ms del 5% de los leucocitos
polimorfonucleares tiene cinco lbulos o si una sola
clula tiene 6 lbulos en el frotis.

Estudio de la mdula sea
El aspirado medular muestra precursores de los
hemates que corresponden a megaloblastos gigantes
con disociacin entre el ncleo y el citoplasma
(maduracin nuclear retrasada en comparacin con la
citoplasmtica). Los cambios megaloblsticos de la serie
leucocitaria se traducen en una Metamielocito
gigante
Prueba de Schilling
Valora la localizacin y la etiologa de la
malabsorcin de cobalamina.
Nunca es una urgencia y se debe retrasar hasta que se
haya administrado tratamiento durante al menos 2
meses para revertir cualquier malabsorcin funcional de
la cobalamina por megaloblastosis de las clulas
intestinales.
Tratamiento
Paciente descompensado: Transfusin lenta de 1 U de
concentrado de hemates y diurticos en caso necesario
y se debe empezar la administracin de cobalamina y
folato en dosis completas.
Sntomas moderados: Evitar las transfusiones porque
los pacientes pueden mejorar de forma espectacular a
los 2-3 das de administrar el tratamiento de reposicin
con vitaminas adecuado.
Bien compensado o se trata de forma ambulatoria:
Secuencia ordenada de pruebas diagnsticas antes del
tratamiento.
Tratamiento
Cobalamina parenteral ( 1mg al da) y folato oral (1-5 mg/da)
Profilaxis con cobalamina o folato
-La profilaxis con cobalamina se debe adminitrar a los lactantes cuyas madres sufren
una deficiencia de este compuesto y a pacientes que se han sometido a una
gastrectoma total.
-En los vegetarianos la profilaxis con comprimidos de 5-10 ug de cobalamina
diarios por VO debera ser suficiente.
-En los cuadros de malabsorcin de cobalamina de los alimentos secundarios a la
incapacidad de separar la cobalamina de los alimentos mediante el cido y la pepsina
y enfermos que reciben tratamiento a largo plazo (>5 aos) con bloqueantes H2, o
inhibidores de la bomba de protones, la profilaxis se debera realizar con
comprimidos de 1 mg orales cada da.
-En todos los dems trastornos que cursan con alteraciones de la absorcin de
cobalamina, la administracin oral de comprimidos de esta sustancia que incluyan
2.000 ug diarios es suficiente para cubrir las necesidades.


Pronstico
La hematopoyesis megaloblstica se normaliza con
rapidez (en 12 hrs) y se resuelve en 48 hrs; el nico
dato que persiste es la presencia de metamielocitos
gigantes en la mdula sea y neutrfilos
hipersegmentados en la sangre durante hasta 14 das.
El recuento de reticulocitos llega al mximo en los das
5-8, momento tras el cual se produce un aumento de los
hemates, la hemoglobina y el hematocrito.
Al final de la 1 semana, el recuento de leucocitos
aumenta, en ocasiones con una desviacin izquierda
transitoria y tambin aumentan las plaquetas, aunque
ambos parmetros se normalizan en unos 2 meses.
Pronstico
Cuando se repone la cobalamina, la mayor parte de
las alteraciones neurolgicas mejoran hasta en un 90%
de los px con una degeneracin combinada subaguda
demostrada, y la mayor parte de los signos y sntomas
de < 3 meses de evolucin pueden revertirse.
Cuando los sntomas y signos son de mayor duracin,
se produce siempre cierto grado de disfuncin
neurolgica residual.
Un tratamiento incorrecto de la deficiencia de
cobalamina con folato no mejora las alteraciones
neuropsiquitricas, que seguirn progresando; sin
embargo, suele producirse mejoras hematolgicas.

Anemia Megaloblastica: dficit de
folato.
Es la causa mas frecuente de anemia megaloblstica.
Las reservas de folato persisten de 3-4 meses a
diferencia de la cobalamina que duran hasta 5 aos.
El OH puede producir su disminucin de su aporte

Acido Flico
Necesidades diarias- - - - - 50-100 mcgs.

Dieta normal - - - - - - - - - 2000-4000mcgs.

Niveles sricos - - - - - - - - - 5- 30 ng./ml

Niveles glbulo rojo- - - - - 150-800 ng /ml

Reservas - - - - - -- - - -- - - - - - 6 meses.

Causas de Anemia
megaloblastica por deficiencia de
folatos.
Cuatro Grupos.
Disminucin de la ingesta
Dieta pobre(ancianos, alcohlicos, adolescentes,escasos recursos)
Disminucin de la absorcin
Reseccion intestinal, sprue tropical, farmacos
Incremento de las necesidades
Embarazo, hipertiroidismo, neoplasisas,
Alteracin de la utilizacin
Incremento de perdidas(ICC, dialisis, farmacos[metotrexate,
trimetoprima.])

Clnica
Similar a la anemia perniciosa, sin las manifestaciones
neurolgicas.
Palidez, leve ictericia, lengua depapilada.

tratamiento
Instaurar 1 mg diario de cido flico.
Cualquier Px con anemia megaloblastica debe contener
en tratamiento vitmaina B12 y acido flico. Hasta que
las concentraciones sricas se conoscan con seguridad.