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CANCER DE VIA

BILIAR
Dr. M. A. Colacelli (MAAC)
Agosto 2006
Sanatorio Municipal Dr. J. Mendez
Servicio Ciruga General
DEFINICION
Son aquellos que pueden originarse en el
coldoco, conducto heptico comn y sus
ramas (se incluye al conducto cstico)
CLASIFICACION
Tumores del tercio superior o proximales: heptico
comn y su confluencia (49%)
Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del
duodeno (25%)
Tumores tercio inferior o distales: coldoco
intrapancreatico (borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%)
Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%)
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia en autopsias 0,01- 0,2%
Argentina 6
to
lugar
Mayor frecuencia en el hombre (3:2)
Grupo etario: 5
ta
- 7
ma
dcada
ETIOPATOGENIA
Desconocida
No hay carcingeno evidenciable
No hay relacin con litiasis (37% tiene clculos)
Colitis ulcerosa
Fiebre tifoidea crnica
Fibrosis heptica congnita
Poliquistosis heptica
Enfermedad de Caroli
Infecciones parasitarias
RELACION?
ANATOMIA PATOLOGICA
1- Velloso: nico o mltiple, mas frecuente en tercio inferior
2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico
diferencial estenosis inflamatoria
3- Difuso: compromete toda la va biliar. Diagnostico diferencial
colangitis esclerosante
Macroscopa
Microscopia
97% adenocarcinomas
PROPAGACION
Va linftica (submucosa red linftica)

Extensin directa
Hgado
Duodeno
TUMORES TERCIO SUPERIOR
1889 Musser publico 18 casos
1957 Altemier publico 3 casos
1965 Klatskin publico 13 casos de la bifurcacin
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Sobrevida sin tratamiento 3 meses
Causa de muerte: falla heptica y colangitis por
obstruccin biliar
Los tumores de la confluencia tienen peor
pronostico que los distales
Pocos centros con experiencia para el tto
CARACTERISTICAS
TUMORES TERCIO SUPERIOR
No hay sntomas tempranos
Sndrome coledociano completo
Colangitis
Prurito
Anorexia, astenia, perdida de peso
Dolor abdominal alto
Cirrosis heptica
Vescula?
CUADRO CLINICO
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Bismuth- Corlette
No estadifica, no considera la invasin vascular
CLASIFICACION
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Fal
Colestasis extrahepatica
Imagnes
1) Ecografia
2) TAC
3) Ecodoppler
4) ColangioRNM / AngioRNM
DIAGNOSTICO
TUMORES TERCIO SUPERIOR
1
er
estudio en pacientes con ictericia
til 90% de los casos
Podemos evaluar: dimetro va biliar intra y extraheptica,
invasin vascular (con doppler), extensin tumoral
65% masas isoecognicas
ECOGRAFIA
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Complemento de la ecografa
Sensibilidad menor 40%
til para detectar masa hiliar
Atrofia lobar con hipertrofia contralateral
Relacin del tumor con el lbulo caudado
TOMOGRAFIA
TUMORES TERCIO SUPERIOR
CRNM/ PTPH evaluar la anatoma de la
va biliar

Ecodoppler/ AngioRNM

til ante la presuncin de resecabilidad
reemplazable por la eco intraoperatoria
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Biopsia con aguja fina percutnea
Biopsia por cepillado
Examen citolgico de la bilis
DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Diseminacin intraheptica bilateral
Compromiso vascular
Compromiso lobar-vascular y canalicular del otro
MTS a distancia
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Colangitis esclerosante
Estenosis biliares benignas (litiasicas o posquirrgicas)
Cncer de vesicula que invade el hilio
Sndrome de Mirizzi
Cirrosis biliar primaria
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TUMORES TERCIO SUPERIOR
Exresis tumoral
Tratar la ictericia
Aportar una adecuada calidad de vida
TRATAMIENTO
OBJ ETI VOS
TRATAMIENTO
Estadificacin intraoperatoria (laparoscopia y/o US
previa a la laparotoma)
Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis
benignas, se puede realizar biopsia por congelacin)
Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y
tiene morbilidad
ndice resecabilidad 15-30%
QUIRURGICO
TRATAMIENTO
Reseccion del tumor y heptico-yeyunoanastomosis
en Y de Roux
Lobectoma heptica
Reseccin del lbulo caudado en tumores de la
confluencia
QUIRURGICO
TRATAMIENTO
Bajo riesgo quirrgico con enfermedad potencialmente resecable
50% son irresecables
Mortalidad operatoria 4-27%
Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales
by pass del segmento III al conducto heptico izq.
cierre de la laparotoma y posterior drenaje percutneo
OPCIONES PALIATIVAS
Alto riesgo quirrgico
Tumor irresecable
Prtesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repeticin)
Drenaje percutneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia)
bilateral aumenta la sobrevida
PALIACION
QUIRURGICA
PALIACION
NO
QUIRURGICA
TUMORES TERCIO MEDIO
Origen: coldoco entre cuello vesicular y borde
superior de duodeno (incluye tumores originados en el
cstico)
Clnica: similar a los del tercio superior
los tumores por debajo del cuello
vesicular distienden la vescula con dolor
TUMORES TERCIO MEDIO
Diagnostico
paciente anictrico con FAL y dolor
obstruccin biliar

paciente ictrico colestasis extraheptica


ecografa
ecodoppler
Colangiografa percutnea y/o CRNM
CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico citolgico
LABORATORIO
IMAGENES
TUMORES TERCIO MEDIO
Diagnostico diferencial


Colangitis esclerosante
Estenosis biliares benignas
Cncer de vescula
Sndrome de Mirizzi

TUMORES TERCIO MEDIO
QUIRURGICO de eleccin HY anastomosis
en Y Roux

PALIATIVO
HY en Y de Roux
no resecables stent transmural
endoscopico o percutaneo

PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AOS
TUMORES TERCIO INFERIOR
Comprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm antes de la
papila
Tumores periampulares o de la regin vateriana

Clnica Pacientes anictericos: dolor clico y dispepsia biliar
Ictericia intermitente
Sndrome coledociano
Vescula distendida y dolor en HCD
Diagnostico Laboratorio: colestasis
Ecodoppler
Tac
CPRE (diagnstico con los tumores de la regin periampular)
Ecoendoscopia

Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC ceflica (Mortalidad 5%)
paliativo HY en Y Roux

NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles
metlicas

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