Enfermedad Diarreica

Aguda
Dra. Edna R. lvarez P.

Mdico Interno
INTRODUCCIN
Segunda causa de morbi-mortalidad a nivel mundial.

Panam, segunda causa de atencin luego de las
IVRA.

Como sus principales complicaciones estn la
deshidratacin y la desnutricin.



ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Procesos inflamatorios o secretorios en el TGI.

Pacientes peditricos ms susceptibles a los
estados de deplecin de volumen.

Hay disminucin de volumen y alteraciones en los
niveles de e- que conlleva acidosis severa


DEFINICIN
Aumento en volumen y frecuencia, y/o disminucin
en la consistencia de las evacuaciones intestinales
habituales de un individuo en 24 horas (>3), que
duran menos de 14 das.

CLASIFICACIN
Aguda < de 14 das

Subaguda o persistente de 14 a 30 das

Crnica > de 30 das
EPIDEMIOLOGA Y FRECUENCIA
C/ao 1,300 millones de episodios de diarrea
en nios <5 aos en pases en desarrollo
4 millones de muertes, relacionadas en el 50-
70% con deshidratacin.
Los nios menores de cinco aos de edad,
presentan 2.2- 3 episodios de diarrea, por
ao, en promedio.

Incidencias por edad
Menores de 2 aos
5 aos
Incidencias
bajas en edades
avanzadas
Factores de riesgo
No agua potable
Ambiente con saneamiento
inadecuado
Educacin nula y malos hbitos
higinicos
Ausencia de lactancia materna
Desnutricin
Comorbilidades
1. Poca o mal higiene con
utensilios, manos, etc.

2. Manejo inadecuado de
excreciones. Favorece
el contacto fsico

3. Alimentos sin
refrigeracin.
4. Lactancia inadecuada.

5. Factores del hospedero


FACTORES PREDISPONENTES
ETIOLOGIA
Hay mltiples causas de diarrea
Son Autolimitadas en la mayora de los casos de
diarrea (70%).
La mayora de las veces es imposible e innecesario el
diagnstico etiolgico
Enfermedad Diarreica Aguda
Clasificacin segn causa etiolgica:

Virales : 70 - 80 %
Bacterianas: 20 %
Protozoarios: 10%
Etiologa
1Virus
Rotavirus
Norwalk
Adenovirus 40 y
41
Astrovirus
Calicivirus
2Bacterias
Escherichia
coli
Enterotoxgena
Enteropatgena
Enteroinvasiva
Enterohemorrgica
Shigella
Salmonella
Clostridium difficile,
Yersinia
enterocoltica,
Staphylococcous
aureus, etc.
3Parsitos
Giardia lamblia
Entamoeba
histolytica
Cryptosporidium
(inmunodeprimidos)
Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 2005 Elsevier Inc.
ETIOLOGIA
Fisiopatologa
Mecanismos bsicos que alteran el movimiento de
lquidos y electrolitos en la luz intestinal

Diarreas inflamatorias
Diarreas osmticas
Diarreas secretorias
Diarrea malabsortiva
Alteracin de la motilidad gastrointestinal
Diarreas inflamatorias
Dao del epitelio absortivo
Fiebre, dolor, hemorragia digestiva
Ej: shigellosis, hipogammaglobulinemia (secundaria a
Giardia).
Presencia de sangre, pus o moco en las
heces.
Diarreas osmticas

Ciertos solutos no se absorben y provocan retencin
de agua en la luz intestinal
Aumento del contenido de la luz intestinal
Aumento de osmolalidad intraluminal
Heces poco voluminosas (volumen inferior a 1 litro/da).

Diarreas secretoras
Aumento de la secrecin
intestinal activa de lquidos
y electrolitos

Las criptas intestinales pueden
ser estimuladas por agentes
endgenos o exgenos

Voluminosas, acuosas e
indoloras

Ejem: toxinas del colera

Heces voluminosas, en
cantidad superior a 1 litro/da.

Diarrea malabsortiva
Alteraciones en el proceso de transporte
Enfermedades de la mucosa del intestino delgado
que provocan cambios estructurales
Resecciones intestinales amplias
Prdida de peso, dficit nutricional
Esteatorrea

Datos clnicos orientadores: Malabsortiva
Anemia
Esteatorrea
Dficit nutricional
Alteracin de la motilidad
gastrointestinal
Modificacin del trnsito intestinal
Aumento
Disminucin sobrecrecimiento bacteriano
malabsorcin
Diabetes, hipertiroidismo, gastrectomas, frmacos
(procinticos, prostaglandinas)
Sndrome del intestino irritable
Rotavirus
Transmisin feco-oral o respiratoria.
Causa Gastroenteritis

48 horas de incubacin

Sobrevivencia en el cido estomacal posterior a
una comida

Puede ser mortal en lactantes con desnutricin

Accin citoltica y txica sobre el epitelio
intestinal Perdida de electrolitos y agua

Rotavirus
Tipo A:
Lactantes de 24 meses de edad: gastroenteritis con
deshidratacin
Nios y adultos: Diarrea leve
Individuos desnutridos: Diarrea, deshidratacin y muerte
Tipo B:
China
Bacterias
Mecanismos
patgenos
Inflamatorios
Shigella Salmonella
No
Inflamatorios
Escherichia
coli
ENTEROBACTERIAS
Bacilos gramnegativos

Factores de virulencia:
Cpsula
Endotoxina
Variacin de fase antignica
Secuestro de factores de crecimiento
Resistencia al efecto bactericida del suero
Resistencia antimicrobiana
Escherichia Coli
Microorganismo Lugar
de
accin
Enfermedad Patogenia
E. COLI
ENTEROPATGENA

Intestino
delgado
Diarrea infantil: Acuosa y con
vmito.
Histopatologa Malabsorcin y
diarrea
E. COLI
ENTEROTOXGENA
Intestino
delgado
Diarrea del viajero e infantil:
Acuosa, vmitos, espasmos
abdominales, nausea y febrcula
Enterotoxinas termoestables y
termolbiles hipersecrecin de
liquidos y electrolitos
E. COLI
ENTERHEMORRAGICA
Intestino
grueso
Diarrea acuosa seguida de
sanguinolenta con espasmos
abdominales, sin fiebre.
Toxinas Shiga, interrumpen la
sintesis de proteinas
E. COLI
ENTEROINVASIVA
Intestino
grueso
Fiebre, espasmos, diarrea
acuosa o sanguinolienta
Plsmido invasin y destruccin
del colon
E. COLI
ENTEROAGREGATIVA
Intestino
delgado
Diarrea infantil y viajero: acuosa,
persistente y con vmitos.
Deshidratacin y febrcula
Adherencia de los bacilos (ladrillos
aplanados) con acortamiento de las
microvellosidades. Hemorragia
absorcin de los lquidos


Benzodiazepinas
Antibiticos
Antidepresivos
Cafena
Beta bloqueadores
Estatinas
Colchicina
Digital
Diurticos
Antihistamnicos
Litio
AINE
Alcohol
Teofilina

DROGAS
Historia Clnica
Forma de presentacin y curso:
Inicio
Patrn
Duracin
Datos epidemiolgicos

Sntomas acompaantes (dolor abdominal clico,
nuseas, vmitos?)

Caractersticas de las heces:
Consistencia
Presencia de productos patolgicos
Aspecto oleoso




Examen Fsico
SIGNOS DE DESHIDRATACION
Nios: exploracin ORL
Abdomen: palpacin y auscultacin



Estado de Hidratacin

LABORATORIOS
Slo se realizarn si hay sospecha de causa
infecciosa:
- BHC Hemocultivo
- Coproanlisis coprocultivo

Por desequilibrio hidroelectroltico concomitante que
no mejore con tratamiento se realizar:
- Electrolitos, PFR
- Gasometra arterial
- Urinlisis
Exmenes auxiliares
Examen de Heces en Fresco
Coprocultivo
Prueba Latex para Rotavirus
Azul de Metileno y Tincin de Gram
(campylobacter)
Electrolitos
Parsitos en heces
Reaccin inflamatoria en heces



Cultivos bacterianos
Se solicitan en pacientes con evacuaciones
disenteriformes ante la sospecha de infeccin bacteriana
Sobre todo en:
Menores de 3 meses
Deshidratados
Desnutridos
Inmunocomprometidos
Sospecha de sepsis

Coproparasitoscopico
Ante la sospecha de Giardia, E. histolytica
Diarrea Aguda
Historia frmacos
Txicos
Alimentos
Fiebre > 38
Sangre en heces
Si
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Salmonella/Shigella
E. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si
No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta
C. Perfringes
E. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingesta
Toxina estafiloccica
Virus
INFLAMATORIA
NO INFLAMATORIA
ANAMNESIS
Evaluar grado
de
deshidratacin
(signos clnicos)
Leve
Moderada
Grave
Plan de
hidratacin
(signos clnicos)
Plan A
Plan B
Plan C
Tratamiento
farmacolgico
No se
recomienda
Tratamiento
Tratamiento
Diferentes enfoques
Preventivo
Rehidratacin oral
Alimentacin temprana
Antimicrobianos
Antidiarreicos
Preventivo
Medidas preventivas
Lavarse las manos con agua y jabn antes de
preparar los alimentos y de comer, as como
despus de ir al bao, de usar un fomite, de jugar
con mascotas y de trabajar en el jardn
Mantener limpia la cocina
Lavar frutas y verduras con agua y jabn
Medidas preventivas
Guardar la comida en el refrigerador en la siguiente
hora despus de cocinarla
Proteger los alimentos contra insectos, roedores y
otros animales
Ir al bao en sanitarios o letrinas
Tomar agua hervida o purificada
Ingerir alimentos muy bien cocidos
Rehidratacin oral
La rehidratacin oral es la terapia de eleccin para
los nios que pierden lquidos y electrlitos por una
deshidratacin de leva a moderada
La rehidratacin oral ha disminuido la mortalidad en
un 75%

Planes de hidratacin
Plan A: Pacientes
con enfermedades
diarreicas sin
deshidratacin
Plan B: Pacientes
con diarrea y
deshidratacin
Plan C: Pacientes
con choque
hipovolmico por
diarrea
Observe Signos
Estado general Alerta Inquieto, irritable Inconsciente,
hipotnico
Ojos Normales Hundidos, sin
lgrimas
Boca y lengua Hmedas Secas, saliva
espesa
Respiracin Normal Rpida
Sed Normal Aumentada, bebe
con avidez
No puede beber
Explore
Elasticidad de la piel Normal Mayor o igual a 2
seg
Pulso Normal Rpido Dbil o ausente
Llenado capilar Menor a 2 seg 3-5 seg >5 segundos
Fontanela Normal Hundida
Clasifique
Estado de
hidratacin
Hidratado Deshidratado Choque
hipovolmico
Plan A B C
Plan A: pacientes con diarrea sin
deshidratacin
Bebidas abundantes (prevenir deshidratacin)
Suero oral a libre demanda o

75 ml (media taza) a menores de un ao o 150 ml (una
taza) a mayores de un ao despus de cada evacuacin
diarreica

Lquidos a base de alimentos

Si el nio vomita, se espera 10 a 15 minutos antes de
reiniciar la ingesta de lquidos, ahora con mayor lentitud
Alimentacin continua (mantener la nutricin)
Consiste en proseguir con la alimentacin habitual
Evitar bebidas altas en carbohidratos
No suspender lactancia materna
Continuar alimentacin con slidos para evitar
desnutricin

Plan B: Diarrea con deshidratacin
El paciente cuenta con 2 o ms signos de
deshidratacin
Se utiliza Vida suero oral
Se debe administrar a razn de 100 ml/kg en un
lapso de 4 horas
La dosis total se fracciona en tomas que se
proporcionan poco a poco cada 30 minutos con
cucharita o taza, con el fin de evitar el vmito
Si mejora se pasa al plan A, sino, se repiten otras 4
horas
Si en 8 hrs no mejora IV
HIDRATACIN CON S.H.O
LEVE

S.H.O. A 50 ML/KG 4
HORAS

REEMPLAZAR C/
DEPOSICIN CON 10
ML/KG + OTRAS
PERDIDAS

VALORAR C/ 2 HORAS
MODERADA

S.H.O. 100 ML/KG 4
HORAS

REEMPLAZAR
C/DEPOSICIN CON: 10
ML/KG. + OTRAS
PERDIDAS

VALORAR C/ HORA

Suero oral por sonda nasogstrica a razn de 20 a
30 ml por Kg por hora si
Persiste el vmito
Rechazo al suero oral
Gasto fecal elevado mayor a 10ml/kg/h o ms de 3
evacuaciones por hora
Plan C: pacientes con choque hipovolmico
por diarrea
Se administran de inmediato lquidos IV
Tan pronto lo permita el paciente, se agrega la
rehidratacin oral
La meta es que los pacientes reciban hidratacin IV
no ms de 3 o 4 hrs y que completen la mayor parte
de su hidratacin por va oral en las 3 horas
siguientes
Contraindicaciones de la rehidratacin oral
Pacientes con compromiso del estado de
conciencia
Pacientes con leo u oclusin intestinal
Vmitos (ms de 3 en una hora)
Deyecciones lquidas de ms de 3 por hora
Crisis convulsivas
Septicemia
La base en el
tratamiento de
la Diarrea
Aguda
Infecciosa es la
Rehidratacin
Oral

ANTIBITICOS: CUANDO
UTILIZAR?
Diarrea del viajero (E. Coli enterotoxignica) de 3-5
das a 1-2 das (A-1).
Diarrea por ms de 14 das (sospecha de giardiasis)
Enfermedad diarreica febril con sospecha de
enfermedad invasiva de moderada a severa (despus
de realizar determinacin de heces).
- Disminuye la duracin y diseminacin de Shigella,
Campylobacter (B-II).

TRATAMIENTO PARA DIARREA INFECCIOSA
HIDRATACIN PARENTERAL
Shock

Deshidratacin severa

Inconsciente

Vmitos incoercibles

leo adinmico

SOLUCIONES PARENTERALES
Cristaloides (isotnicos,
hipotnicos,
hipertnicos).

Coloides (hipertnicos).


Historia y examen
Peso
Estimado del % de
DESHIDRATACION
Si uno de los siguientes
esta presente:
10% deshidratado
Shock
Inconciente
Ileo presente
3-5% de deshidratacin
Por peso o clinica
Si tiene de 6-9% de
Deshidratacin por
Peso o por signos
clinicos
Paciente con < de 3%
De deshidratacin
Dieta regular
Agregar sol. hidratacin
Hospitalizar
Lquidos endovenosos
Bolo sol.salina 20-40 ml/kg h
Reevaluar y repetir
Iniciar hidrat. IV + VO al estabilizar
Hidratacin oral
100 ml/kg por 4 horas+
Perdidas continuas
Hidratacion oral
50 ml/kg por 4 horas+
perdidas
Tolera
SHO
Continua
SHO
4-6 H
Terapia IV
Tubo NG
Dieta
Leche mat
Reemplazo
Perd.SHO
Academia Americana De
Pediatra.
WHO.
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
13
12
14
Bibliografia
Diarrea aguda, Enriqueta Romn; Hospital
Universitario Puerta de Hierro etc. Espaa.
Practice Guidelines for the Management of
Infectious Diarrhea, IDSA Guidelines,
DIARREA AGUDA, Dra. Ximena Trivio, Dr.
Ernesto Guiraldes, Dr. Gonzalo Menchaca