Você está na página 1de 67

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE

POSITRONES EN EL DIAGNÓSTICO
INICIAL Y EVALUACIÓN DEL
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
DE CABEZA Y CUELLO
18
F-FDG-PET en los TCC.
Introducción

- La PET es una técnica de Medicina


Nuclear, en la cual se realizan imágenes
funcionales utilizando moléculas
marcadas con isótopos emisores de
positrones

- Ha sido empleada principalmente en el


estudio de diversos aspectos clínicos de
la Cardiología, Neurología y Oncología.
18
F-FDG-PET en los TCC. Introducción

Mecanismo de “atrapamiento” de la 18F-FDG en las células


tumorales

- Aumento de la expresión de moléculas transportadoras de


glucosa (Glut)

- Aumento de los niveles/actividad de la Hexoquinasa

- Reducción de los niveles de G-6-Fosfatasa


18
F-FDG-PET en los TCC.
Introducción
Preparación del paciente

 . Ayuno> 4h y buena hidratación.


. Glucemia=120mg% en el momento de la
inyección.
. Dosis: 185-740MBq de FDG iv.
. Mantener al paciente tumbado en una
habitación individual con luz tenue.
. Evitar que hable o mastique.
 
18
F- FDG-PET en los TCC.
Introducción
 Adquisición del estudio
- Scanner de transmisión (7-10 min por
posición de la camilla) en supino, desde la
base del cráneo hasta el borde inferior del
hígado.
- Scanner de emisión (10 min por posición de
la camilla). Comenzar 45 min postinyección.
18
F- FDG-PET en los TCC.
Introducción
Valoración del estudio
- Las imágenes son evaluadas
cualitativamente (valoración de focos
calientes). Cortes coronales, sagitales y
transversos.

- La valoración semicuantitativa
(SUV): Deben normalizarse según el peso y la
superficie corporal y la dosis inyectada.
18
F- FDG-PET en los TCC. Introducción

       Estudio Normal :


  Maxilar y mandíbula: defecto de
actividad con forma de U. No aparece
captación en los senos maxilares .
       Ojos: defecto de actividad
redondeado con captación alrededor
en forma de V debida a los músculos
oculares.
Cavidad oral y nasal: acúmulo de
trazador de moderada intensidad y
homogénea. Las amígdalas palatinas y
faríngeas muestran captación
moderada a intensa.
 laringe: captación en forma de V
correspondiente a la musculatura vocal
(debido a que el paciente hable tras la
inyección).
Músculos cervicales (ECM):
diferentes grados de captación
(moderado a intenso) en pacientes
tensos.
   Mediastino: captación moderada y
bastante homogénea, con una
representación irregular del pulmón y
de los hilios pulmonares.
      
18
F- FDG-PET en los TCC.
Introducción
Las lesiones malignas típicamente muestran un gran
contraste en comparación con el fondo y una morfología
redondeada.  

PRECAUCIONES:
- Correcta selección de los pacientes: ¡¡¡excluir procesos
inflamatorios !!! aumenta la especificidad de la exploración.
- Recoger información clínica detallada (cirugía,
radioterapia).
- Recoger los resultados de las pruebas de imagen
convencionales (TC, RM).!!!Enviar informe del TAC!!!
18
F- FDG-PET en TCC.
Indicaciones
1-Diagnóstico: -Tumor de origen
desconocido
- Tumor primario
- Estadiaje linfático inicial
- Tumores
secundarios
2-Seguimiento: - Recurrencia local
- Valoración tratamiento
- Valoración pronóstica
18
F-FDG-PET en TCC. Tumor de origen
desconocido

Gambhir et al. A Tabulated Summary of the FDG-PET


Literature. J Nucl Med 2001; 42:1-93

El PET presenta una Sensibilidad del 82%


El PET presenta una Especificidad del 71%
El PET presenta un VPP del 66 %
El PET presenta un VPN del 91%
18
F-FDG-PET en TCC. Tumor de origen
desconocido

Rusthoven KE, et al. Cancer 101 (11), 2004

- 16 estudios: 302 pacientes con metástasis cervicales


de origen desconocido
- Confirmación: Biopsia
- Diagnóstico de TOD
- Historia clínica y examen físico
- TC y/o RM de cabeza y cuelo
- Panendoscopia
- Radiografía de tórax
18
F-FDG-PET en TCC. Tumor de origen
desconocido

Resultados de la 18 F-FDG-PET en la detección del tumor 1º:


. Sensibilidad 88.3%
. Especificidad 74.9%

Tasa de detección sobre otras exploraciones: 24.5%(5%- 73%)


4 estudios,107p: 29 pacientes (27.1%) detecta nuevas mt:
. Regionales 15.9%
. Distancia 11.2%
6 estudios, 150p: 37 pacientes (24.7%) cambio terapeútico

Rusthoven KE, et al. Cancer 101 (11), 2004


18
F-FDG-PET en TCC. Tumor de origen desconocid
Sensibilidad de 18
F-FDG-PET en TOD:
. Global 88 %

. Base de lengua 79.3 % Mayor tasa de FN


. Hipofaringe y laringe 100 %

Especificidad de 18 F-FDG-PET en TOD:

. Global 74.5 %

. Tonsila 70.7 % Mayor tasa de FP

Rusthoven KE, et al. Cancer 101 (11), 2004


18
F-FDG-PET en TCC. Tumor de origen desconocid
Localizaciones más frecuentes de TOD en 18
F-FDG-PET:
. Fuera de CC 24.3%
. Base de lengua 24.3%
. Amígdala 18 %
. Hipofaringe 9.9 %
. Nasofaringe 7.2%
. Orofaringe 6.3 %
. Cavidad oral 4.5 %
Localizaciones fuera de CC
. Pulmón 74 %
. Esófago 18.5%

Rusthoven KE, et al. Cancer 101 (11), 2004


18
F-FDG-PET en TCC. Diagnóstico del Tumor primario

- Intensa captación y distribución


bastante homogénea.
- No se aprecia captación en tejido
necrótico o quistes.
- Mayor sensibilidad (95-100%) que
TC/RM.
- Papel limitado por falta de resolución
anatómica
18
F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático inicial

- Importancia de los g. l.
• Suelen estar afectados en el momento del diagnóstico
• Es el principal factor pronóstico
- El límite inferior de detección es de 5-7 mm en
PET.
- Elevado contraste respecto al fondo.
- De utilidad en g.l de tamaño normal o limítrofe,
- Muy valioso en pacientes antes de la cirugía.
18
F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático inicial

Método Sensibilidad Especificidad


diagnóstico
Palpación 60-75 % 75-88 %

TC/ RM 61-97 % 21-100 %

PET 87-90 % 80-93 %

ECO 64-84 % 66-100 %


18
F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático inicial

Ventajas de la PET en el estadiaje linfático:

- Mejor asesoramiento del carácter benigno vs


maligno de hallazgos a la palpación o no
concluyentes en técnicas morfológicas
- Permite detectar metástasis en g.l.
pequeños (0.5-1.2 cm) considerados
normales en el TC.
- Permite excluir afectación tumoral en g.l.
aumentados de tamaño o limítrofes con un
elevado grado de exactitud.
18
F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático inicial

Posibles causas de falso negativo en PET:

- Pequeño volumen de células tumorales


- Pequeña captación de glucosa por
diferenciación
- Artefactos de la imagen
- Metástasis cercanas al Tumor primario
- Degeneración quística o necrosis
18
F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático. Estadío TxNoMo

Comparar la utilidad del PET y BSGC


en el estadiaje cervical del paciente
TxNoMo
Edad y sexo Tumor 1º cTNM PET BSGC

62,F Suelo de T2N0Mx - -


boca.

48,M Encía T4N0Mx - -


insertada.

PET con 18F-FDG. Paciente con carcinoma


53,F Suelo de T2N0 Mx - -
boca. epidermoide de lengua (T2N0Mx).
Imágenes coronales del cuerpo completo.
70,M Paladar T4N0Mx - -
blando.

50,M Suelo de T2N0Mx - + (Nivel III


Linfogammagrafía.
boca. contralateral) Imágenes ant. y lat.
izq. a los 30 min.
52,M Lengua. T2N0Mx - + (Nivel I
captación en punto
homolateral) de inyección (borde
izq. de lengua) y a
36,F Lengua. T1N0Mx - - nivel de un ganglio
linfático (nivel II).
42,F Lengua. T3N0Mx + + ( Niveles I, II, III
homolaterales)
18
F-FDG-PET en TCC. Estadío TxNoMo

CONCLUSIONES :
– La PET ha sido superior a los métodos diagnósticos
habituales (TAC y exploración clínica) en la
detección de metástasis linfáticas.
– La linfogammagrafía preoperatoria permite conocer
con mayor precisión el drenaje linfático cervical.
– La BSGC aumenta la detección de metástasis
linfáticas en pacientes con carcinoma epidermoide y
cuello inicialmente catalogado como N0.
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN: Proceso epidermoide
pobremente diferenciado de laringe con afectación glótica y

PET_FDG: Gran masa tumoral maligna cervico-torácica izqda.


Afectación ganglionar látero-cervical izqda y mediastínica.
Afectación pleuro-pulmonar bilateral.
Cancer de laringe. Masa mandibular.
Diagnóstico de extensión

MULTIPLES METÁSTASIS: MEDIASTÍNICAS + COSTAL +


MANDIBULAR
18
F-FDG-PET en TCC. Segundo primario y Mt a
distancia

- En algunos estudios de estadíos avanzados (II-IV) la PET


detecta hasta un 30% metástasis a distancia y tumores
sincrónicos
- Se recomienda PET con rastreo corporal completo.
18
F-FDG-PET en TCC. Recurrencias
Problemas Clínicos:
- La mortalidad en el seguimiento de los TCC
se debe a: Recurrencia local, metástasis en
g.l. locales y Carcinomas secundarios.

-Tras la Cirugía radical y RT se producen


cambios anatómicos que interfieren la
detección de Recurrencias.

- La detección precoz de Recurrencias:


permite mejorar los resultados de la cirugía
de rescate.
18
F-FDG-PET en TCC.
Recurrencias
- La Interpretación visual de la imágenes
considera positivos los focos de captación
asimétricos de FDG considerándolos
sospechosos de ser tumorales.

- La Evaluación semicuantitativa de los datos


(SUV) se calcula en regiones de interés
(ROIs) que incluyen la lesión sospechosa.
Solo sirve de orientación.
18
F-FDG-PET en TCC.
Recurrencias
Gambhir et al. A Tabulated Summary of the FDG-PET
Literature. J Nucl Med 2001; 42:1-93

El PET presenta una Sensibilidad del 93% vs un 54% del TC


El PET presenta una Especificidad del 83% vs un 74% del TC
El PET presenta un VPP del 73% vs un 67% del TC
El PET presenta un VPN del 91% vs un 33% del TC
18
F-FDG-PET en TCC.
Recurrencias
PET con 18-FDG en Oncología clínica (Revisión sistemática). AETS
Noviembre de 2001

- El PET es más seguro para el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral


y cambios fibróticos y/o necróticos post-tratamiento que la TC o RM.
- El PET puede resultar útil para determinar el lugar más adecuado para realizar
la biopsia.
- Parece que la obtención del SUV no incrementa de forma significativa la
eficacia diagnóstica en comparación al análisis visual.
18
F-FDG-PET en TCC.
Recurrencias
Informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Enero 2002. Instituto de Salud Carlos III

- El PET presenta una Sensibilidad del 100 % vs un 44% del Examen físico
- El PET presenta una Especificidad del 93%. 100% en el Examen físico
- El PET presenta un VPP del 94% . 100% en el Examen físico
- El PET presenta un VPN del 100% vs un 61% del Examen físico
- Además el PET aumentó significativamente la detección de segundos
tumores primarios.
18
F-FDG-PET en TCC.
Recurrencias
Indicaciones recomendadas en la literatura

- Confirmación y estadiaje de Recurrencias cuando la


clínica y técnicas de imagen convencional sugieran
manifestaciones tumorales´
- Screening de Recurrencias a los 4 meses de completar
la terapia en dos casos:
• Elevado riesgo de recurrencias (estadío avanzado,
recurrencia previa)
• Acceso limitado a la investigación clínica
(localización retromolar, fibrosis, cicatrices
extensas)
18
F-FDG-PET en TCC.
Recurrencias
LIMITACIONES:

Necrosis: puede presentar una captación leve del trazador.


Inflamación e infección: Lo patrones de captación pueden ser indistinguibles de
las células malignas.
Radioterapia: Disminución de la captación del tumor. Captación difusa (infiltración
por macrófagos, especialmente en zonas radiosensibles. ESPERAR 4 MESES
Captación en tejidos normales: músculo, tiroides, lengua, amígdala
Resolución espacial de la cámara: 4-6 mm. Para lesiones menores de 10 mm la
capacidad de detección puede ser menor si presentan bajo índice de captación.
18
F-FDG-PET en TCC. Recurrencias y RT

1) La RT produce disminución de la captación de FDG:


• PET positivo al mes de la RT sugiere tumor persistente. Detecta
pacientes no respondedores antes que las técnicas morfológicas.
• PET negativo, no descarta la presencia de recidiva
completamente, pero sugiere buena evolución. Pueden evitar el
riesgo de necrosis tras una biopsia innecesaria.
2) Los pacientes con PET positivo deben evaluarse más estrictamente
(cirugía de rescate precoz o tratamiento paliativo)

3) La PET detecta metástasis a distancia que pueden evitar tratamientos


locales agresivos.
Ca orofaringe T4N2M0 estadio IV tras Cx+QT+RT. ¿

PET-FDG: Masa tumoral retrofaríngea


izquierda.
escamoso de laringe sometido a Cx. Probables cambios post-tto
ona mandibular derecha. TAC torácico normal.
Ca. escamoso laríngeo sometido a Cx+QT+RT.
Reciente resección metástasis occipital. Estudio
de extensión negativo.

PET FDG: Recidiva locorregional cervical


bilateral.Afectación ganglionar mediastínica
bilateral. Metástasis óseas vertebral y costal.
Ca. epidermoide de suelo de boca sometido a
Cx+RT.
epidermoide de Laringe
o Cx radical+Rt+Qt.
cidiva local en traqueostoma.

RECIDIVA LOCAL EN TRAQUEOSTOMA + MÚLTIPLES METÁSTASIS


LINFÁTICAS
Ca epidermoide queratinizante. Tto Cx radical
(cervicotomía izquierda)+Rt+Qt. Sospecha de
recidiva local

RECIDIVA LOCAL + METÁSTASIS LINFÁTICA


18
F-FDG-PET en TCC. Valoración de
tratamiento
Datos clínicos
- Los TCC se diagnostican a menudo en un
estadío avanzado: son tratados con cirugía,
radioterapia y quimioterapia.
- Se necesitan métodos que permitan una
evaluación rápida de la respuesta:
• pruebas tempranas de la eficacia del tratamiento.
• Evidencia o exclusión de restos tumorales viables
• Detección precoz de la recurrencia..
18
F-FDG-PET en TCC. Valoración de Radioterapia
La FDG- PET permite valorar respondedores vs no
respondedores

- Disminución de la captación de FDG respecto al


basal: Buena respuesta
- Persistencia ó aumento de la captación de FDG
respecto al basal: NO respuesta
18
F-FDG-PET en TCC. Valoración de Radioterapia
Varios parámetros no están suficientemente
establecidos:

- Mínimo ó mejor intervalo entre la realización


de la terapia y la exploración.
- Método óptimo de cuantificación (valores
absolutos o relativos)
- Establecimiento de un valor umbral que
permita diferenciar entre respuesta
positiva y negativa.
18
F-FDG-PET en TCC. Valoración de
Quimioterapia
Dalsaso et al, Clin Pos Imag ,2002 (3):
28 p, Estadío III y IV
- La captación de FDG antes del tratamiento y
después del 2º-3º ciclo predice mejor la
respuesta (biopsia) que el TC.
- La disminución de la captación de FDG
valorada por SUV es más significativa para
la supervivencia que la disminución del
tamaño tumoral por TC.
18
F-FDG-PET en TCC. Valoración de
pronóstico
Halfpenny et al, Clin Pos Imag ,2002 (3):

Un SUV máx > 10 pretratamiento es un


factor predictivo negativo de
supervivencia independientemente del
diámetro tumoral y del estadiaje.
Visualización de la mente en
funcionamiento con técnicas de imágenes
funcionales
• Muestra las áreas
en las que el flujo
sanguíneo
aumenta durante
una tarea mental
• Veamos qué
partes de nuestros
cerebros se usan
para los distintos
tipos de
pensamientos y
sentimientos
ÍNDICE / 1 La enfermedad de Alzheimer: una visión panorámica

1 Rasgos Neuropatológicos

Tomografía de emisión de positrones (PET).


A – PET de una persona normal, control de 69 años de edad.
B – PET de un paciente de Alzheimer de 71 años de edad, con una demencia grave
de nueve años de evolución.

En Comparación con el sujeto normal se observa una disminución importante del


metabolismo cerebral (el color amarillo, índice de mayor actividad) deja paso al
predominios del color verde, que representa menos función metabólica cerebral).
INDROME DE DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD (AD/HD

Tomografía por emisión de positrones


(PET)
SINDROME DE GILLES DE
TOURETTE
• Trastorno neuropsiquiátrico
heredado que se caracteriza por
movimientos involuntarios repetidos
y sonidos vocales incontrolables e
involuntarios que se llaman TICS
SINDROME DE GILLES DE
TOURETTE
• En estudios de imágenes funcionales
con tomografía por emisión de
positrones de ha demostrado una
utilización disminuida de glucosa en
los ganglios basales
Áreas funcionales del cerebro:
Tomografía de emisión de positrones
Áreas funcionales del cerebro:
Tomografía de emisión de positrones

Sin estímulo Estímulo auditivo


Áreas funcionales del cerebro:
Tomografía de emisión de positrones

Sin estímulo Estímulo visual


Áreas funcionales del cerebro:
Tomografía de emisión de positrones

Sin estímulo Memoria


Áreas funcionales del cerebro:
Tomografía de emisión de positrones

Sin estímulo Movimiento de un pie