PIE DIABTICO

Dr. Gabriel Vial

Int Sebastin Borck
Medicina USACH
Universidad de Santiago de Chile
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina
Hospital San Jos
CONCEPTO
Variedad de condiciones patolgicas en el pie de
pacientes diabticos que en la mayora de los casos se
asocia a la presencia de una lcera.
La herida se produce como consecuencia de la
interaccin de factores neuropticos, vasculares e
infecciosos.
Celulitis, fascetis, abscesos, gangrena u osteomielitis
pueden acompaar a la lcera.
Tambin puede presentarse necrosis isqumica y/o
infecciones de tipo celulitis u osteomielitis, sin mediar una
lcera.
EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus est en constante aumento a nivel mundial

Prevalencia DM2 en Chile es 9,4% (1200000 diabticos)

El 15% de los pacientes diabticos desarrollan una lcera en sus pies
durante su vida

En diabticos, 20% de las hospitalizaciones es por lesiones en el pie

Cerca del 50 % de los diabticos amputados de una extremidad inferior,
lo sern de la extremidad contralateral en un plazo no mayor de 5 aos,
con una mortalidad de alrededor del 60 % en el mismo plazo

Entre 50 y 65% de las amputaciones no traumticas de las extremidades
inferiores son realizadas en pacientes diabticos
FISIOPATOLOGA
Pie Diabtico
Infecciones
Enfermedad
Vascular
Perifrica
Neuropata
Perifrica
FISIOPATOLOGA
NEUROPATA DIABTICA
En pacientes diabticos
40 % neuropata
La mitad sintomticos

Complicacin frecuente, habitualmente
subdiagnosticada.

Debe ser sospechada en todo paciente con DMID
con 5 o ms aos de evolucin y en los pacientes
con DMNID desde el momento del diagnstico.
FISIOPATOLOGA
NEUROPATA DIABTICA
Los sntomas ms
frecuentes son dolor y
parestesias
Se puede obtener una
mala percepcin de las
superficies de apoyo,
determinando sensacin
de inestabilidad.
La disminucin de la
sensibilidad al dolor
predisponen a la
aparicin de lesiones por
traumatismos, muchas
veces sin que el paciente
tome conocimiento de
esto.
Sensitiva
El compromiso motor en
general es distal.
A largo plazo determina
una posicin y carga de
peso anormal
El desbalance de fuerzas
entre flexores y
extensores predispone a
la aparicin de dedos en
garra, y a la prominencia
de las cabezas de los
metatarsianos.
Estas alteraciones
estructurales favorecen la
aparicin de callos y
lceras en las zonas de
mayor presin.
Motora
Trastornos de la
sudoracin.
La sequedad de la piel
predispone a la formacin
de callos y fisuras.

Autonmica
FISIOPATOLOGA
ENFERMEDAD VASCULAR

La isquemia puede contribuir en 30 a 40% a la aparicin de
lceras y gangrena distal
Afecta a los mecanismos de cicatrizacin.





Se detecta enfermedad arterial perifrica
22% de diabticos a menos de un ao de su diagnostico
>50% de diabticos diagnosticados hace ms de 10 aos



Fase
inflamatoria
Fase
proliferativa
Fase
reepitelizacin
FISIOPATOLOGA
ENFERMEDAD VASCULAR
Compromiso
Macroangioptico
Relacin directa magnitud del compromiso con el tiempo
de evolucin de la diabetes
Ocurre a edades ms tempranas y tiene un patrn ms
difuso y perifrico en EEII en diabticos.
Compromiso
Microangioptico
Relacin causal de lesiones isqumicas controversial
Los cambios histolgicos de la microcirculacin no
interferiran la transferencia de oxgeno al tejido perifrico
La isquemia sera causada por la misma enfermedad
ateroesclertica que afecta a la poblacin general
En pacientes diabticos es mas precoz, severa y distal.
FISIOPATOLOGA
INFECCIN
Gran espectro de presentacin

Inflamacin local o supuracin indica
infeccin, pero su ausencia no la descarta

Sntomas sistmicos slo se observan en
1/3 de los casos, pero habitualmente existe
mal control metablico

Puertas de entrada
lceras plantares
Espacios interdigitales
Zona periungueal
FISIOPATOLOGA
INFECCIN
Hipoxia favorece la aparicin de infeccin

Agentes involucrados
Infecciones Superficiales
Monomicrobianas
S aureus y Estreptococos
Infecciones Profundas
Polimicrobianas en ms de 50% de los casos
2 a 3 agentes
Siempre intentar diagnstico bacteriolgico preciso
Cocceas Gram (+), bacilos Gram (-) y anaerobios

FISIOPATOLOGA
CICATRIZACIN
Fase de
coagulacin e
inflamacin
Fase de
granulacin o
proliferativa
Fase de
epitelizacin
y
remodelacin
En la lcera diabetica , las fases no se suceden en forma
armnica y el proceso se perpeta en su fase inflamatoria-
proliferativa

Con manejo adecuado, 80 a 85% de las lceras crnicas
termina cicatrizando; sin embargo, entre 15 y 20% no
responde
EVALUACIN
90% se asocian a lcera de menos de un mes de
evolucin
80% compromiso se circunscribe al pie
La evaluacin clnica
Anamnesis
Antecedente de trauma
Tiempo de evolucin
Sntomas sistmicos
Control metablico
Compromiso neuroptico
Compromiso vascular
Examen Fsico
Inspeccin
Palpacin y sondeo con estilete romo
Examen neurolgico

CLASIFICACIONES
A.N.M.
Consenso
de
Sociedad
Chilena de
Infectologa
Wagner
Patognica
CLASIFICACIN PATOGNICA
Pie en
Riesgo
Con
alteraciones
que lo hacen
susceptible
Neuropata
Angiopata
Deformidades
Pie Diabtico
Complicado
Sptico
Isqumico
Ortopdico
Neurolgico
CLASIFICACIN A.N.M.
N
e
u
r
o
p

t
i
c
o

Sntomas:
Parestesia
predominio distal
Dolor
Insensibilidad
tctil o algsica
Hiper/Hipoestesia
predominio distal
Signos:
lceras plantares
ROT alterados
Hiperqueratosis
Deformaciones
Atrofia muscular
Pulsos (+)
ndice
Tobillo/Brazo >
0.9.
A
r
t
e
r
i
o
p

t
i
c
o

Sntomas:
Claudicacin
intermitente
Dolor de reposo
Signos:
Frialdad
Atrofia cutnea
Ausencia de
pulsos
Sensibilidad
conservada
Pies sin
deformaciones
ndice
Tobillo/Brazo <
0.5.
M
i
x
t
o

Sntomas:
De predominio
neuropticos
Signos:
De predominio
neuropticos
ndice
Tobillo/brazo 0,7-
0,9
CLASIFICACIN A.N.M.
CLASIFICACIN PROPUESTA POR CONSENSO DE
SOCIEDAD DE INFECTOLOGA
Sin Amenaza de
Amputacin
lcera superficial
Celulitis <2cm o linfangitis
Sin compromiso articular,
seo, fascetis o abscesos
Sin isquemia significativa
Sin toxicidad sistmica
Equivalente a Wagner 1
Con Amenaza de
Amputacin
lcera profunda
Celulitis >2-3cm
Con compromiso de
estructuras profundas
Con isquemia o gangrena
Puede haber toxicidad
sistmica o mal control
metablico
Equivalente a Wagner 2, 3, 4 o
5
Con Riesgo Vital




Sepsis y/o Shock
En general tambin hay
amenaza de amputacin
Tratamiento de la Infeccin en el pie diabtico. Consenso Sociedad Chilena de
Infectologa (2001), Dr. Carlos Beltrn.

CLASIFICACIN DE WAGNER
Involucra compromiso neuroptico, vascular e
infeccioso
Grado Lesin Descripcin
Grado 0 Ausencia de lesiones cutneas, pie en
riesgo
Hiperqueratosis, deformidades
Grado 1 lcera superficial Compromete todo el espesor de la piel
Grado 2 lcera profunda Lesin ulcerosa ms profunda que
compromete piel, tejido subcutneo y puede
exponer tendones o cpsula articular.
Infectada
Grado 3 lcera profunda con absceso Tejido profundo siempre se encuentra
involucrado. Compromiso seo
Osteomielitis puede no ser evidente a los Rx
Secrecin, mal olor
Grado 4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie, algunos de los
dedos o tercio anterior del pie
Grado 5 Gangrena extensa Compromiso gangrenoso de todo el pie
Manifestaciones sistmicas
Requiere amputacin
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Estudio bacteriolgico con cultivos

Bone probe

Radiografa simple

TC

Cintigrafa

RNM

EVNI pcte hospitalizado
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Estudio bacteriolgico con cultivos

lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser
cultivadas

lceras superficiales no deben ser cultivadas

lceras profundas
No tomar cultivos de superficie con trula o irrigacin
Muestra por curetaje del fondo de la lcera o hueso (o Bp
quirrgica)
Muestras por puncin de abscesos utilidad menor

Siempre tincin de Gram directa

En pacientes febriles, con celulitis o fascetis necrotizante tomar
hemocultivos
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Sensibilidad y especificidad de distintos tests para el diagnstico de osteomielitis
Test Sensibilidad (%) Especificidad (%)
"Bone probe" 66 85
Radiologa simple 62 10 64 12
Cintigrafa con Tc-99 86 6 45 9
Cintigrafa con leucocitos marcados con indio-111 89 7 79 9
Resonancia magntica 99 81
TRATAMIENTO
Educacin y Prevencin

Equipo multidisciplinario

Objetivos
Educacin preventiva
Controles peridicos
Reconocimiento de pie diabtico en riesgo y manejo de
los factores etiolgicos
Tratamiento intensivo y oportuno del pie diabtico
complicado
Reducir el nmero de amputaciones
Reducir el nmero de fallecidos.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Severidad de
Infeccin
Lugar de
Adquisicin y
Tto ATB previo
Condiciones
del Hospedero
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Sin Amenaza
de Amputacin
Cefalosporinas
1Generacin
Clindamicina
Ampic/Sulbactam
o
Amoxi/Clavulnico
Ciprofloxacino
Con Amenaza
de Amputacin
Clindamicina +
Cefalosporinas de
3Generacin
Clindamicina +
Quinolonas
Metronidazol +
Quinolonas
Imipenem +
Cilastatina
Vancomicina
Duracin variable segn
severidad

Leves y moderadas
10 14 das

Severas
14 21 das
TRATAMIENTO
Control regular
Educacin
Calzado adecuado
Autocuidado
Evaluacin peridica por
Podlogo

Pie Diabtico Wagner 0
TRATAMIENTO
Hospitalizar Wagner 2
Infeccin
Hemocultivos y cultivos de
secreciones
Iniciar terapia emprica
Remover tejido necrtico hasta
aparicin de tejido de
granulacin
Reposo
Evaluar compromiso seo
Evaluar compromiso vascular
Curada la lesin insistir en la
educacin y control peridico.
Pie Diabtico Wagner 1 y 2
TRATAMIENTO
Hospitalizar
Infeccin
Hemocultivo y cultivo de base de la lcera
Inicio ATB emprico
Frente a una infeccin anaerobia progresiva grave o
un pie isqumico con infeccin severa, la amputacin
puede ser una posibilidad.
Evaluar compromiso seo
Evaluar compromiso vascular
Con EAO
Manejo Mdico/Quirrgico
Sin EAO
Manejo Mdico, drenar un absceso o remover tejido
comprometido con ATBterapia especfica
Persistencia de fiebre, CEG y signos inflamatorios locales,
obligara a replanteamiento teraputico
Control hemodinmico, hidroelectroltico,
metablico, nutricional y funcional orgnico
Pie Diabtico Wagner 3
TRATAMIENTO
Hospitalizar
Reposo, proteccin de talones
Infeccin Cultivos y ATB emprica
Evaluar compromiso seo

Pie Diabtico Wagner 4
Pie caliente, pulsos (+)
Amputacin Localizada
Cicatrizacin
Si Educacin
No Estudio Vascular (EVNI, Arteriografa)
Pie frio, pulsos (-)
Estudio Vascular Posibilidad de Bypass, angioplasta
Si Ciruga local despus de mejorar flujo sanguneo
No Amputacin
Capacidad de cicatrizacin
Funcionalidad del mun


TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Compensacin hemodinmica
Control hidroelectroltico
Compensacin metablica
Control de infeccin
Amputacin
Digital transmetatarsiana
Transmetatarsiana
Amputacin de Syme
Infracondlea
Supracondlea
Pie Diabtico Wagner 5
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Transfalngica
Lesiones localizadas en falange media y
distal, siempre que en la base del dedo
reste piel para recubrir la herida
No precisa rehabilitacin
Buena funcionalidad

Transmetatarsiana
Lesiones necrticas de los tejidos que
recubren la falange proximal con
indemnidad del espacio interdigital,
pliegue cutneo y articulacin
metatarsofalngica.
Diferente tcnica qx en 1 y 5 respecto
a 2, 3 y 4 ortejos
No precisa rehabilitacin
Buena funcionalidad
Amputacin Digital
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Lesin que incluye varios ortejos y
sus espacios interdigitales
Procesos que afectan dorso del
pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar el surco
metatarsofalngico en la planta del
mismo
Se consigue una aceptable
funcionalidad del pie y no precisa
de rehabilitacin compleja
Amputacin Transmetatarsiana
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Fracaso de la amputacin
transmetatarsiana
Gangrena bien delimitada del
antepi, tanto dorsales como
plantares, que imposibilitan la
realizacin de una amputacin
transmetatarsiana
Se realiza a nivel de la
articulacin del tobillo
Se consigue un buen mun de
apoyo para la adaptacin de
prtesis
Amputacin de Syme
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Preserva la articulacin de la
rodilla facilitando el uso de
prtesis
El peso recae en el extremo
proximal de la tibia, es importante
conservar el peron para
proporcionar una estructura
piramidal que da mejor estabilidad
al mun
Indicaciones
Fracaso de la amputacin
transmetatarsiana.
Gangrena de pie que invade
regin metatarsiana e impide
realizar una amputacin a este
nivel
Amputacin Infracondlea
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se pierde la articulacin de la rodilla y la
carga protsica se concentra en la zona
isquitica
Importante la correcta longitud del mun
Brazo de palanca adecuado para la
movilizacin de la prtesis y del mecanismo
de la rodilla protsica, que debe quedar
situada al mismo nivel de la rodilla de la
extremidad contralateral.
Longitud excesiva Asimetra antiesttica
Longitud reducida Dificultades protesica
Indicaciones
Fracaso de cicatrizacin en la amputacin
infracondlea
Contractura de los msculos de la pantorrilla
con flexin en la articulacin de la rodilla
Amputacin Supracondlea
GUA PRACTICA DE MANEJO PIE DIABTICO EN
SERVICIO DE URGENCIA HOSPITAL SAN JOS
CSV
HGT
Rx Pie
AP-L
Evaluacin Clnica
Pulsos
Manejo
Ambulatorio
Manejo
Hospitalizado
Resolucin
Qx SU
GUA PRACTICA DE MANEJO PIE DIABTICO EN
SERVICIO DE URGENCIA HOSPITAL SAN JOS
Manejo Ambulatorio
Lesiones superficiales sin compromiso
sistmico o sobre el tobillo
Lesiones sin compromiso seo o
tendneo
Lesiones secas no supuradas con
disminucin o ausencia de pulsos
Lesiones sin absceso o flegmn
presente
Sin compromiso sistmico por esta u
otra patologa
Esquema antibitico
Ciprofloxacino +
Metronidazol
x 10 das

Control en APS o
policlnico de Ciruga
Vascular segn
corresponda
GUA PRACTICA DE MANEJO PIE DIABTICO EN
SERVICIO DE URGENCIA HOSPITAL SAN JOS
Manejo Hospitalizado
Compromiso sistmico y/o
descompensacin metablica
Lesin hmeda supurada
Absceso o Flegmn de pie
Compromiso seo en Rx
Gangrena hmeda
Isquemia de extremidad
comprometida
Esquema antibitico
recomendado por el
MINSAL:
Ceftriaxona +
Clindamicina EV

Alternativa:
Ciprofloxacino +
Metronidazol
GUA PRACTICA DE MANEJO PIE DIABTICO EN
SERVICIO DE URGENCIA HOSPITAL SAN JOS
Resolucin Quirrgica en SU
Gangrena hmeda con pulsos
presentes
Lesin supurada con compromiso
seo en Rx y pulsos presentes
Gangrena de pie
Absceso o flegmn plantar para
drenaje
Lesiones supuradas sin pulso con
compromiso sistmico para
defocacin
Las amputaciones en
lesiones supuradas
deben ser manejadas
abiertas y con alginato
de plata de encontrarse
disponible
PREVENCIN
Lograr un excelente control metablico
Prevencin o deteccin precoz de las complicaciones tardas
Estimular la autoinspeccin del pie, el cuidado de la piel y la
seleccin de calzado adecuado
Atencin podolgica peridica
Examinar pies en cada control y pesquisar las deformaciones
existentes o las que aparezcan en el tiempo, a fin de derivar al
traumatlogo para su correccin ortopdica o quirrgica
Enfrentamiento teraputico es multidisciplinario dependiente de la
actitud activa, compromiso y complementacin entre los distintos
miembros del equipo
BIBLIOGRAFA
Pie diabtico, Consideraciones mdicas. Ciruga vascular actualizada, Dr. Ral
Poblete

Pie diabtico. Clasificacin, etapificacin y tratamiento. Ciruga vascular
actualizada, Dr. Ral Poblete

Tratamiento de la Infeccin en el pie diabtico. Consenso Sociedad Chilena de
Infectologa, Dr. Carlos Beltrn

Tratado de pie diabtico. Amputaciones en el pie diabtico, Dr J. Alvarez

Diagnostico y tratamiento del pie diabtico. Capitulo , Dr. Aurelio Lo Presti Gentile

Gua practica de manejo pie diabtico en Servicio de Urgencia Hospital San Jos

Tratamiento local de la herida del pie diabtico, alberto alonso .
FIN