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Pancreatite Aguda e Crnica

Cyane Costa
Debora Bacellar
Erickson Gutierrez
Belm Par
2014
Universidade Federal do Par
Instituto de Cincias da Sade
Internato de Cirurgia
Introduo
Condio Inflamatria Aguda
Periestruturas e rgos distncia
Autodigesto por enzimas pancreticas
Casos Graves: SIRS
Normalmente no deixa sequelas
Introduo
Introduo
Pancreatite Aguda Adematosa (Leve)
80-90% dos casos
Edema do pncreas
Sem necrose, complicaes locais ou sistmicas
Autolimite de 3-7 dias
Letalidade: 1%
Introduo
Introduo
Pancreatite Aguda Necro-hemorrgica (Grave)
10-20%
Necrose parenquimatosa
Hemorragia retroperitoneal
Quadro sistmico grave
Evoluo de 3-6 semanas
Letalidade: 30-60%

Introduo
Reao inflamatria difusa aguda
Areas de necrose gordurosa (marco da doena)
No rgo e em tecidos peri-pancreticos
Necrose de tecido glandular
Ruptura vascular e focos de hemorragia
Processo autodigestivo do pncreas

Patologia
Patologia Patologia
Estmulo
Lesivo
ZG
LS
ZM/LS
Ativado
Autodigesto
Patognese
Patognese
Dano a Microcirculao
Microtrombose
Vasoconstrio
Translocao Bacteriana
Colon Transverso Inflamado
Shunts Arterio-Venosos


Patognese
Litase Biliar e lcool (75%)
Pancreatite Aguda Biliar
Clculos na ampola de Vater


Etiologia
Etiologia Etiologia
Etiologia
Litase Biliar e lcool (75%)
Pancreatite Aguda Biliar
Clculos na ampola de Vater
Aumento da Presso (Estmulo Lesivo)
Colangite? (3-7%)
Mulheres (2:1), obesos, 50-70 anos
Qualquer idade e tipo fsico


Etiologia
Etiologia
Pancreatite Aguda Alcolica
5-10% dos alcolatras
Pancreatite Crnica?
Pancreatite Aguda Idioptica
10-20% (lama biliar/microlitase?)
Hipetrigliceridemia, Hipercalcemia, Ps-
Operatrio, Farmacos e Trauma Abdominal



Etiologia
Dor Abdominal, Nuseas e Vmitos!
Andar superior do abdome (barra) e dorso
Se mantm por dias (Biliar: 6-8h)
Derrame Pleural Esquerda
Dissociao entre Ex. Fsico e Clnica
Sinais de Grey-Turner, Cullen, Paniculite e Fox



Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clinicas

Grey-Turner
Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clinicas

Grey-Turner
Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clinicas

Cullen
Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clinicas

Paniculite
Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clinicas
Complicaes
SDRA (Derrame?)
Choque Hipovolmico (Pancreatite Grave)
Choque Distributivo (SIRS)
Ira Pr-Renal (Hipovolemia)



Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clinicas
Laboratrio Inespecfico
Leucocitose: 20 mil
Hiperglicemia
ALT> 150 96% para Litiase Biliar
ALT< 150 No afasta biliar
Bilirrubinas



Manifestaes Clnicas
Doenas com Intensa Dor Abdominal
Doena Pptica/lcera Perfurada
Colelitase
Isquemia Mesentrica
Obstruo Intestinal Aguda
Gravidez Ectpica



Diagnstico Diferencial
Confirmado com Lipase e Amilase
Duvida? Tomografia Computadorizada
Amilase
Sensibilidade 85% e Especificidade 70%
Maior quando est acima de 500 e 1000
Falsos negativos: P. Crnica Agudiz.,
Hipetrigliceridemia
Falsos positivos: Amilase Salivar (60%), Absoro
Intestinal e Insuficincia Renal (Baixa Filtrao)



Diagnstico
Diagnstico
Lipase
Sensibilidade 85% e Especificidade 80%
Menos falsos positivos
Amilase + Lipase
Especificidade de 95%



Diagnstico
Diagnstico
Quando fazer a TC Contrastada?











Indicaes Para O Uso da TC na Pancreatite Aguda
Diagnstico clnico de PA duvidoso
Hiperamilasemia, distenso, dor, hipertermia,
leucocitose (grave)
Ranson> 3 ou APACHE II> 8
Tratamento ineficaz aps 72h
Deteriorao clnica aps melhora inicial
Diagnstico
Diagnstico
TC Contrastada
Escore Prognstico (Baltazar)
Padro Ouro
Necrose Pancretica (AC>90%)
Colees Lquidas Agudas
Pseudocistos
Abscessos




Diagnstico
Diagnstico
Ultrassonografia
Sempre indicada: litase biliar
Conduta Posterior
Radiografia de Trax e Abdome
Abdome Agudo e Derrame Pleural
Ressonncia Magntica
Identifica litase melhor e faz prognstico



Diagnstico
Diagnstico



Diagnstico
Diagnstico



Diagnstico
Avaliado, em geral, nas primeiras 48h
Importncia:
-Guiar melhor conduta teraputica
-Prever o tempo de internao do paciente
Classifica a Pancreatite em:
-Leve: mortalidade <1%
-Grave :mortalidade 10-25%
Escores prognsticos: Ranson, APACHE II,
Baltazar, outros

Prognstico
Prognstico
1) Ranson:

CRITRIOS DE RANSON

Pancreatite Aguda

Pancreatite Aguda Biliar
Na Admisso Na Admisso
Idade > 55 anos Idade> 70 anos
Leuccitos >16.000 mm Leuccitos > 18.000 mm
TGO >250 UI/l TGO >250 UI/l
Glicemia >200 mg/dl Glicemia >220 mg/dl
LDH > 350 UI/l LDH >400 UI/l
Aps 48h Aps 48h
Queda Ht > 10% Queda Ht > 10%
Aumento Ureia > 10mg/dl Aumento Ureia > 4mg/dl
Ca < 8 mg/dl Ca < 8mg/dl
PaO2 < 60 mmHg Base excess mais negativo que -5
Base excess mais negativo que -4 Estimativa de perda hdrica > 4L
Estimativa de perda hdrica > 6L

Prognstico
Prognstico
-Avalia o paciente nas 48h iniciais
-Grave: 3 ou mais fatores de risco

Importante Lembrar Totalmente da Grande
Lista, Para Evitar Sequestro de Homens na UR
CA

Prognstico
Prognstico
2) APACHE II
-Criado inicialmente com a finalidade de
avaliar pacientes graves em CTI
-Utilizado na Pancreatite Aguda
-Grave: 8 ou mais fatores
-Clculo complicado: feito em celular ou
computador

Prognstico
Prognstico
-Avalia 14 parmetros
-Melhor critrio prognstico para P.aguda
permite avaliao do paciente em 24h


APACHE II
Idade A-aPO2 ou PaO2
Doena Crnica Associada pH arterial
Temperatura Creatinina
FC Hematcrito
FR Leuccitos
Presso Arterial Mdia (PAM) Na
Glasgow K
Prognstico
Prognstico
3) Baltazar:
-Critrio de prognstico tomogrfico
-Avalia grau de necrose e alterao da
morfologia pancretica

4) PCR: maior ou igual a 150 (pior prognstico)

5) Outros: Marshall, SOFA, Glasgow...

Prognstico
1)Suporte clnico: Leve e Grave

Dieta zero
Hidratao: etapa mais importante!
Analgesia: Opiide
Controle eletroltico e cido bsico

Tratamento
Tratamento
2)ATBterapia:

Realizada no paciente com: Pancreatite Necrosante
Infectada
-TC mostrando sinal da bolha de sabo
-Puno do tecido necrtico guiada por TC.
-Tto: Imipenem ou Cipro + Metronidazol

Se Pancreatite Grave (>30% necrose) e sem infeco:
ATBprofilaxia controversa


Tratamento
Tratamento
Sinal da bolha de sabo Infeco da necrose
Tratamento
Tratamento
3)Cirrgico:

a)Pancretite Necrosante infectada
-Necrosectomia: Postergar ao mximo at melhorar a
clnica do paciente
-Indicar de imediato quando Paciente piorando
Hemorragia
Sd. compartimental abdm
Perfurao

Tratamento
Tratamento
b)Pancreatite Aguda biliar
Pancreatite Aguda
Biliar
Risco cirrgico
Bom
Risco Cirrgico
Ruim
Colecistectomia
por Video antes
Da alta
Papilotomia
via EDA
Antes da alta
Tratamento
1)Pseudocisto
-Complicao presente em 10% das
Pancreatites Agudas
-Coleo lquida que se manteve ou se
instalou aps 4 sem (diferente de coleo
lquida aguda)
-No apresenta epitlio em sua cpsula
-No intervir em geral (reabsorvido)
-Se complicar (compresso, rotura,
hemorragia) : Drenagem

Complicaes
Complicaes
2)Abscesso Pancretico:
-Pseudocisto que infectou
-Drenagem + ATBterapia

Pseudocisto de Pncreas
Complicaes
Pancreatite Crnica
Definio:
Reao inflamatria, com consequente reao
fibrtica progressiva e irreversvel do parnquima
pancretico.

Agudizao da pancreatite
Classificao
Classificao
(Simpsio de
Marselha-Roma)
Caractersticas
Pancreatite
Calcificante Crnica
(95%)

Presena de plugs de protena que podem calcificar.
Causam obstruo
Presena de fibrose progressiva. Estenose e dilatao dos
ductos
Causa principal: etilismo
Pancreatite
Obstrutiva Crnica
Obstruo de ducto pancretico principal dilatao
homognea e generalizada da rvore pancretica com
atrofia e fibrose uniforme.
Causa principal: Tumor intraductal (adenocarcionama),
estenose ductal e pncreas divisum.

Pancreatite
Inflamatria Crnica
(rara)

No h plugs ductais nem obstruo do ducto principal.
Causas: doenas autoimunes.
Etiologia
Pancreatite crnica alcolica (70-80%)
Consumo 100g por 5 anos
Somente 5-10% dos etilistas crnicos
desenvolvem (fatores genticos e nutricionais).
Pancreatite autoimune (4-6% dos casos)
Pancreatite Crnica Idioptica (10-30%)
Outras causas
Manifestaes Clnicas
Trade clssica: ESTEATORREIA+ DIABETES MELLITUS+
CALCIFAES.

Dor abdominal:
1. Episdios lgicos, durao 10d e perodos de remisso de
meses e anos.
2. Perodos prolongados de dor diria com exacerbaes
recorrentes
Emagrecimento e desnutrio

Insuficincia Pancretica excrina e endcrina
1. Esteatorreia
2. Diabetes mellitus

Confirmao diagnstica
Testes laboratoriais
Bioqumica: amilase lipase
Teste da secretina
Testes indiretos da funo pancretica excrina

Confirmao diagnstica-Imagem
Radiografia simples de abdome
Ultrassonografia endoscpica
Tomografia Computadorizada
Colangiopancreatografia Endoscpica
Retrgrada (CPRE)
Ressonncia Nuclear Magntica com
colangiopancreatografia (MRI-CP)




Confirmao diagnstica
Ultrassonografia
endoscpica
Alta sensibilidade e
especificidade (90%)
Presena de
heterogeneidade
Calcificaes
Dilataes ductais
No induz
Pancreatite
Bipsia do pncreas


Confirmao diagnstica
Tomografia computadorizada
Tratamento
1. Tratamento Clnico da dor
2. Tratamento Intervencionista da dor
(endoscpico e cirrgico)
3. Tratamento da esteatorreia
Reposio de enzimas pancreticas,
principalmente a lipase
4. Tratamento do diabetes mellitus
Insulinoterapia
Tratamento Clnico da dor
Abstinncia etlica
Fracionamento das refeies, ingesto de
gorduras e eventual substituio por
triglicerdes de cadeia mdia
Analgesia farmacolgica escalonada e
sequencial
Suplementos enzimticos orais (com tripsina)

Tratamento Intervencionista da
Dor
1. Descompresso endoscpica (ps esfincterectomia/
dilatao com balo/endoprteses/stents)

Colocao de stent no ducto pancretico
Tratamento- Intervencionista da
dor
1) Cirurgia- Doena do grande ducto
a. Drenagem ductal (pancreatojejunostomia
laterolateral em Y de Roux- Procedimento de
Puestow-Parrington-Rochelle)



Tratamento- Intervencionista da
dor
b. Procedimentos ablativos:
Pancreatoduodenectomia
com preservao do piloro
(Whipple modificada)
Pancreatectomia subtotal
distal
Pancreatectomia distal
limitada
c. Bloqueio do plexo nervoso
celaco