FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ENFERMERIA - TENS
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA II
ENF 402
.
Valoracin de la funcin
neurolgica y
musculoesqueltica
Objetivos

Reconocer tipo de caractersticas en pacientes

con lesin neurolgica

Valoracin y examen especficos para pacientes

con probable dao neurolgico

Conocer cuidados de enfermera en pacientes con

cuadros neurolgicos

escribir lesiones muscolesqueleticas mas

comunes de la poblacin adulta y sus cuidados de
enfermera!
"istema nervioso
Es el sistema de percepcin, pensamiento y control de
nuestro organismo.

Funciones principales
Sensitiva
Integradora (incluye memoria y pensamiento)
Motora
Sistema nervioso

Toda valoracin neurolgica requiere un

conocimiento exhaustivode los sucesos ocurridos
antes de la hospitali!acin.

"na historia neurolgica adecuada incluye

in#ormacin acercade las mani#estaciones
cl$nicas, en#ermedades asociadas,#actores
precipitantes, evolucin y antecedentes
#amiliares.
Sistema nervioso

Si los pacientes son incapaces de aportar dicha

in#ormacinse de%e contactar a la mayor
%revedad posi%le con alg&nmiem%ro de la #amilia
u otras personas que puedan aportarin#ormacin.
'uando los pacientes no son la #uente de la
in#ormacin,se de%e locali!ar a quien est( en
contacto diariocon ellos. )recuentemente, la
historia neurolgica aporta in#ormacinvaliosa
que orienta al cuidador a centrar su atencinen
ciertos aspectos de la valoracin cl$nica del
paciente.
Funciones y divisiones
)unciones principales

Sensitiva

Integradora (incluye memoria y

pensamiento)

Motora
Divisiones
*as dos divisiones principales son

Sistema +ervioso 'entral , Enc(#alo

ymedula espinal

Sistema +ervioso peri#(rico , -. pares de

nervios craneales, /- pares de nervios
espinales y las su%divisiones simp0tica y
parasimp0tico
Funcionamiento
)uncionalmente El S+' y S+1 son
independientes, ya que comparten millones
de neuronas y c(lulas neurogliales.

*a neurona es la unidad %0sica del sistema

nervioso. *as c(lulas neurogliales sostienen
a las neuronas.
Irrigacin

2equiere .34 de gasto cardiaco ( no

reserva de o. y glucosa en cere%ro)
5porte inadecuado6 da7o irreversi%le
Se divide en . sistemas

5nterior, 5rteria cartida interna

1osterior, 5rteria 8erte%ral

Presin intracraneal
dinmica normal

2egulada por te9ido ence#0lico (::4)

sangre intravascular (.4) y *'2 (-34)

1I' normal 6 3 ;-<mm =>

1resin de per#usin cere%ral6 es la

presin de ?u9o sanguineo cere%ral y se
mantiene
mediante la regulacin del di0metro de los
vasos.
Valoracin neurolgica
normal

Examen del estado mental, sus patrones de

ha%la, #uncin de los nervios craneales, equili%rio,
re?e9os, etc.

)uncin psicosocial y sistema m&sculo

esquel(tico

Tratar de esta%lecer posi%les relaciones entre la

dis#uncin neurolgica y el grado de desarrollo
del paciente, determinar pro%lemas reales y
potenciales, y determinar un plan de cuidados
especi@co para cada paciente
Recoleccin de Datos

Entrevista

A%servacin

Examen #$sico

8aloracin neurolgica complementaria

Especi@ca para pacientes neurolgicos
Valoracin neurolgica
complementaria

Estado de conciencia

5ctitud, postura del cuerpo

)acie . Expresin del rostro

5parato motor, #uer!a, tono, re?e9os

'oordinacin

1raxia( capacidad e9ecutar movimientos

*engua9e , 'ap. Entender, interpretar o expresar

>nosis (capacidad de perci%ir o reconocer el

signi@cado de los est$mulos sensoriales)

1ares craneales
Estado de Conciencia

'omprende el grado de vigilia y

orientacin

8igilia indica lo despierto que se encuentra

el paciente

Arientacin es el grado de interpretacin

de est$mulos sensoriales y nivel adecuada
respuesta
Escala de Glasgow

Se aplica para determinar r0pidamente el

nivel de conciencia de un paciente que no
puede o no quiere ser sometido a una
evaluacin cognitiva mas completa

Se %asa en 5pertura ocular

2espuesta ver%al

2espuesta motora
Glasgow

1unta9e m$nimo 6 /

1unta9e M0ximo 6 -<

5pertura ocular B

2espuesta ver%al <

2espuesta motora C
Niveles de conciencia
anormales
'on#usin , 2espuesta inadecuada a preguntas,
disminucin de la atencin y memoria
*etargo, somnoliento, se queda dormido con rapide!
Delirio, 'on#usin con trastornos de percepcin y
disminucin de la atencin, ansiedad marcada con
excitacin psicomotri!, reaccin inadecuada #rente a
est$mulos
Estupor, Despierta durante periodos %reves con
est$mulos visuales, ver%ales o dolorosos. 2espuestas
motoras o de que9a simples #rente a est$mulos.
INERVENCI!NE" DE
ENFER#ER$%

Reali&ar valoracin neurolgica

Nivel de conciencia

Nivel de comunicacin

Nivel de movilidad

Nivel de respiracin

Re'e(os )*a+ins,i-
!cularescorneanos.
INERVENCI!NE" DE
ENFER#ER$%
Evaluar ////////riada de Cus0ing1
+radicardia2
0ipertensin sistlica y +radipnea.

Disminucin de los re?e9os del tronco

cere%ral postura de descere%racin,
descorticacin.
Di#erencia del tama7o pupilar,

vmitos en proyectil.

Mantener ca%ecera elevada /3 grados

8aloracin de lesiones
musculoesquel(ticas
DES>522A M"S'"*52,

2uptura de las @%ras

musculares. Se produce
al someter al m&sculo a
un es#uer!o excesivo en
#orma repentina. (por
e9emplo. Deporte sin
precalentamiento,
levantar o%9etos
pesados sin o%servar
mec0nica corporal, etc.)
Signos y S$ntomas

Dolor agudo y
Dolor agudo y
repetido en el sitio
repetido en el sitio
de lesin.
de lesin.

5umento de
5umento de
volumen.
volumen.

'ontraccin
'ontraccin
muscular.
muscular.
Evaluacin de en#ermer$a

2eposo en la !ona 2eposo en la !ona

lesionada. lesionada.

Si #ue reciente se puede Si #ue reciente se puede

aplicar compresas de aplicar compresas de
agua #r$a o hielo local. agua #r$a o hielo local.

Dependiendo de la !ona Dependiendo de la !ona

mantenga la parte mantenga la parte
a#ectada elevada. a#ectada elevada.

'ontrol de pulsos 'ontrol de pulsos

presentes y grado de presentes y grado de
movilidad movilidad
Esguince o torcedura

Es la distensin o
Es la distensin o
torsin violenta de
torsin violenta de
una articulacin con
una articulacin con
lesin de @%ras
lesin de @%ras
musculares y puede
musculares y puede
ha%er o no desgarro
ha%er o no desgarro
de tendones y de
de tendones y de
ligamentos y son
ligamentos y son
m0s #recuentes en
m0s #recuentes en
extremidades
extremidades
in#eriores (to%illos).
in#eriores (to%illos).
Signos y S$ntomas

Dolor intenso y Dolor intenso y

locali!ado en la locali!ado en la
articulacin. articulacin.

5umento de volumen en 5umento de volumen en

la articulacin (edema). la articulacin (edema).

Incapacidad para mover Incapacidad para mover

la articulacin la articulacin
(impotencia #uncional). (impotencia #uncional).

Equimosis que aparece Equimosis que aparece

en las primeras .B en las primeras .B
horas. horas.
Intervencin de en#ermer$a

'olocar compresas #r$as o hielo local en las 'olocar compresas #r$as o hielo local en las
primeras .B horas. primeras .B horas.

8aloracin del dolor 8aloracin del dolor

8alorar impotencia #uncional 8alorar impotencia #uncional

1resencia de pulsos distales 1resencia de pulsos distales

Inmovili!ar la articulacin con venda9e en ocho. Inmovili!ar la articulacin con venda9e en ocho.

Mantener la !ona en alto para disminuir el edema. Mantener la !ona en alto para disminuir el edema.

Detectar lesiones y magnitud del da7o. Detectar lesiones y magnitud del da7o.

a las B: horas aplicar calor local. a las B: horas aplicar calor local.
*uxacin

1(rdida parcial o
total de la relacin
articular de dos
super@cies seas.
Signos y S$ntomas

Dolor intenso en las articulaciones Dolor intenso en las articulaciones

comprometidas el que se irradia al resto de comprometidas el que se irradia al resto de
la extremidad. la extremidad.

De#ormidad articular por despla!amiento de De#ormidad articular por despla!amiento de

la ca%e!a sea. la ca%e!a sea.

Incapacidad para movili!ar la articulacin Incapacidad para movili!ar la articulacin

(impotencia #uncional). (impotencia #uncional).

El paciente relata sensacin de desgarro en El paciente relata sensacin de desgarro en

la !ona a#ectada. la !ona a#ectada.
Intervencin de
En#ermer$a

Inmovili!ar la extremidad en
Inmovili!ar la extremidad en
la misma posicin en que se
la misma posicin en que se
encuentra (no colocar los
encuentra (no colocar los
huesos en la posicin
huesos en la posicin
original).
original).

5nalg(sicos por v$a oral

5nalg(sicos por v$a oral
(dipirona o aspirina).
(dipirona o aspirina).

Traslado a un 'entro
Traslado a un 'entro
5sistencial.
5sistencial.
Fracturas
=ay tres mecanismos de =ay tres mecanismos de
produccin de la #ractura, produccin de la #ractura,

raumatismo Directo1 raumatismo Directo1 El El

hueso se rompe en el mismo hueso se rompe en el mismo
sitio del golpe o impacto. sitio del golpe o impacto.

raumatismo Indirecto raumatismo Indirecto, El , El

golpe es reci%ido le9os del sitio golpe es reci%ido le9os del sitio
de la #ractura (por e9emplo caer de la #ractura (por e9emplo caer
so%re una mano y causar so%re una mano y causar
#ractura de ante%ra!o). #ractura de ante%ra!o).

Contraccin muscular
potente, *a #uer!a de un
m&sculo en contraccin (crisis
convulsiva), puede romper un
hueso o parte de (l.
'lasi@cacin seg&n si hay
comunicacin o no con el
exterior.

'E225D5S, Son aquella en

'E225D5S, Son aquella en
que la piel queda intacta.
que la piel queda intacta.
N!
N!
0ay comunicacin
0ay comunicacin
entre el
entre el
medio y el #oco de #ractura.
medio y el #oco de #ractura.

5EIE2T5, 5parte de la #ractura

5EIE2T5, 5parte de la #ractura
del hueso tam%i(n hay
del hueso tam%i(n hay
ruptura de la piel y te9idos y
ruptura de la piel y te9idos y
se
se
esta+lece una
esta+lece una
comunicacin con medio
comunicacin con medio
e3terno
e3terno
por lo que hay
por lo que hay
mayor riesgo de in#eccin
mayor riesgo de in#eccin
'*5SI)I'5'IA+ seg&n el grado
'*5SI)I'5'IA+ seg&n el grado
Destruccin del =ueso,
Destruccin del =ueso,

F/ P%RCI%4
F/ P%RCI%4
, Tallo
, Tallo
verde (en los ni7os),
verde (en los ni7os),
Son huesos menos
Son huesos menos
minerali!ados.
minerali!ados.

F/ !%41
F/ !%41
=ay
=ay
destruccin total del
destruccin total del
te9ido seo que puede
te9ido seo que puede
ser en sentido lineal,
ser en sentido lineal,
o%licuo o con minuta.
o%licuo o con minuta.
Signos y S$ntomas

Dolor intenso en el Dolor intenso en el

sitio de #ractura y que sitio de #ractura y que
compromete toda la compromete toda la
extremidad. extremidad.

Impotencia #uncional. Impotencia #uncional.

5umento de volumen 5umento de volumen

de la extremidad de la extremidad
lesionada dada por la lesionada dada por la
extravasacin de extravasacin de
sangre y plasma en el sangre y plasma en el
#oco de #ractura. #oco de #ractura.
Signos y S$ntomas

De5ormidad de la
De5ormidad de la
e3tremidad
e3tremidad
lesionada por
lesionada por
posicin de los #ragmentos
posicin de los #ragmentos
lesionados que pueden estar
lesionados que pueden estar
angulados, ca%algados o
angulados, ca%algados o
rotados.
rotados.

Crepitacin1
Crepitacin1
2uido que se
2uido que se
produce al chocar entre s$ los
produce al chocar entre s$ los
segmentos seos (signo que
segmentos seos (signo que
+A se de%e %uscar).
+A se de%e %uscar).

#ovilidad anormal o
#ovilidad anormal o
movimiento 5also
movimiento 5also
.
.

E6uimosis/
E6uimosis/
Intervencin de En#ermer$a
Intervencin de En#ermer$a

8aloracin r0pida, 5E', estado de

8aloracin r0pida, 5E', estado de
conciencia, u%icar lesin.
conciencia, u%icar lesin.

+A mover al accidentado, salvo que

+A mover al accidentado, salvo que
est( en peligro su vida (transporte
est( en peligro su vida (transporte
en %loque).
en %loque).

Identi@car el tipo de #ractura

Identi@car el tipo de #ractura
(5%ierta o 'errada).
(5%ierta o 'errada).
En #ractura a%ierta

'u%rir herida con un pa7o limpio, idealmente

'u%rir herida con un pa7o limpio, idealmente
est(ril, gasa o apsito.
est(ril, gasa o apsito.

'ohi%ir hemorragia.
'ohi%ir hemorragia.

+unca intentar introducir los #ragmentos

+unca intentar introducir los #ragmentos
seos si estos se encuentran en contacto con
seos si estos se encuentran en contacto con
el medio am%iente.
el medio am%iente.

Inmovili!ar seg&n principios de

Inmovili!ar seg&n principios de
Inmovili!acin.
Inmovili!acin.

5livio del dolor.

5livio del dolor.

Mantener temperatura corporal.

Mantener temperatura corporal.

Traslado a un '. 5sistencial.

Traslado a un '. 5sistencial.
Inmovili!acin

Es la inhi%icin de todo
movimiento de hueso y
articulacin para
prevenir
complicaciones.

El o%9etivo es mantener
la extremidad a#ectada
inmovili!ada para evitar
complicaciones.
Elementos %0sicos para inmovili!ar

E4E#EN!" D7R!"1 2eempla!an la accin

del hueso que impide el movimiento de los
segmentos seos. (cartones, ta%las, palos,
revistas, etc.)

E4E#EN!" DE FI8%CI!N, 1ara contener

los elementos duros o #(rulas (vendas,
cor%atas, cinturones, etc.).

E4E#EN!" DE PR!ECCI!N, 1ara

proteger partes %landas y evitar erosiones a
nivel de la piel por roce con los elementos
duros (algodn, ropa, pa7uelo, etc.)
1rincipios de inmovili!acin

*a inmovili!acin de%e e#ectuarse en el

mismo lugar del accidente previo al traslado.

El material a usar de%e ser de consistencia

El material a usar de%e ser de consistencia
@rme de #orma que reemplace en cierta
@rme de #orma que reemplace en cierta
medida la accin del hueso impidiendo el
medida la accin del hueso impidiendo el
movimiento de las articulaciones y
movimiento de las articulaciones y
segmentos seos.
segmentos seos.

'olocar en una posicin lo m0s cercano a lo

normal pero nunca intentar reducir una
#ractura o luxacin.

1roteger partes %landas y

prominencias seas con
los elementos de
proteccin.

De%e incluir las dos

articulaciones mas
cercanas al sitio de lesin
(excepto to%illo y
mu7eca).

*a @9acin o venda9e de%e *a @9acin o venda9e de%e

hacerse a presin mediana hacerse a presin mediana

De9ar descu%ierto dedos

de manos y pies a @n de
o%servar coloracin
temperatura y
sensi%ilidad.

)inali!ada la
inmovili!acin la
extremidad lesionada
de%e mantenerse en
alto o elevada para
evitar que aumente el
edema.

Evite todo movimiento

innecesario.