MIP Salvador David Lpez Jcome

Hospital General de Zona 71 IMSS

Revisin de GPC SSA-153-08

Enfermedad de Parkinson inicial
GENERALIDADES
Enfermedades neurodegenerativas ms comunes de inicio en el
adulto; es la segunda causa ms frecuente de enfermedad
degenerativa despus de la demencia de Alzheimer.

Mayor prevalencia en hombres que en mujeres; los factores
neuroprotectores de los estrgenos son la posible explicacin aunque
an es controvertido su papel.

En Mxico, se ha estimado una prevalencia entre 40 a 50 casos por
cada 100,000 habitantes/ao.

En el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga es la cuarta causa
de consulta. Afecta actualmente de 4.1 a 4.6 millones de personas
mayores de 50 aos en el mundo.

El manejo ptimo incluye la deteccin oportuna, el diagnstico
temprano y el mantenimiento de un control metablico ambulatorio; as
como la referencia oportuna a una unidad mdica de segundo o tercer
nivel de atencin, cuando est indicado.
GENERALIDADES
(CIE-10: G20 enfermedad de Parkinson) es una enfermedad
degenerativa del sistema nervioso central caracterizada por
prdida neuronal, que ocasiona una disminucin dopamina; se
manifiesta como una desregulacin en el control del movimiento.

Es progresiva, con una edad media de inicio de 55 aos y se ha
calculado una duracin media de la enfermedad de 10 a 13
aos.

Etiologa desconocida en ms del 90% de los casos proviene de
una condicin espordica; se han localizado algunos genes
relacionados con la enfermedad.

Despus del criterio de edad, la historia familiar de Parkinson
permanece como el riesgo mayor para desarrollar enfermedad
de Parkinson. Se ha descrito que ms del 15% de los pacientes
con enfermedad de Parkinson tienen una historia familiar
positiva.
La prdida de neuronas dopaminrgicas en la va
nigroestriada; cuando stas se acaban la
dopamina permite una serie de anormalidades
motoras como temblor en reposo, rigidez,
bradicinesia e inestabilidad postural. Para cuando
inician estos sntomas ya se ha perdido cerca del
60% de las neuronas dopaminrgicas de la
sustancia nigra y el contenido estriatal de
dopamina ha sido reducido en un 80%.
DIAGNOSTICO
M.C:Bradicinesia, temblor, rigidez e inestabilidad
postural. Se pueden observar otros sntomas
como la micrografa y la dificultad para realizar
tareas finas. Estos sntomas inician de forma
asimtrica y gradualmente se va afectando el
lado contrario. El sntoma inicial ms frecuente es
el temblor de reposo con una frecuencia de 4 a 6
ciclos/segundo, y aunque es el sntoma ms
visible no es el ms discapacitante.
Las etapas se realizan de forma rutinaria
mediante los estadios de Hoehn y Yahr. Se
determina de acuerdo con las caractersticas de
los sntomas, la extensin de la afeccin y
discapacidad fsica ocasionada con un rango que
va desde 0 a 5.

Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la
enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB)


CUADRO CLINICO: ACTITUD
Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002
FACIE INEXPRESIVA
Semiologa y propedutica clnica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003
DATOS OBTENIDOS EN LA AMNANESIS Y LA
EXPLORACIN FISICA QUE SUGIEREN OTRAS
ENTIDADES DISTINTAS DE LA EP.
Harrison`s Internal Medicine 17th ed cap 366 2008
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Test de olfacin (UPSIT y Sniffing Sticks)

En la EP hay hipoosmia y mediante estas pruebas de olfacin se
puede diferenciar de la parlisis supranuclear progresiva y la
degeneracin corticobasal,donde la olfaccin es similar a la de
los controles. Las diferencias con la atrofia multisistema y el
temblor esencial no son tan definitivas.
Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Neurorradiologa

La resonancia magntica es una prueba que puede ser til para
diferenciar entre EP y atrofia multisistema, particularmente
cuando se emplean tcnicas de difusin que miden el
coeficiente de difusin aparente del pednculo cerebeloso
medio.
Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Sonografa transcraneal
Mediante Doppler transcraneal se puede encontrar hiperecogenicidad en
la sustancia negra en el 75-96% de los pacientes con EP, pero tambin
en el 3-9% de controles sanos, en el 16% de pacientes con temblor
esencial, en el 9% con atrofia multisistema y en el 88% de aquellos con
degeneracin corticobasal, mientras que es muy rara en la parlisis
supranuclear progresiva.

Es una prueba barata y que puede tener utilidad para diferenciar entre
alguno de los sindromes parkinsonianos.

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas de medicina nuclear y
neuroimagen funcional

Tomografa computarizada por emisin de fotn
nico SPECT(Marcadores de la va dopaminrgica)
con el empleo de diversos marcadores pueden estudiarse las neuronas
dopaminrgicas nigroestriadas presinpticas o las postsinpticas SPECT
con -CIT es til para diferenciar entre enfermedades con degeneracin
dopaminrgica o sin ella (temblor esencial, parkinsonismo farmacolgico,
parkinsonismo vascular).
Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Tomografa computarizada por emisin
de positrones

Marcadores de la va dopaminrgica
Como sucede con la SPECT, hay marcadores de la va dopaminrgica
presinptica(fluorodopa) y postsinptica (racloprida), y la utilidad sera
similar a la expuesta anteriormente con SPECT.

Marcadores metablicos
La tomografa computarizada por emisin de positrones con
fluorodesoxiglucosa puede ayudar a diferenciar entre una EP y
parkinsonismos atpicos; sin embargo la evidencia es dbil.
Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009
DIAGNOSTICO
Investigar si el paciente tiene tratamiento con
neurolpticos u otros frmacos, suprimirlos, y si en un
plazo de tres meses los sntomas no ceden derivar a
neurlogo.

Se estima que el 40% de los sndromes parkinsonianos
son por esta causa.

En aquellos pacientes con antecedentes de enfermedad
vascular cerebral, se debe descartar como causa del
sndrome parkinsoniano el deterioro enceflico secundario
a estas entidades (se estima que el 40% de los sndromes
Parkinsonianos serian por esta causa).

El 20% restante por sus caractersticas clnicas y la falta
de los antecedentes plantaran razonablemente la
sospecha de una enfermedad de Parkinson
Diagnstico
Sntomas secundarios que empeoran los
sntomas principales y agravan las condiciones
fsicas y psicolgicas del paciente anciano:
problemas urinarios, constipacin, trastornos del
sueo, disminucin del olfato, entre otros.

Las pruebas autonmicas, la electromiografa
uretral o anal, la resonancia magntica,
ultrasonido de parnquima cerebral y tomografa
por emisin de positrones con
fluorodeoxiglucosa, no han mostrado evidencia
suficiente para distinguir enfermedad de
Parkinson de otros parkinsonismos.

Diagnstico


La estimulacin de hormona del crecimiento con
clonidina y electrooculografa no son tiles en la
diferenciacin de la enfermedad de Parkinson de
otros parkinsonismos
Fase premotora de la enfermedad de
Parkinson
Los trastornos del sueo, dentro de stos la ms
prevalente es la fragmentacin del sueo.

Otro de los trastornos que se da con mayor frecuencia en
estos pacientes que en la poblacin general, es el
trastorno conductual del sueo MOR.

Se caracteriza por actuacin de los sueos, sueos
implacenteros, sueos vvidos o pesadillas y prdida de la
atona muscular durante el sueo de fase MOR.

La somnolencia diurna diaria y la apnea del sueo. Para el
diagnstico de estas entidades se cuenta con
instrumentos de clinimetra como la escala de
somnolencia de Epworth y el SCOPA-SLEEP pero para la
confirmacin es necesaria la realizacin de
polisomnografa.
Fase premotora de la enfermedad de
Parkinson
La depresin y ansiedad son frecuentes, afectando
hasta un 40% de los pacientes.

Ambos pueden preceder a los sntomas motores por
varios aos y pueden anunciar el desarrollo de la
enfermedad.

Las caractersticas principales de la depresin son el
nimo bajo, prdida de inters (anhedonia).

Otros hallazgos pueden ser prdida del apetito y del
sueo, disminucin de la lbido, retardo psicomotor y
memoria reducida
Pronstico de progresin de la
enfermedad de Parkinson
En los pacientes de mayor edad que presentan
como sntoma inicial rigidez o hipocinesia se
puede predecir una mayor tasa de progresin
motora.

Si se presenta temblor como sntoma inicial
puede ser predictor de un curso ms benigno y
de un mayor efecto teraputico del uso de
levodopa.

La edad avanzada junto con rigidez inicial o
hipocinesia puede ser usada como predictor de
deterioro cognitivo y demencia.

Tratamiento inicial
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson
tiene que ser:

Precoz
Integral
A travs de un equipo multidisciplinario
Mantenerse a lo largo de la vida
Contar con apoyo familiar y social

Hasta el momento, la enfermedad de Parkinson
no tiene cura y el tratamiento se basa en el alivio
de los sntomas.

Tratamiento inicial
El manejo no farmacolgico de la enfermedad de
Parkinson debe incluir:
Acceso a ejercicios de fisioterapia.especficos e
individualizados, orientados a reeducar la marcha, mejorar
el equilibrio y la flexibilidad.
Terapia ocupacional.
Realizacin de actividades bsicas de la vida diaria y la
seguridad del entorno.
Rehabilitacin con ejercicios de logopedia.
Valoracin y el tratamiento de las alteraciones de la
deglucin secundarias.
La realizacin de un programa educativo junto con un
seguimiento continuado por parte de personal de
enfermera especializado para mejorar la calidad de vida
de los pacientes.
Tratamiento inicial
Inhibidores de la isoenzima de la monoamino
oxidasa tipo B, selegilina o rasagilina.

El efecto sintomtico es ms modesto que el que
se observa con la levodopa y que los agonistas
dopaminrgicos, sin embargo son fciles de
administrar y no necesitan titulacin
Amantadina o anticolinrgicos

El impacto en los sntomas es menor que la
levodopa.

Los anticolinrgicos son poco tolerados en
pacientes de mayor edad y su uso est
prcticamente restringido a pacientes jvenes.
Tratamiento inicial
La levodopa es el tratamiento sintomtico ms
efectivo. Despus de algunos aos de
tratamiento con levodopa se presentan
complicaciones motoras.
Los pacientes de mayor edad son ms sensibles
a los efectos adversos, como el desarrollo de
alteraciones neuropsiquitricas.
Al ser estos pacientes de mayor edad menos
propensos al desarrollo de complicaciones
motoras, el uso temprano de levodopa est
recomendado en esta poblacin.
Tratamiento inicial
Agonistas dopaminrgicos orales

El uso de pramipexol y ropinirol (este ltimo no
disponible en nuestro pas) han mostrado ser
efectivos como monoterapia en la EP temprana,
con un bajo riesgo de desarrollar complicaciones
motoras como las registradas con el uso de
levodopa.
Tratamiento inicial
Los medicamentos antiguos como bromocriptina
han mostrado una menor evidencia. Sin embargo
no hay evidencia convincente de que sean
menos efectivos en estos pacientes.

Los derivados del ergot como lo son la pergolida,
bromocriptina y cabergolina no estn
recomendados como primera lnea de
tratamiento debido al riesgo de reacciones
fibrticas.

NEUROTRANSPLANTE
Se han hecho dos estudios aleatorizados con resultados
desalentadores.

Se observo nicamente modesto beneficio en pacientes menores de 60
aos y ningn beneficio en mayores de esta edad.

Una complicacin en varios enfermos fue discinesia sintomtica.

Por razones ticas se dificultad obtener el tejido y se considera
nicamente de investigacin.


NUEVOS ESTUDIOS
Clulas encapsuladas sujetas a ingeniera gentica capaces de producir levodopa,
dopamina, factores trficos o las tres cosas a la vez.

Clulas del epitelio retiniano modificadas genticamente, productoras de levodopa e
implantadas en el Putamen.
Harrison`s Internal Medicine 17th ed cap 366 2008