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Infeco do Trato Urinrio

em Pediatria









Aluno: Julio Cesar Albernaz Guimares
Coordenao: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Cincias da Sade(ESCS)/SESD/DF
Infeco do Trato Urinrio
Introduo

A infeco do trato urinrio (ITU) um termo geral que
indica invaso do sistema urinrio, previamente estril, por
bactrias.

Alguns autores tambm chamam ITU as infeces por fungos
ou vrus.

O termo foi criado h cerca de meio sculo, aps a introduo
do conceito de bacteriria significativa ou cultura de urina
quantitativa positiva, por Kass, em 1.955.
Infeco do Trato Urinrio
Introduo

Durante o primeiro ano de vida devido principalmente a
malformaes congnitas, especialmente vlvula de uretra
posterior.

A partir deste perodo, durante toda a infncia e
principalmente na fase pr-escolar, as meninas so
acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos.
Uretra mais curta e a maior proximidade do nus com o
vestbulo vaginal e uretra.
Prevalncia
Idade Meninas Meninos
Menores de 1 ano 6,5% 3,3%
1 a 2 anos 8,1% 1,9%
MENINOS NO CIRCUNCIDADOS
Prevalncia 10 a 20 vezes maior que em meninos circuncidados.
Conceitos e Terminologias


1. Bacteriria significativa: Quando em cultura de urina
crescem 10.000 colnias/mL ou mais .

2. Bacteriria no significativa: significa a existncia de
nmero inferior de bactrias.

3. Bacteriria assintomtica: presena de pelo menos duas
culturas de urina com crescimento de 10.000 colnias/mL, ou mais, da
mesma bactria, sem sintomas .

Conceitos e Terminologia

4. Cistite: o termo reservado para as inflamaes ou infeces
vesicais, acompanhada de sintomas de disria, frequncia e urgncia
miccionais.

5. Sndrome uretral aguda: os pacientes com queixa de
disria, frequncia e urgncia miccional, porm, sem bacteriria
significativa em uma espcime de urina emitida.

6. Pielonefrite aguda: utilizado unicamente para as infeces
bacterianas agudas do rim e da pelve, ou seja, do trato urinrio
superior, acompanhadas de sintomas locais e sistmicos de infeco.

Conceitos e Terminologia

7. Pielonefrite crnica: Conceitualmente, refere-se a um aspecto
antomo-patolgico especfico dos rins (Fibrose, retrao e cicatriz
renais).

8. Refluxo intra-renal: esta condio caracterizada por refluxo
do meio de contraste da pelve renal para interior dos ductos coletores
em crianas com graus severos de refluxo vsico ureteral.

9. Recidiva: recorrncia de bacteriria devido ao mesmo organismo
anteriormente isolado e debelado do trato urinrio em at 1 a 2
semanas, significando que a bactria no foi totalmente erradicada.
Conceitos e Terminologia


Reinfeco: a recorrncia quando as bactrias foram
erradicadas, no h foco seqestrado, e novos microorganismos, de
reservatrio fecal, foram introduzidos.

Persistncia: consiste naquela situao em que a bacteriria
persiste durante e aps o tratamento ITU.
Vias de Infeco

Existem trs rotas potenciais para os microorganismos:
1. Difuso linftica;
2. Hematognica;
3. Ascendente responsvel por 95% das ITU.
Etiologia
Gram (-) entricos:
Escherichia coli o microrganismo mais comum (90%).
Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus,
Pseudomonas a Klebsiella o agente mais importante no
perodo neo-natal.

Etiologia
Gram (+)
Staphylococcus aureus via hematognica e ascendente.

Staphylococcus epidermidis infeces hospitalares e aps cateterizao.

Staphylococcus saprophyticus freqente em adolescente do sexo
feminino.

Fungos imunodeprimidos. Cndida albicans.

Vrus cistite hemorrgica determinada pelo Adenovirus.
Quadro Clnico
Em recm-nascidos
Presena de ictercia fisiolgica prolongada associada ou no perda
de peso (30% dos casos);

Hipertermia;

Presena de complicaes neurolgicas (30%);

Diarria;

Vmitos;

Cianose.
Quadro Clnico
Em lactentes
Dficit pndero-estatural;

Diarria ou constipao;

Vmitos;

Anorexia;

Febre de etiologia obscura .
Quadro Clnico
Pr-escolar
Febre;

Enurese;

Disria;

Polaciria.
Mtodos de Investigao
Cuidados

Coleta;

Preservao;

Transporte de amostra de urina ao laboratrio so
essenciais para o diagnstico e tratamento da ITU.

Mtodos de Investigao
1. Anamnese

2. Exame fsico
Mtodos de Investigao
3. Laboratorial
EAS
Urocultura
4. Imagem
RX
Ultra-cenografia
Uretrocistografia Miccional
Cintilografia com DMSA (cido dimercaptosuccnico)
Urografia Exretora*
Mtodos de Investigao
Exame de sedimento urinrio - EAS
(Probabilidade de infeco)
Mais de 10 leuccitos/campo em urina centrifugada e 5 em
material no centrifugado.
Presena de bactrias (Gram).
Esterase leucocitria positiva.
Nitrito positivo.

Mtodos de Investigao

CAUSAS DE LEUCOCITRIA ESTRIL

Febre;

Diarria;

Desidratao;

Queimaduras;


Infeces em outros
stios;

Colagenoses e

Doenas Inflamatrias.

Mtodos de Investigao


Kass definiu piria como a presena de pelo menos cinco
leuccitos/campo em urina centrifugada.


A sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo
desse tipo de anlise de urina mostraram-se inaceitavelmente
baixos, identificando corretamente apenas 30-50% dos casos
de ITU.
Mtodos de Investigao

Qual parmetro da anlise de urina deve ser valorizado na
suspeita de infeco urinria na criana?

A anlise de urina para avaliao de leucocitria e bacteriria
pode ser realizada:
Por tcnicas convencionais, com urina centrifugada;

Pelo uso do hemocitmetro, uma cmara graduada na
qual se introduz 1 ml de urina no centrifugada para a
contagem de elementos figurados urinrios.
Mtodos de Investigao

Qual parmetro da anlise de urina deve ser valorizado na
suspeita de infeco urinria na criana?
Anlise convencional:
Sensibilidade de 64,9%, valor preditivo positivo de 51,1%
e especificidade de 88,1%.

Na anlise por hemocitmetro:
Sensibilidade de 83,8%, valor preditivo positivo de 60,8%
e especificidade de 89,6%
Mtodos de Investigao
Qual parmetro da anlise de urina deve ser valorizado na
suspeita de infeco urinria na criana?
A anlise convencional de urina apresenta resultados inferiores
ao hemocitmetro.
realizada com pouca homogeneidade metodolgica para
padronizao do volume a ser analisado, da durao e
intensidade da centrifugao, do volume para resuspenso
do material centrifugado e do nmero de campos
analisados microscopia.
A tcnica do hemocitmetro elimina a heterogeneidade
causada pela centrifugao e resuspenso da amostra, pois
utiliza volume fixo de urina e contagem de elementos em
campo graduado.
Mtodos de Investigao
Qual parmetro da anlise de urina deve ser valorizado na
suspeita de infeco urinria na criana?

A anlise de urina para avaliao de esterase leucocitria
positiva e nitrito positivo pode ser realizada pelas fitas
reagentes ("dipstick").

Revises sistemticas da literatura e meta-anlises, estudaram a
utilidade dos testes rpidos de fita diagnstica
(leucocitoesterase e nitrito), da anlise microscpica e do
Gram em urina centrifugada e no centrifugada para o
diagnstico de ITU no paciente abaixo de 12 anos de idade.
Mtodos de Investigao
Qual parmetro da anlise de urina deve ser valorizado na
suspeita de infeco urinria na criana?

A presena de qualquer contagem bacteriana ao Gram de
urina no centrifugada obteve a melhor combinao de
sensibilidade (93%) e especificidade (95%).

Testes rpidos apresentaram sensibilidade de 88% para
leucocitoesterase ou nitrito e especificidade de 96% para a
concomitncia de positividade de ambos.

Mtodos de Investigao
Cultura da Urina

A amostra de urina a ser cultivada deve ser colhida do meio
do jato de mico (jato mdio), aps limpeza da genitlia
externa com gua ou soluo fisiolgica, em tubo esteril e
cultivada prontamente, no mximo em 2 horas aps a colheita.
Mtodos de Investigao
Cultura Quantitativa Segundo o Mtodo de Kass

Urina coletada por puno Supra-Pbica:
1 colnia/ml = bacteriria significativa

Urina Coletada por via baixa:
< 10.000 colnias/ml = contaminao
10.000 100.000 colnias/ml = suspeito
> 100.000 colnias/ml = bacteriria significativa


Mtodos de Investigao
Cultura da Urina
Greaves e Buckmaster realizaram uma auditoria a partir da
base de dados de um laboratrio de microbiologia, avaliando,
por trs meses, mtodos de coleta de amostras de urina e
resultados de urocultura de crianas febris visando a
racionalizao da coleta urinria para otimizao do
diagnstico de ITU.

Aps a fase de capacitao, o nmero de amostras colhidas
por saco coletor cai de 60% para 14%, com reduo
significativa dos diagnsticos falso-positivos e inconclusivos
de ITU.
Mtodos de Investigao
Qual o melhor mtodo para obteno da amostra de urina
para urocultura?
Recomendaes da Academia Americana de Pediatria.
Pacientes do sexo feminino e sexo masculino no circuncidadas, febris e
com idade de dois meses a dois anos de idade
Puno supra-pbica
Cateterizao uretral

Nesses casos a coleta por saco coletor apresenta alto grau de
contaminao.

Aps a aquisio do controle esfincteriano, a coleta por jato mdio
torna-se possvel e apresenta resultados confiveis.

Mtodos de Investigao
Qual o melhor mtodo para obteno da amostra de urina
para urocultura?

Dentre os mtodos de coleta de urina, a puno suprapbica
apresenta a melhor sensibilidade, sendo a cateterizao uretral
o segundo melhor mtodo.

A cultura de urina obtida por saco coletor, de grande valor
quando negativa por afastar o diagnstico de ITU, apresenta
alta freqncia de resultados falso-positivos e, portanto, deve
ser evitada em situao que exija incio imediato de
antibioticoterapia.
Mtodos de Investigao
Imagem
Os objetivos do estudo de Imagem em um paciente com
(ITU) so trs:

1. Descobrir a presena de qualquer anormalidade Urolgica;

2. Identificar pacientes nos quais a leso renal crnica e a
cicatriz resultaram de uma ITU prvia no diagnosticada
ou/e no tratada adequadamente;

3. Auxiliar no Diagnstico de Pielonefrite Aguda.
Mtodos de Investigao
Imagem
Lactentes: Nessas crianas torna-se importante excluir:
obstrues, refluxo vsico ureteral. E confirmar se os rins so
normais.
Ultra-sonografia do trato urinrio
Uretrocistografia Miccional
RX simples abdominal
Cintilografia com DMSA (cido dimercaptossucinico)

Mtodos de Investigao
Imagem
Crianas entre 1 e 5 anos: aps a comprovao da ITU
atravs Urocultura positiva, obtm-se:
Ultrassonografia do trato Urinrio
Uretrocistografia Miccional

Crianas maiores de 5 anos: crianas nessa faixa etria
tero menores chances de aps uma infeco urinria de desenvolverem
Comprometimento do Tecido Renal, portanto, necessitaro unicamente
de uma Ultrassonografia do Trato Urinrio na avaliao inicial.
Tratamento
MEDIDAS GERAIS
Ingesto individualizada de lquidos
Pacientes com distrbios do padro miccional - Hiperatividade do Detrusor -
podem piorar quando ingerem lquidos em abundncia;
Orientao familiar: apenas 20-30% das crianas tero um nico
surto;
Ritmo urinrio adequado;
Ritmo intestinal adequado;
Medidas higinicas em meninas: vigilncia quanto s vulvovaginites.
Tratamento Especfico
Recm-Nascidos: Internao com antibioticoterapia EV:
Cefalosporinas
Aminoglicosdeos
Lactentes, pr-escolares e escolares:
c. Nalidxico 30-50mg/kg/dia em 4 doses no deve ser
usado em lactentes jovens pelo risco de hipertenso
intracraniana.
Nitrofurantona 5-7 mg/kg/dia em 4 doses
Sulfametoxazol 40mg/kg/dia + Trimetoprim 6mg/kg/dia
Cefalosporinas (1 e 3 gerao)
Aminoglicosdeos 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/dia
Quinolonas
Tratamento Especfico
Sempre que o antibiograma mostra-se sensvel,
pode dar-se preferncia a drogas orais, como:
Nitrofuratoina: 7mg/Kg/dia, 3 a 4x/dia, VO
cido Nalidxico: 50mg/Kg/dia, VO, 4x
Cefalexina 50 a 100mg/Kg/dia, VO, 4x
SMT+TMP: 40 mg/8mg/Kg, VO, 2x
Ceflacor: 20 a 40mg/Kg/dia VO, 3x
Todas essas drogas sero prescritas por um
perodo de 7 a 10 dias.
Tratamento Especfico
O uso de drogas parenterais estar restrito aqueles
casos:
No resposta ou Evoluo desfavorvel com a teraputica oral
Pielonefrite Aguda ITU presente em Recm-Nascidos, Lactentes
menores de 3 meses.
Presena de urosepse e aqueles pacientes com anomalias do trato
urinrio severas.
D-se preferncia:
Aminoglicosdeos: 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/dia.
Cefalosporinas:
Cefazolina 25 a 100mg/Kg/dia, IM/EV de 8/8h.
Cetriaxona: 50 a 100mg/dia - 1x/2x, EV, IM, essas drogas prescrever-seo
durante 10 dias.
Tratamento Especfico

As infeces recorrentes e aquelas acompanhadas de
refluxo vsico-ureteral devem receber profilaticamente
trimetoprim-sulfametoxazol, 2 a 10mg/kg/dia por muitos
meses.
Havendo refluxo vsico-ureteral o tratamento clnico
parece ser superior ao cirrgico, preservando mais a funo
renal.
O tratamento cirrgico deve ser reservado para as crianas
de 2 a 4 anos que aparentemente no esto respondendo
ao tratamento clnico.
Tratamento do Distrbio Miccional em
Pacientes com ITU Recorrente

Hiperatividade do Detrusor: instala-se em crianas que
apresentam contraes no inibidas do detrusor e que para manter a
continncia urinria, aumentam voluntariamente a constrio do
esfncter externo. Nestes casos a capacidade vesical pequena ou
normal e no h urina residual.

Hiperatividade do Esfncter: desenvolve-se em crianas que
urinam contra uma presso anormalmente elevada por incoordenao
das atividades de contrao do Detrusor e de Relaxamento do
esfncter externo. Em geral, a capacidade vesical est aumentada, h
urina residual e graus variados de trabeculao da Bexiga.
Mista
Tratamento do Distrbio Miccional em
Pacientes com ITU Recorrente

Deve-se orientar nessas crianas um Programa de
Reabilitao Vesical:
Mices com horrios regulares, com intervalos
inicialmente frequentes e aumentados progressivamente;
Mices com esvaziamento vesical completo, com
relaxamento adequado do esfncter e perneo.

A Oxibutinina um aminotercirio com ao Neurotrpica
(anticolinrgico, antimuscarnia) e Miotrpico
(antiespasmdico, anestsico local).
Age diminuindo a presso vesical, a Amplitude das
contraes de Detrusor e Aumentando a capacidade
vesical.
Tratamento em Pacientes com ITU
Recorrente
Quimioprofilaxia
a manuteno por perodos prolongados (6 a 12 meses), de
doses menores de Antimicrobianos. As indicaes atuais para a
quimioprofilaxia so:
Aps a erradicao da ITU, at que se complete a investigao por imagem, do
Trato Urinrio;
Pacientes com refluxo vsico ureteral primrio, menores de 5 anos de Idade;
Presena de refluxo vsico ureteral primrios em crianas maiores de 5 anos,
com episdios recorrentes de ITU sintomticas;
Nos perodos pr e ps-operatrios de correo de patologia urinria, obstrutiva;
Em pacientes com distrbios do padro miccional, at que se assegure a
correo destas anormalidades funcionais.
Crianas com trato urinrio normal, mas com episdios recorrentes de ITU
sintomtica;
Em recm-nascidos com diagnstico intra-tero de mal formao do trato
urinrio at que se conclua a investigao.
Tratamento em Pacientes com ITU
Recorrente
Circunciso
Atualmente, vm-se Acumulando Evidncias Irrefutveis de que
lactentes do sexo masculino no circuncizados com trato
urinrio normal apresentam uma probabilidade de 10 a 20 vezes
maior que os circuncizados de terem ITU sintomtica e
recorrente.

No est justificada a indicao indiscriminada de circunciso
(no postoplastia) em todos os recm-nascidos e lactentes.

Tem indicao de sua realizao em recm-nascidos e lactentes
com ITU e/ou anormalidades no trato urinrio, tais como,
Refluxo Vsico Ureteral, Vlvula de Uretra Posterior e Bexiga
Neurognica, que cursam com ITU.
Concluso
Indicao Teraputica e a escolha de um
Antibacteriano, basear-se-o nos vrios fatores
mencionados Anteriormente e que so por exemplo:
A idade e o sexo do paciente
A frequncia das recidivas
A presena ou no de um Refluxo Vsico-Ureteral ou uma
Reduo do Parnquima Renal;
A natureza do germe;
A qualidade e a concentrao urinria do medicamento;
A sua influncia sobre flora intestinal;
A sua relativa Incuidade e Menor custo.

Concluso

1. O mdico evitar classificar a ITU como qualquer
Bacteriria ou Piria.
2. Tentar classificar a Bacteriria Patolgica no seu
quadro Nosolgico com o auxlio do Uro-Radiologista
e do Cirurgio Urologista.
3. Depois tratar o Parasita e o Paciente, sem Excessos,
mas tambm sem Complacncia, tentar evitar as
Sobrecargas Psicolgicas Impostas ao seu Doente
devidas a Exame Repetidos ou Sofisticados e a
Controles Inteis.

Fim