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Estimulao Cardaca Artificial

Marcapasso
Estimulao cardaca artificial
Marcapasso artificial
Cardioversor/Desfibrilador
Ressincronizador
Ressincronizador + CDI

Histrico da estimulao artificial
Remonta ao sculo passado
Green-1872 - parada devido complicaes por clorofrmio
Hyman-1932 - estimulao direta no corao
Zoll-1952 - estimulao externa
Furman-1959 - catter no vent. atravs de veia superficial
Chardack-1959 - 1 implante - baterias de mercrio
Parsonnet-1962 1 implante sem necessidade de toracotomia
Myers-1966 - 1 mp demanda
1970-1975 - baterias de ltio
1976-1980 - estimulao dupla-cmara
1981-1985 - estimulao antitaquicardia, sistema de telemetria
e memria de dados
1986-1990 - cmara nica com resposta de freqncia.
1990-1995 - estimulao de dupla cmara com resposta de
freqncia e associao de sensores


Estimulao Cardaca Artificial
O que o Consenso do DECA?

DECA Departamento de Estimulao Cardaca Artificial
da SBCCV

Definiu em 1999 as diretrizes para estimulao
cardaca artificial no Brasil


Estimulao Cardaca Artificial
Indicaes
Baseado em metas de alivio de sintomas
Restaurao de capacidade funcional
Aumento da qualidade de vida
Reduo da mortalidade

Diretrizes do DECA quanto s indicaes
Classe I: H concordncia geral quanto indicao
Classe II:Freqentemente se indica, mas no h concordncia geral
Classe III: H concordncia geral de que o implante de marcapasso
no necessrio

Diretrizes DECA
Graus Definio
A) Definitivamente recomendada Sempre aceitvel e segura
Definitivamente til
Eficcia e efetividade comprovadas

B) Aceitvel Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no
confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado
amplo ou por metanlise
B1) Evidncia muito boa
B2) Evidncia razovel

C) Inaceitvel Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial


Nveis de Definio
Evidncia
Nvel 1 Dados derivados de revises sistemticas/metanlises com resultados bem definidos ou dados
provenientes de estudos clnicos randomizados, incluindo grande nmero de pacientes.
Nvel 2 Dados derivados de um nmero limitado de estudos clnicos randomizados, incluindo pequeno
nmero de pacientes.
Nvel 3 Dados derivados de anlise cuidadosa de estudos no-randomizados ou de registros
observacionais.
Nvel 4 A recomendao se baseia primariamente em prticas comuns, conjeturas racionais, modelos
fisiopatolgicos e consenso de especialistas, sem referncia aos estudos anteriores.


Estimulao Cardaca Artificial
Contra indicaes
Estimulao ventricular sincronizada com a estimulao atrial na presena de
TA, FA e Flutter Atrial
Modos de estimulao com sincronizao atrioventricular na presena de
conduo retrgrada lenta que induz a taquicardia mediada por
marcapasso
Estimulao ventricular sincronizada com atrial
Programao sem a deteco da contrao cardaca
Estimulao unicamaral na presena de conduo atrioventricular
desordenada
Estimulao sem sincronismo atrioventricular na presena de sindrome do
marcapasso
Estimulao Cardaca Artificial
Classificao dos Marcapasso
1. Quanto a localizao
1.1 externo ou temporario
1.2. definitivo ou permanente

2. Quanto a resposta frente a uma atividade cardaca espontnea
2.1. Assncrono:este tipo de marcapasso no possui circuito de
sensibilidade,sendo assim, no consegue perceber a atividade natural
do corao,estimulando-o em intervalos de tempo constante
2.2. Demanda: possui circuito de sensibilidade,tendo a capacidade de captar
os potenciais intracardiacos,sendo assim, o marcapasso pode saber
quando o corao esta funcionando por conta prpria ou no,inibindo a
sada do pulso de estimulao


Estimulao Cardaca Artificial
3. Quanto ao nmero de cmara a serem estimuladas
3.1. Unicameral ou cmara nica
3.2. Bicameral ou dupla cmara
3.3 Estimulao tri-cameral ou ressincronizador ou A-BIV

Estimulao Cardaca Artificial
Componentes
Circuito Fechado
Gerador de Pulsos:
Bateria
Circuito
Cabo-Eletrodo
Ctodo (negativo)
nodo (positivo)
Corpo

Cabo
GPI
nodo (+)
Ctodo (-)
Estimulao Cardaca Artificial
O Gerador de Pulsos
Contm uma bateria que fornece a energia para os pulsos eltricos enviados
ao corao e para o funcionamento do gerador
O circuito que controla as operaes do gerador


Constitudo por: Fonte de energia
Circuito Gerador
Circuito sensibilidade
Circuito temporizador
Circuito
Bateria
Cabeote
Sensor
Estimulao Cardaca Artificial
Gerador de Pulsos
1.1 Circuito de sensibilidade: refere-se ao reconhecimento de um
sinal cardaco apropriado pelo gerador de pulsos.Este sinal a
despolarizao cardaca intrnseca da cmara
O gerador de pulsos possui duas funes bsicas: estimular e sentir

No implante, a amplitude da tenso da onda R e/ou onda P medida
para assegurar a disponibilidade de um sinal adequado.
Amplitude Onda R 5-25 mV
Amplitude Onda P 2-6 mV
Estimulao Cardaca Artificial
1.2. Circuito Gerador
Constitudo pelas baterias e capacitores que controlam a emisso do pulso.O
estimulo gerado atravs da descarga de um capacitor carregado por uma
bateria,nos geradores mais modernos possui uma tenso de 2,8V

1.3. Circuito Temporizador
Regula parmetros tais como a durao do ciclo de estimulao,perodos
refratrios e de cegueira ou blanking e largura de pulso.
Em um ciclo cardaco controlado por marcapasso,primeiramente institudo
um intervalo bsico de estimulao onde o dispositivo emitir um pulso a
fim de provocar a contrao do trio e/ou ventrculo

Estimulao Cardaca Artificial
1.4. Fonte de energia
A capacidade tpica de uma bateria estar na ordem de 0,8-3,0 amperes/hora e
longevidade de 5 a 7 anos,aproximadamente,para pacientes com
dependncia total ao marcapaso devido reduo do tamanho do gerador.
Estimulao Cardaca Artificial
Cabo Eletrodo
a parte do sistema de estimulao cardaca artificial responsvel por
conduzir o estimulo gerado pelo marcapasso ao corao
1. Cabos isolados:
Conduzir os sinais eltricos do gerador para o corao e vice-versa
2. Eletrodos:
Interface com o msculo (transduo de energia)

Cabo
Eletrodos
Estimulao Cardaca Artificial
1. Eletrodos
1.1 Caractersticas desejveis dos eletrodos
Biocompatveis
Pequeno dimetro
Resistncia qumica, mecnica e eltrica
Material isolante
1.2 Caracterizao do eletrodo
Posio no corao
Endocrdico ou transvenoso
Epicrdico



Estimulao Cardaca Artificial
Mecanismos de Fixao
Ativa/screw-in
Passiva/aletas
Forma
Reto
Pr formado em J para uso atrial
Polaridade
Unipolar
Bipolar
Isolante
Silicone
Poliuretano

Estimulao Cardaca Artificial
Classificao quanto a posio no corao
Endocrdicos ou Transvenoso
-Fixao Ativa:a espiral(ou parafuso) penetra no endocrdio,permitindo
posicionamento do eletrodo em qualquer local da cmara cardaca
-Fixao Passiva:as aletas ficam bem fixas nas trabculas do corao

Passivos
Ativos
Estimulao Cardaca Artificial
2. Eletrodos Epicrdicos
Eletrodos aplicados diretamente na superfcie do corao

Eletrodo para seio coronrio
Estimulao Cardaca Artificial
Estimulao Cardaca Artificial
Classificao quanto a polaridade
Construo unipolar: Eletrodos unipolares podem ter um dimetro do corpo
menor do que eletrodos bipolares
Eletrodos unipolares geralmente exibem artefatos
maiores em um ECG de superfcie
Cabo unipolar
1 condutor de estimulao
Caixa do GPI (carcaa) para deteco
Apenas o polo negativo est em contato com o msculo cardaco.



Estimulao Cardaca Artificial
Construo bipolar:Eletrodos bipolares so menos suscetveis a
oversensing dos sinais no cardacos (miopotenciais e IEM)
Bipolar
2 condutores de estimulao:
Um para o polo neg.
Outro para o polo pos.
Ambos os polos esto em contato com o msculo cardaco.


Coil da ponta do eletrodo
Coil do eletrodo indiferente
Estimulao Cardaca Artificial
Classificao quanto isolante

Silicone:vantagens- Inerte
Biocompatveis
Bioestveis
Reparveis com adesivo mdico
Historicamente muito seguros

Poliuretano:vantagens- Biocompatveis
Alta resistncia a rompimento
Baixo coeficiente de frico
Dimetro do cabo reduzido

Estimulao Cardaca Artificial
Representao cdigos
5 0 7 6
Bipolar
N Eng.
Reto / (5= J)
Silicone / (4 = poliuretano)
2 = CapSureSP
3 = CapSureZ, CapSureVDD2 ,
5 = CapSureZnovus, ns Screw-in
6 =CapSure Fix
7 =SureFix
9 =CapSureSPnovus

Sistema de Estimulao Cardaca
Cmara nica e
Dupla Cmara
Sistema de Estimulao Cardaca

I II III IV V
Cmara(s)
Estimulada
Cmara(s)
Sentida
Resposta ao
Sense
Modulao
de Freq.
Estimulao
Multisstio
O = Nenhuma
A = trio
V = Ventrculo
D = Ambas (A +
V)
S = nica (A or
V)
O = Nenhuma
A = trio
V = Ventrculo
D = Ambas (A +
V)
S = nica (A or V)
O = Nenhuma
T = Deflagrado
I = Inibido
D = Ambos
(T + I)
O=Nenhum
a
R =
Modulao
de
Freqncia
O = Nenhum
A = Atrial
V = Ventricular
D = Ambos
(A + V)

Sistema de Estimulao Cardaca
Sistema Cmara nica
O eletrodo de estimulao colocado no trio ou no ventrculo, dependendo
da cmara a ser estimulada e sentida

AOO
AAI

VOO
VVI
Sistema de Estimulao Cardaca
VOO
Estimulao Ventricular
Assncrono (no sente)
Estimulao ventricular assncrona na freqncia programada



*
Eletrodo
Ventricular
Sistema de Estimulao Cardaca
VVI
Estimulao Ventricular
Sense Ventricular
QRS intrnseco inibe a estimulao ventricular


*
Eletrodo
Ventricular
Sistema de Estimulao Cardaca
AOO
Estimulao Atrial
Assncrono (no sente)
Estimulao Atrial assncrona na freqncia programada



*
Eletrodo
Atrial
Sistema de Estimulao Cardaca
AAI
Estimulao Atrial
Sense Atrial
Onda P intrnseca inibe a estimulao atrial


*
Eletrodo
Atrial
Sistema de Estimulao Cardaca
Vantagens
Implante de um nico eletrodo
O gerador normalmente menor
Desvantagens
Eletrodo ventricular nico
no fornece sincronismo AV
Estimulao baseada em
ventrculo est associada
a FA e hospitalizao por
IC.
Eletrodo atrial nico no
fornece apoio ventricular
caso a conduo AV seja
perdida.

Sistema de Estimulao Cardaca
Sistema de Cmara Dupla
1. Dois eletrodos
Um eletrodo implantado no trio
Um eletrodo implantado no ventrculo
2. Estes sistemas podem ser unipolares ou bipolares


Fixao passiva. Note, as aletas so
como pequenos ganchos de ncora, mas
na verdade so de silicone, bem macios.

Sistema de Estimulao Cardaca
DDD
Estimulao em ambas as cmaras A e V
Sense em ambas as cmaras A e V
Ondas P e QRS Intrnsecas inibem a estimulao
Ondas P Intrnsecas deflagram o estmulo ventricular



*
*
T / I
Eletrodo
Atrial
Eletrodo
Ventricular
I
Sistema de Estimulao Cardaca
VDD
Estimulao ventricular
Sense em ambas A e V
QRS Intrnseco inibe a estimulao V
P intrnseca deflagra estimulao V


T
I
Eletrodo
Atrial
Eletrodo
ventricular
*
Deflagra um estmulo V em resposta a
uma P sentida (P sincronizado)
Inibe um estmulo V em resposta a um
QRS sentido
No estimula o trio. O paciente deve
ter funo sinusal normal

Sistema de Estimulao Cardaca
DDI
Estimulao A e V
Sense em A e V
NO sincroniza com as ondas (intervalo AV flutuante)



I
I
*
*
Eletrodo
Atrial
Eletrodo
Ventricular
Sistema de Estimulao Cardaca
DOO
Ondas P e QRS intrnsecos no afetam a estimulao
Estimulao assncrona Estimulao A e V



*
*
Eletrodo
Ventricular
Eletrodo
Atrial
Sistema de Estimulao Cardaca
Estimulao com freq. Responsiva / Adaptativa
Na estimulao Responsiva (modos terminando em R), sensor(es)
no marcapasso so utilizados para detectar alteraes na
necessidade fisiolgica, e adaptar a freqncia adequadamente
O sensor
Sensores so usados para detectar alteraes na demanda
metablica
Sensores detectam movimento (cristal piezoeltrico ou
acelermetro) ou usam um indicador fisiolgico, como o
volume(ventilao) minuto
O algoritmo
Incorporado no software do gerador
Usa a informao do sensor para determinar a freqncia de
estimulao apropriada para a atividade em curso

Sistema de Estimulao Cardaca
DDDR
Um marcapasso DDDR tem dois ou mais indicadores de demanda metablica
do paciente:
N Sinusal o melhor indicador, porque fisiolgico
Informao do(s) sensor(es) contidos no marcapasso


Sistema de Estimulao Cardaca
O marcapasso indicado
Qual a condio do n sinusal?
O paciente
incompetente
cronotrpico?
VVIR
VVI
Estimulao
Ventricular
O paciente
incompetente
cronotrpico?
DDDR

DDD

Sincronismo AV
A conduo AV
adequada?
O paciente
incompetente
cronotrpico?
O paciente
incompetente
cronotrpico?
DDDR DDD AAIR AAI
Sincronismo AV
S N
N S
S N
S N
S N
FA Crnica
trio inexcitvel
Normal ou bra-
dicardia sinusal
AMPLITUDE
Valor de tenso eltrica estipulado para
provocar a despolarizao do tecido cardaco
atravs de um estimulo eltrico artificial.
LARGURA DE PULSO
o tempo de durao do estmulo
IMPEDANCIA DO CABO-
ELETRODO
A RESISTENCIA VARIVEL PASSAGEM
DE CORRENTE ELETRICA. Deve estar
acima de 500 ohms, o que permitira
drenagem ideal de corrente eletrica,
permitindo maior longevidade da bateria. Nos
eletrodos de alta impedncia, a resistncia
costuma estar na faixa de 900-1600 Ohms.
SENSIBILIDADE
o valor mnimo estipulado para
reconhecer sinais eltricos provenientes
da despolarizao cardaca espontnea
atrial (Onda P) ou ventricular (Onda R).
INTERVALO ATRIO
VENTRICULAR
Intervalo entre uma atividade atrial
espontnea (Sentida) ou estimulada at a
aplicao de um estmulo ventricular.