Enfermedad crnica

Alteracin episdica y recurrente

Se presenta en todas la culturas y razas
Prevalencia 1,6%
Espectro bipolar prevalencia 3,7 6%
H:M 1,3 : 2,1
Inicio mas frecuente: 15 y 19 aos.
59% debuta en niez o adolescencia.


Afecciones crnicas multidimensionales
que se caracterizan por un curso
irregular de episodios agudos, una
elevada frecuencia de sintomatologa
subsindromatica entre cada episodio y
afecciones comrbidas

MANIA

MANIA
DEPRESION HIPOMANIA
Trminos Positivos
-Abundancia de energa
-Productividad
-Sentirse muy bien


PERO:

-- Padecimiento mdico serio
-- Considerable grado de disforia
-- Casi siempre requiere de hospitalizacin
La mana debe ser entendida como un estado psicofisiolgico
caracterizado por 3 elementos centrales: humor patolgicamente
elevado, actividad motora aumentada e ideas de grandiosidad.

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo
anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier
duracin si es necesaria la hospitalizacin).

B. Durante el perodo de alteracin del estado de
nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha habido en un grado significativo:

C. Los sntomas no cumplen los criterios para el
episodio mixto.

D. La alteracin del estado de nimo es
suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales
habituales o de las relaciones con los dems, o
para necesitar hospitalizacin con el fin de
prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o
hay sntomas psicticos.

E. Los sntomas no son debidos a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia ni a una
enfermedad medica
1.autoestima exagerada o
grandiosidad

2. disminucin de la
necesidad de dormir

3. ms hablador de lo habitual
o verborreico

4. fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que el
pensamiento est acelerado.

5. distractibilidad

6. aumento de la actividad
intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o
agitacin psicomotora

7. implicacin excesiva en
actividades placenteras que
tienen un alto potencial para
producir consecuencias
graves
Estado anmico anmalo

Se caracteriza por presentar menor intensidad que la mania y menor
deterioro psicosocial en los pacientes.

Duracin 4 das (DSM IV), pero puede durar entre unos pocos das o persistir
durante varios meses.

La diferencia con la mana es el grado de deterioro funcional
(1)

Puede no ser reconocido por el paciente quien lo considera un Estado
placentero de buen humor y alta productividad
(1)

Diagnostico poco confiable

Preludio de un episodio maniaco completo o preceder a una depresin
profunda.

A. Un perodo diferenciado durante el que el
estado de nimo es persistentemente elevado,
expansivo o irritable durante al menos 4 das y
que es claramente diferente del estado de
nimo habitual.

B. Durante el perodo de alteracin del estado
de nimo, han persistido tres (o ms) de los
siguientes sntomas (cuatro si el estado de
nimo es slo irritable) y ha habido en un
grado significativo:

C. El episodio est asociado a un cambio
inequvoco de la actividad que no es
caracterstico del sujeto cuando est
asintomtico.

D. La alteracin del estado de nimo y el
cambio de la actividad son observables por
los dems.

E. El episodio no es suficientemente grave como
para provocar un deterioro laboral o social
importante o para necesitar hospitalizacin, ni
hay sntomas psicticos.

F. Los sntomas no son debidos a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p.
ej., hipertiroidismo)
1. Autoestima exagerada
o grandiosidad
2. Disminucin de la
necesidad de dormir
3. Ms hablador de lo
habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o
experiencia subjetiva de
pensamiento
acelerado.
5. Distraibilidad
6. Aumento de la
actividad intencionada
(ya sea socialmente, en
el trabajo o los estudios
o sexualmente) o
agitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en
actividades placenteras
que tienen un alto
potencial para producir
consecuencias graves

Confusin con estados emocionales no
clnicos

Incluye estados disfricos

Los estados depresivos se pueden
diferenciar de estados no patolgicos en
que en el primero destaca la prdida de
capacidad de experimentar placer ms
que por el grado de tristeza.

A. Presencia de cinco (o
ms) de los siguientes
sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que
representan un cambio
respecto a la actividad
previa; uno de los sntomas
debe ser 1 estado de nimo
depresivo o 2 prdida de
inters o de la capacidad
para el placer.

Nota: No se incluyen los
sntomas que son
claramente debidos a
enfermedad mdica o las
ideas delirantes o
alucinaciones no
congruentes con el estado
de nimo.



1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da,
casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej.,
se siente triste o vaco) o la observacin realizada
por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes
el estado de nimo puede ser irritable.

2. disminucin acusada del inters o de la
capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da
(segn refiere el propio sujeto u observan los
dems)

3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o
aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 %
del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento
del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que
valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables

4. insomnio o hipersomnia casi cada da

5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi
cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6. fatiga o prdida de energa casi cada da

7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada
da (no los simples autorreproches o culpabilidad
por el hecho de estar enfermo)

8. disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena)

9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo
temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio o un
plan especfico para suicidarse

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un
episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

D. Los sntomas no son debidos a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o una enfermedad
mdica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia
de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser
querido), los sntomas persisten durante ms de 2
meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas
de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psictcos o
enlentecimiento psicomotor.



Episodios que cumplen criterios completos de
mana y depresin simultneamente.
Varios autores lo describieron antes de Kraepelin,
pero ste los sistematiz. Parti desde la agitacin
o depresin de los tres dominios de la vida
psquica, expresados en cambios de la actividad
psicomotora.

Intelecto. Curso de
pensamiento ms
que contenido
Humor
(mood)
Voluntad


DSM Mana + Depresin al mismo
tiempo.

Duracin: 1 semana a lo menos
Discutible, difcil diagnstico

Se describe ms frecuente en mujeres
Se asocia a presentacin de inicio tardo.
Ideacin e intento suicida ms
frecuentes que en mana
En estos pacientes es mas frecuente el
temperamento depresivo que hipertmico



Aparicin de 4 episodios o ms (mana, hipomana,
mixtos o depresin mayor) durante 12 meses, o

2 ciclos completos (2 fases altas y 2 bajas) durante 12
meses.

Se deben cumplir criterios de intensidad sintomtica
y duracin en cada episodio

Para delimitar un episodio de otro de igual polaridad
anmica debe existir un intervalo mnimo de 8
semanas de eutimia entre ellos.
Prevalencia 5 15%

Mas frecuente sexo femenino

Hipotiroidismo gran factor de riesgo para CR

Presenta menor respuesta al Litio, que puede
incluso provocar ciclos rpidos por inducir
hipotiroidismo.



Persistencia de ciclos rpidos
Evaluar:

- Abuso de sustancias
- Patologa medica ( apnea del sueo,
esclerosis mltiple, lesiones craneales,
RM, anomalas EEG)

Corresponde al patrn clsicamente descrito
como psicosis manaco-depresiva.

Su sello clnico es la presencia de al menos un
episodio de mana.

A menudo tiene su inicio explosivo con
sntomas psicticos.

Otros pacientes inician con un episodio mixto.

Pacientes por definicin que presenten episodios
depresivos moderados a graves intercalados con
episodios de hipomana que duran al menos 4 das.
Sin perturbacin significativa.

Sin embargo, pueden ocurrir perodos de disfuncin
significativa (por ej. serios intentos suicidas)
intercalados con perodos de funcionamiento normal
o supernormal.



Pacientes que presentan variaciones cclicas del
humor caracterizadas por numerosos perodos de
sntomas hipomanacos de menos de 4 das de
duracin, alternados con perodos de sntomas
depresivos que no alcanzan a constituir un episodio
afectivo mayor.



Cuando en ellos se superpone un episodio depresivo
mayor, la inestabilidad del animo resultante hace
que con frecuencia sean confundidos con TDP
limtrofe


Muchos pacientes con episodios maniacos o
hipomaniacos espontneos, desarrollan estos
cuadros durante el tratamiento con antidepresivos.

Hay depresivos que solo experimentan mana
cuando estn con antidepresivos.

Mayor probabilidad En pacientes con tendencia
a temperamento ciclotmico, distimia de origen
precoz, historia familiar de bipolaridad




Periodos de excitacin
estn relacionados
con uso o abuso de
sustancias o alcohol.

Su identificacin
permitira un mayor
uso en la prctica
clnica de
estabilizadores del
nimo en estos
pacientes.

Pacientes con temperamento hipertimico, en los
cuales se superpone tardamente una depresin
clnica.


Caractersticas
Optimista y sobresaliente
Jocoso
Habitualmente < 6 hrs. De sueo
De
temperamento
Sper optimista y despreocupado
Exceso de confianza - presumido
Hipertmico
Alta energa, lleno de planes y actividades
improvisadas
Verstil, distintos intereses
MANIA HIPOMANIA DEPRESION
TRASTORNOS
UNIPOLARES
- Depresion mayor NO NO SI
- Trastorno distimico NO NO 1-2 aos, sin EDM
completo,
cronicamente se
siente triste
TRASTORNOS
BIPOLARES

- Bipolar I SI SI Usualmente, no se
requiere
- Bipolar II NO SI SI
- Ciclotimia NO SI 1-2 aos, sin EDM
completo,frecuenci
a animo alto e
inestable
- Bipolar SOE NO SI Puede
experimentar EDM
- Bipolar SOE NO Algunos sntomas
hipomana
SI
La enfermedad bipolar se presenta con
frecuencia de manera insidiosa.
Recurrente
Deterioro progresivo de los enfermos en
capacidades cognitivas y psicosociales
Estudio longitudinal muestra que la
pesquisa y manejo precoz impacta en
la evolucin
El primer contacto con la red es en
atencin primaria

Los profesionales de APS se ven
enfrentados a un creciente numero de
pacientes portadores de enfermedad
del animo.
Una evaluacin prospectiva mostro que
el 25 % de los pacientes diagnosticados
como ansioso o depresivos tenan un
TAB.



Esquema de Swann.

La deteccin precoz de estados
maniacales e hipomaniacales

Diagnostico diferencial de episodios
depresivos

Periodos interepisodicos de la enfermedad
con sus comorbilidades
TAB comienza frecuentemente con periodos depresivos

Cuando se detecta la mana, es muy probable que la
enfermedad comenz varios aos antes.

Es inhabitual que un paciente consulte por episodios de
hipomana, son vistos como lapsus de mejora,

Resalta la falta de horas de sueo y aumento de apetito
sexual.

Sino no lo sospecha, no lo diagnosticara

Es necesaria la exploracin detallada, para poder pesquisa
estos periodos
La gran mayora de los episodios sintomticos en la
enfermedad bipolar son depresivos.

40% de los pacientes con TAB fueron diagnosticados
errneamente como depresin unipolar.

En promedio de 7.5 aos entre primer contacto con
la salud mental y diagnstico correcto del desorden
bipolar. (Ghaemi et al., 1999)

Sntomas depresivos llevaban al diagnostico de
depresin unipolar en el 33 % de los pacientes (Lish et
al., 1994)

1.- Aparicin de dificultades conductuales o psiquitricas antes o durante la adolescencia

2.- Oscilaciones frecuentes del animo u otros problemas psiquitricos

3.- Periodos con aumento de energa y menor necesidad de dormir, que no son reconocidos como
enfermedad

4.- Mayor susceptibilidad a problemas relacionados con la regulacin anormal de la activacin,
motivacin o impulsividad, incluyendo el TDAH, abuso de sustancias y tr de ansiedad

5.- Desarrollo de hipomana con antidepresivos

6.- Falta de respuesta a antidepresivos

7.- Historia familiar de TAB en parientes 1 grado

8.- Antecedentes de episodios sintomticos relacionados con la estacionalidad

9.- Aparicin de episodios anmicos post-parto
Mayor enlentecimiento motor

Mas caractersticas de atipicidad o sntomas neurovegetativos
inversos: enlentecimiento severo, sensibilidad al rechazo,
hipersomnia, aumento apetito y del peso

Episodios mixtos: 3 o mas sntomas maniacales durante un
episodio depresivo

Pobre respuesta a antidepresivos

Aparicin de sntomas psicticos

Aparicin sbita de sntomas

Temperamento previo hipertimico o ciclotmico
Distinciones clnicas claves.

Los pacientes en una fase depresiva bipolar se ha notado
que tienen menos signos y sntomas de ansiedad, quejas
fsicas, y clera, en cambio tendiendo a ser ms
silenciosamente distantes y retardados, con una tendencia
a hipersomnia. (Potter, 1998).

En contraste, los pacientes con el desorden depresivo
unipolar han sido notados para ser ms mentalmente y
fsicamente activos, pero con ms quejas somticas,
perturbaciones de sueo, ansiedad, y clera.(Kupfer et al.,
1972; Hartmann, 1968




Labilidad emocional, a menudo
exacervada en estados depresivos, es el
predictor ms especfico (86%) de
depresiones que en forma prospectiva
fueron diagnosticadas como TAB II
(Akiskal, 1995a)

Entre episodios los pacientes pueden experimentar sntomas
residuales; irritabilidad, desgano, deterioro cognitivo o
impulsividad.

Se asocian con mayor frecuencia que la poblacin general a
problemas de ansiedad o abuso de sustancias (eutimicos)

Al estar eutimicos la sensacin de bienestar es menor que la
poblacin general o monopolares

Funciones ejecutivas se encuentran mas comprometidas en
los periodos intercriticos que en los unipolares

La atencin y la funcin motora fina tambin puede verse
comprometida en pacientes estabilizados

Existen caractersticas de personalidad
comunes en pacientes asintomticos

Aumento en la bsqueda de novedad

Aumento de la impulsividad

Mayor susceptibilidad por abuso de
sustancia y otras comorbilidades

Los dos primeros tambin se observan en
familiares de primer grado.
Trastorno de ansiedad:
- El trastorno de pnico se encuentra en el 20% de los
pacientes.
- TOC se encuentra en el 20% de los pctes. TAB, versus 10%
en unipolares y 6% pobl.general

Trastorno por abuso de sustancia:
- Debut mas precoz, episodios sintomaticos mas
frecuentes, mayor riesgo conductas suicidas.

Trastorno de personalidad:
- Se encuentra en 1/3 de los pacientes con TAB primer
episodio, a medida que aumentan los episodios se
puede llegar a presentar hasta en un de los pctes.

Factores de Proteccin Factores de Riesgo

Usar medicamentos profilcticos
Abstinencia de alcohol y drogas
Horarios estructurados
Horarios regulares de sueo y
vigilia
Horarios de actividad social
Soporte familiar, emocional y
profesional
Psicoterapia constante para
sobrellevar los problemas de la vida
diaria
Dieta balanceada y ejercicios
regulares

Suspensin brusca de los
medicamentos
Uso no adecuado de
medicamentos
Trastornos del sueo
Prdida de soportes
Distorsiones cognitivas
(desubicacin)
Problemas de personalidad
Conflictos interpersonales
Conflictos laborales
Transicin de roles
Emociones no controladas
Viajes intempestivos, cansancio
Estrs excesivo
Mal balance de vida

Primer episodio remisin de +- 4,5 aos, episodios subsiguientes se hacen
mas cortos y luego se estabilizan.

Durante primeros 10 aos 4 episodios

A largo plazo periodos de elevacin del animo son pocos y mas breves que
los depresivos

Paciente disminuye su calidad de vida.

Paciente y familia hacen mayor uso de servicios psiquitricos y medicina
general.

El riesgo de toda la vida de al menos un intento de suicidio se extiende del
25 % al 50 % entre pacientes con el desorden bipolar (15% en el desorden
depresivo unipolar).(Jamison, 2000

La mayoria de los suicidios en bipolares ocurren durante episodios
depresivos o estados mixtos con predominio de depresin


TAB reduce la expectativa de vida en 10 aos

Le cuesta al individuo 9 aos de vida adulta
productiva.

Tasas de mortalidad son mas altas en pctes. no
tratados y mas altas en los que adems tiene
abuso de sustancias o OH.

48% TAB I al menos un intento suicida
Cumplimiento o adherencia teraputica, de lo cual depende el
pronostico a largo plazo.

Respeto 8 hrs mnimas de sueo, menos horas podra indicar una
recada precoz

Abandono de hbitos txicos (dependencia o abuso)

Ingreso a corta estada, si procede o control ambulatorio permanente

Retirada eventual de antidepresivos, segn caractersticas de episodio
actual.

Uso de estabilizadores del animo

Facilitar el sueo si es necesario

Uso de antipsicoticos segn el cuadro.


MAS viraje con antidepresivos triciclicos(Calabrese
et al., 1999b; Altshuler et al)

MENOS con bupropion, paroxetina y moclobemida.
(Sachs et al., 2000;Calabrese et al., 1999b)

Habra asociacin entre el uso de antidepresivos y el
incremento de la velocidad del ciclado, sin embargo,
pacientes con episodios depresivos ms frecuentes,
reciben con mayor probabilidad antidepresivos.



Aspectos generales del tratamiento