Es necesario en Colombia?

A partir de la Constitucin de 1991, Colombia ha

atravesado por un cambio gigantesco en todas sus
instituciones, entre ellas la de la seguridad social y
prestacin de los servicios de salud con todas sus
derivaciones positivas y negativas. Lo anterior,
consecuencialmente ha conllevado que tal sistema haya
crecido ostensiblemente en los ltimos veintitrs aos, y
que con este desarrollo los riesgos tambin se hayan
elevado. Es por ello, precisamente que debido a dicha
expansin y de la exposicin a los riesgos de incurrir en
responsabilidades de carcter mdico, se considere que
un seguro obligatorio de R.C. en esta materia es
necesario en Colombia.

Es lgico entonces que haciendo una
evaluacin general del sistema de salud, a
la oferta de seguros del pas, a la realidad
econmica que representan los largos
procesos judiciales y los fallos excedidos,
muy especialmente por la ausencia de
lmites a las indemnizaciones, se
presenten desviaciones en los estudios
actuariales, en la elaboracin de tablas de
riesgos y en el clculo de las primas.
RIESGOS EN EL SEGURO
MDICO
Profesionales
Tecnolgicos
Legales
Judiciales
Sociales
Polticos

Riesgos profesionales y
tecnolgicos
a. El comportamiento esperado es que se tenga un
conocimiento adecuado, de acuerdo con el estado del
arte de la profesin en el momento de su ejercicio.

b. Que se entregue la informacin oportuna, completa y
adecuada al paciente, de modo que ste pueda emitir
su consentimiento informado en relacin con los
riesgos del tratamiento y sus efectos.

c. Las problemticas evidentes al tramitar reclamaciones
bajo las plizas de responsabilidad civil mdica, entre
otras: 1. Alcance del Acto Mdico. 2. La Historia
Clnica. 3. Acceso a la historia clnica. 4. El
Consentimiento Informado.
d. Obligacin de medio o resultado, en principio la
obligacin del profesional mdico es de medio.
Pero se convierte en obligacin de resultado
cuando el profesional mdico se obliga con el
paciente a curarlo o a darle un resultado
determinado.

e. Obligacin de seguridad, imputada
sustancialmente a instituciones de salud y est
vinculada al contrato de asistencia mdica.

f. La responsabilidad que se deriva de la prestacin
de los servicios mdicos y hospitalarios puede
ser de carcter contractual o extracontractual.
Riesgos judiciales
a. Doble carcter de la responsabilidad en el campo
de la salud -subjetiva y objetiva-
b. Dificultad de homogenizar, estandarizar no solo los
riesgos, sino especialmente los resultados
econmicos del mismo.
c. Ausencia de lmites para la determinacin del valor
de los daos y perjuicios a reconocer.
d. Altos costos del trmite de los procesos
representados en honorarios de peritos, abogados,
allegamiento de pruebas, dictmenes periciales.
e. Duracin exagerada de los procesos.
f. Dificultad de llevar a cabo acuerdos o
conciliaciones.
Riesgos sociopolticos y legales
a. Existe un aspecto muy difcil de combinar, esto es, el
concepto asistencialista de la solidaridad proveniente del
Estado, y la prestacin de servicios de la seguridad social,
la administracin misma, y el manejo de recursos, por los
particulares.

a. Los avances tecnolgicos, la presin por el conocimiento y
la competencia, la presin de las multinacionales por la
contratacin de suministros e insumos, los problemas
fiscales de los gobiernos para tener mejores hospitales; en
algunos casos la inadecuada preparacin de los mdicos y
los abogados, la crisis de tica y el deseo de crecimiento,
resumen el marco sociopoltico dentro del cual se despliega
la actividad sanitaria.
c. Ausencia de mecanismos efectivos para sancionar a
los profesionales y entidades gravemente
responsables de daos a los usuarios.

c. Igualmente, crisis de tica, deseo de enriquecimiento
rpido y fcil, corrupcin tanto a nivel pblico como
privado. As mismo, la inadecuada preparacin de los
profesionales de la salud y del derecho; como de la
multiplicacin de litigio injustificado y temerario.

c. Deficiente cobertura de la seguridad social, as como
de programas de salud pblica consistentes en todo
el pas, que permitan mantener condiciones de
salubridad aceptables a lo largo del Pas.

Correccin del riesgo
Profesionales y tecnolgicos:

No incurrir en violacin de los procedimientos o de los
protocolos.

Cumplir con los procedimientos de asepsia, los preparatorios,
el retiro de material de instrumentacin quirrgica, de cuerpos
extraos, entre otros.

Revisin del estado y mantenimiento de equipos.

Control y supervisin del equipo humano.

Cultivo de la relacin mdico-paciente.
Judiciales:
Existe una necesidad que todos los sectores, entre ellos el
de los servicios mdicos y hospitalarios, as como el
asegurador, estn preparados con los productos y servicios
que se requieren, y a la vez, con adecuados esquemas y
programas de administracin de sus riesgos.
Homogeneizacin del riesgo y de los resultados
econmicos.
La creacin legal de lmites para la determinacin del valor
de los daos y perjuicios a reconocer.
Trmites judiciales expeditos y fomento de la conciliacin.
Levantamiento de estadsticas serias y confiables a nivel
nacional.
Unificacin judicial de criterios en materia de la
determinacin del acto mdico, de los perjuicios a
indemnizar, de la graduacin de la responsabilidad; entre
otros.
Sociopolticos y legales:
La incursin de la modalidad claims made (Del
seguro por reclamacin) para las Plizas de
R.C. marca lmites temporales en cuanto a la
extensin de los riesgos asumidos, pero
garantiza la presencia del respaldo internacional
de los reaseguradores en este tipo de plizas, a
su vez que permite planificar y controlar los
riesgos, asegurando su respaldo financiero.

Establecer una gerencia de riesgos como una
herramienta de gestin y prevencin.

El seguro de R.C. Instituciones
Mdicas y para los Profesionales
de la Salud en Colombia en
comparacin con el Auxilio
Solidario de Demandas
(FEPASDE), de la Sociedad
Colombiana de Anestesiologa y
Reanimacin (SCARE)

Panorama mundial
Es previsible que por efecto de la mayor
siniestralidad en las ltimas dos dcadas, al
igual que por la situacin internacional y los
ciclos del reaseguro, las tarifas se hayan
incrementado y tiendan a incrementarse
progresivamente en forma significativa, lo cual
ha hecho que cada vez ms profesionales en
salud renuncien a tener una cobertura
asegurativa que les permita el ejercicio
tranquilo y amplio de la profesin.
En Colombia
En Colombia, particularmente, tal situacin ha
sobrellevado a tales profesionales a afiliarse a
asociaciones mdicas y fondos privados, que
realmente no son compaas de seguros y que como
se demostrar ms adelante hacen ms gravoso el
ejercicio de la medicina. Adicionalmente, cabe
mencionar que las clnicas, los hospitales y los
profesionales de la salud contratan los seguros ms
por imposicin de la ley, de los contratos y de la
realidad, que por un criterio de administracin de los
riesgos.

El Fondo Especial para el Auxilio Solidario de
Demandas (FEPASDE) de la Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE)
Ofrece ciertos beneficios de carcter asistencial y
pecuniario a sus socios activos en el evento de
una siniestralidad acaecida en el ejercicio
directo de la profesin mdica, pero no puede
advertirse que en el sentido estricto de la
definicin y de la naturaleza del contrato de
seguro, se trate como un seguro de
responsabilidad civil mdica. Lo anterior con base
en el siguiente anlisis:

Seguro de responsabilidad
civil profesional de clnicas
y hospitales
Fondo Especial para el Auxilio Solidario de
Demandas (FEPASDE)
Est dirigido a cualquier
profesional o institucin
que preste servicios
mdicos y hospitalarios.
Esto es, los mdicos,
las clnicas y los
hospitales trasladan a
las aseguradoras los
riesgos en materia de
responsabilidad frente a
terceros.
Es un fondo acumulativo que solo est
dirigido a los socios activos solidarios
de la SCARE, quienes son los nicos
quienes podrn acceder al FEPASDE
para obtener un auxilio estndar en el
evento de generarse un siniestro
derivado del ejercicio directo del acto
del profesional de la salud. (Slo se
aceptan mdicos anestesilogos,
mdicos de otras especialidades y
generales, y odontlogos generales y
especialistas)

Se excluyen las instituciones mdicas
(clnicas y hospitales).
Con las limitaciones
legales y las que se
introduzcan en el
contrato, dentro de su
mbito y limitacin de
cobertura, cubre tanto la
responsabilidad civil de
naturaleza contractual,
como la de naturaleza
extracontractual.
No existen estrictamente limitaciones o
exclusiones generales, el amparo
econmico se da solo por el siniestro
acaecido y obedece a la siguiente
clasificacin:

a) Grupo I: Mdicos especialistas y
quirrgicos; odontlogos
maxilofaciales hasta 600 S.M.L.M.V.

a) Grupo II: Odontlogos y optmetras
hasta 370 S.M.L.M.V.

a) Grupo III: Enfermeros profesionales,
terapeutas, bacterilogos,
instrumentadores y nutricionistas
hasta 350 S.M.L.M.V.
El pacto de gastos de
defensa en el proceso civil o
contencioso administrativo,
como un sub-lmite en las
coberturas del seguro, slo
tiene la virtualidad de
extender el alcance
econmico de la cobertura
legal, para el caso en el cual
se presenta un dficit debido
al lmite monetario impuesto
por la misma Ley.
a) Grupo I: 2 coberturas jurdicas (2
procesos que terminen en sentencia o
hasta 4 procesos terminados de manera
anticipada). 2 Coberturas procesos ticos
o disciplinarios.

b) Grupo II: (Plan A) 3 coberturas jurdicas (3
procesos que terminen en sentencia 6
procesos terminados de manera
anticipada). 2 Coberturas procesos ticos
o disciplinarios. (Plan B) 2 coberturas
jurdicas (2 procesos que terminen en
sentencia o hasta 4 procesos terminados
de manera anticipada). 2 Coberturas
procesos ticos o disciplinarios.

c) Grupo III: 2 coberturas jurdicas (2
procesos que terminen en sentencia o
hasta 4 procesos terminados de manera
anticipada). 2 Coberturas procesos ticos
o disciplinarios.

Ampara la responsabilidad ya sea
del mdico, de la entidad
asegurada, o de ambos, segn las
coberturas ofrecidas y contratadas.
Adicionalmente ampara la R.C.
extracontractual solidaria que recae
sobre el asegurado en forma directa
por daos causados por los
contratistas o subcontratistas a su
servicio, en desarrollo de las
actividades para las cuales fueron
contratados.
Nunca ampara la responsabilidad de
la institucin mdica, slo la del
mdico. Lo que significa que slo al
mdico le brinda una proteccin
jurdica-econmica por accidentes
citado de esta manera por FEPASDE-
ocurridos en el ejercicio DIRECTO de
su profesin.
Se trata de un beneficio individual,
que no ampara los daos causados
por los dependientes del asegurado
en desarrollo de las actividades para
las cuales fueron contratados.
Este seguro ampara el uso de los
predios donde se desarrollan las
actividades mdicas, o sea predios,
labores y operaciones.
No ampara el uso de predios, labores
o equipos donde el profesional
mdico desarrolla las actividades
mdicas.
Exclusiones generales
Inasegurabilidad del dolo y de la
culpa grave (Pero esta ltima se
puede pactar e incluirse dentro de la
pliza)
El socio perder el beneficio del
fondo en caso que en la condena
se establezca que acto con dolo.
Las relacionadas con el ejercicio de la
profesin mdica con fines diferentes
a diagnstico o terapia. Generalmente
la experimentacin y todos los
tratamientos que no ofrecen
seguridad estn excluidos de estas
plizas.
El socio perder el beneficio del
fondo en caso que la condena
determine que hubo abandono
injustificado del paciente (Culpa
grave). En el reglamento slo se
cita este evento.
Exclusiones particulares
Los tratamientos ligados con la
fertilidad humana y con cambio
de sexo.
No estn expresamente excluidos. (No se
establece nada)
Personas no habilitadas para
ejercer la profesin.
Igual que la pliza.
Cuando se obra bajo la
influencia de sustancias
embriagantes, intoxicantes o
narcticas.
El reglamento no establece nada frente a esta
culpa, se asume que aunque exista
imprudencia por parte del profesional mdico,
el fondo otorgar los beneficios.
Las cirugas plsticas de
carcter esttico estn excluidas
Las cirugas plsticas de carcter esttico son
cubiertas por el fondo, siempre y cuando el
profesional acredite la idoneidad y el
entrenamiento para la ejecucin de tales
actividades.
Las reclamaciones por
dictmenes periciales o por
violacin del secreto profesional.
Dentro del reglamento del fondo no existe
alusin a esta exclusin, se entiende que
aunque se genere este riesgo, el fondo
otorgar los beneficios.
Alcance de cobertura
La cobertura es slo para el
ejercicio de la actividad
mdica que se genere en
Colombia.
La cobertura es slo para el ejercicio del
profesional en salud que se genere en
Colombia.
Depende del diseo de la
pliza; es decir, el
asegurado dispone hasta
qu monto quiere asegurar
el riesgo generado por el
acto mdico. Su vigencia
ser hasta que se venza la
pliza, aun cuando no se
hayan agotado coberturas;
es decir, una vez se vence,
hay que volver a renovarla.
La cobertura obedece a unas tarifas
establecidas, dependiendo del grupo al que
se pertenece y segn el grado de
especialidad del profesional. No existe
libertad para pactar una cobertura mayor a
las creadas para los tres grupos
estandarizados; simplemente, el mdico de
acuerdo al reglamento aporta cinco aos y
contina afiliado durante toda la vida de
ejercicio profesional o hasta que agote los
beneficios por asistencia jurdica y
econmica. Una vez agotados los
beneficios puede renovar la afiliacin.
En materia de indemnizacin de perjuicios, en
Colombia rige el principio de la reparacin
integral. Este concepto involucra la
indemnizacin de los denominados perjuicios
patrimoniales y extrapatrimoniales, entre estos
el dao moral y el dao a la vida de relacin,
nominado recientemente por el Consejo de
Estado como perjuicio de alteracin de las
condiciones de la existencia.
Consiste solo en un auxilio
jurdico-econmico, sin distinguir a
qu tipo de reparacin se refiere
cuando se causa el dao.
Muchas compaas de aseguramiento en
Colombia excluyen de sus plizas el
aseguramiento del lucro cesante y de los
perjuicios extrapatrimoniales, y para que tales
riesgos sean cubiertos debe existir un acuerdo
expreso mediante pactos especiales, si es que
se ofrecen la cobertura.
Consiste solo en un auxilio
jurdico-econmico, que no
distingue a qu tipo de reparacin
se refiere. Lo anterior significa que
una vez sea declarada la
responsabilidad del profesional
mdico, el fondo le dar un auxilio
econmico a ste, para colaborarle
con el monto total de cada
sentencia. Lo anterior conforme el
grupo en el que se encuentre el
profesional y de acuerdo al
agotamiento del beneficio.
Vigilancia y control
La Superfinanciera controla toda la actividad,
formularios, formato de plizas, actividad de
captacin masiva de dineros del pblico, rgimen de
sanciones e inhabilidades; entre otros.
As mismo, la Ley 1328 de 2009, se constituye como
el rgimen de proteccin al consumidor financiero,
otorgando una mayor confiabilidad al gremio
asegurador.
Como no es una aseguradora, no
tiene control de la Superfinanciera.
El reglamento de afiliacin, la
actividad de captacin masiva de
dineros del pblico, las clusulas
del contrato; entre otras, no tienen
vigilancia o control. Por lo tanto, en
materia de proteccin del
consumidor, se les aplica la ley
1480 de 2011.
Cualquier compaa de seguros en Colombia y en el
mundo debe tener una reserva de siniestros de
forzoso cumplimiento. Por mandato legal se impone
a las aseguradoras el mantenimiento de unas
cantidades inmensas de dinero, reservado no slo
contablemente, sino en la realidad, destinado a una
serie de inversiones de carcter legal y obligatorio.
(Mayor respaldo, confiabilidad)
No tienen la obligacin de tener
reservas de siniestros; ni de otro
tipo que ampare al propio sistema.
No existe el concepto de
siniestro, simplemente el de
accidente que ocasione un dao.
POR:
Karime Lpez Torres
Fabin Giovany Muoz Soto