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ABORTO
Hctor Rigoberto de Paz Estrada
Aborto
Aborto: latn aboriri.
New Shorter Oxford Dictionary (2002): nacimiento
prematuro antes de que sea posible vivir. Tambin
significa la terminacin inducida del embarazo para
destruir al feto.
Uso popular: aborto se refiere a la interrupcin
intencional del embarazo.
National Center for Health Statistics, los Centers for
Disease Control and Prevention y la OMS definen
aborto como la terminacin del embarazo antes de
las 20 semanas de gestacin o con un feto que pesa
menos de 500 g.

ABORTO ESPONTNEO
80% en las primeras 12 semanas. Al
menos 50% por anomalas
cromosmicas. La mayor parte son
varones (relacin 1 a 5 con las
mujeres).
Suele acompaarse de hemorragia en
la decidua basal con necrosis del tejido
adyacente. En estos casos el vulo se
desprende, lo que estimula una serie
de contracciones uterinas que
provocan la expulsin.
Cuando el saco gestacional se abre, a
menudo se observa lquido que rodea
a un feto pequeo macerado o bien no
hay feto (embarazo anembrinico).
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Frecuencia: aprox. 31% de los embarazos se pierde
despus de su implantacin. 66% de estos abortos son
silenciosos clnicamente.

Aborto manifiesto aumenta con la paridad y con la edad de
los padres; la frecuencia se duplica de 12% en mujeres
menores de 20 aos a 26% en las >40 aos. Con la misma
comparacin de edad paterna la frecuencia aumenta de 12
a 20%.
Si bien mecanismos no siempre son manifiestos, durante los
primeros 3 meses la muerte del embrin o feto casi siempre
precede a su expulsin espontnea, por eso para encontrar
causa del aborto de 1er trimestre es necesario establecer la
causa de la muerte fetal. En los tardos, el feto generalmente no
muere antes de la expulsin y se buscan otras explicaciones.

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Generalmente los abortos espontneos
del primer trimestre suelen exhibir
algunas anomalas embrionarias o
placentarias. 50% aproximadamente
por degeneracin o embarazo
anembrinico. En 50-60% existen
anomalas cromosmicas (estas
disminuyen conforme avanza el
embarazo).

FACTORES FETALES:
0
10
20
30
40
50
60
Primer trimestre Segundo
trimestre
Tercer
Trimestre
Anomalas cromosmicas (%)
Anomalas
cromosmicas (%)
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Aborto euploide vs aborto aneuploide
ESTUDIO CROMOSMICO Kajii et al.
(1980)
Eiben et al.
(1990)
Simpson
(1980)
Normal (euploide)
46,XY y 46,XX 46 52 54
Anormal
Trisoma autosmica 31 31 33
Monosoma X (45,X) 10 5 9
Triploida 7 6 8
Tetraploida 2 4 3
Anomala estructural 2 3 2
Trisoma doble o triple 2 0.9 0.7
95% de anomalas cromosmicas es secundaria a algn error de la gametognesis
materna, mientras que 5% se debe a errores paternos.
Los fetos euploides suelen abortarse ms tarde que los aneuploides.
Factores del padre: se sabe muy poco sobre los factores, pero
sin duda numerosas anomalas cromosmicas de los
espermatozoides se han asociado al aborto.
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No se conocen bien las causas de los abortos
euploides, aunque se han considerado gran variedad
de trastornos mdicos, situaciones ambientales o
anomalas embrionarias.
FACTORES MATERNOS:
Infecciones: segn el American College of
Obstetricians and Gynecologists las infecciones
constituyen causa rara de aborto del primer trimestre.
Brucella Abortus y Campylobacter fetus provocan
abortos en el ganado pero no en el humano. En un
estudio prospectivo, VHS no increment frecuencia de
abortos. Listeria Monocytogenes o Clahmydia
Trachomatis no se han demostrado como factores de
riesgo.
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Diabetes mellitus tipo 2: sta aumenta la frecuencia
de aborto espontneo como de malformaciones
congnitas mayores.
Anomalas endcrinas

Hipotiroidismo: la deficiencia pronunciada de yodo se
acompaa de abortos. Los anticuerpos antitiroideos se
han asociado a mayor frecuencia de abortos.
Anomalas crnicas debilitantes
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Alimentacin: Al parecer, la deficiencia alimenticia de
un solo nutriente o la deficiencia moderada de todos
los nutrientes no constituyen una causa importante de
aborto.

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Tabaco: aumenta el riesgo a padecer
abortos euploides

Alcohol: el consumo de alcohol durante
las primeras ocho semanas de embarazo
provoca tanto abortos espontneos como
anomalas fetales. Depende de la dosis.

Cafena: cinco tazas de caf al da (500
mg) aumenta el riesgo. Concentracin
muy alta del metabolito de la cafena,
paraxantina, duplica el riesgo de aborto.
Consumo moderado no provoca abortos
espontneos.
Drogas y factores ambientales:
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Radiacin: radioterapia es abortiva, dosis
desconocida (se piensa que menos de
cinco rads no aumenta el riesgo)

Anticonceptivos: orales y espermicidas
no aumentan riesgo, sin embargo DIU
cuando no previene embarazo aumenta
riesgo considerablemente (aborto sptico
mayormente).

Toxinas ambientales: difcil de medir
dicho riesgo. Exposicin laboral al xido
nitroso o a frmacos citotxicos parece
aumentar riesgo.


Drogas y factores ambientales:
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Factores inmunitarios: diversas enfermedades
inmunitarias provocan abortos del primer trimestre
(generalmente son repetitivas).




Trombofilias hereditarias: mutaciones del factor V de
Leiden, protrombina, antitrombina, protenas C y S y
reductasa del tetrahidrofolato de metileno
(hiperhomocisteinemia) asociadas a abortos
recurrentes.

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Ciruga materna:
La ciruga abdominal o plvica sin complicaciones que
se realiza durante el primer trimestre de embarazo al
parecer no aumenta el riesgo de abortar. Por lo general
los tumores ovricos se extirpan sin interferir en el
embarazo.
Una excepcin importante es la extirpacin precoz del
cuerpo lteo o de ovario en el que reside el cuerpo
lteo. Si se realiza antes de las 10 semanas de la
gestacin, est indicado administrar progesterona
complementaria.

Traumatismos: Contribuyen muy poco a la frecuencia
de abortos.





:
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Defectos uterinos adquiridos: leiomiomas uterinos
grandes y mltiples son bastante frecuentes y en
ocasiones provocan abortos. Ubicacin ms
importante que tamao.

Sinequias uterinas sndrome de Asherman- suelen
ser resultado de la destruccin de grandes reas de
endometrio por legrado, el cual a veces resulta
insuficiente para mantener embarazo.




Defectos uterinos:
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Defectos uterinos embrionarios: la formacin
anormal de los conductos de Mller o los defectos de
fusin pueden surgir de manera espontnea o
despus de la exposicin intrauterina al
dietilestibilestrol (DES). Si bien provocan abortos del
segundo trimestre, parto prematuro y otras
complicaciones del embarazo, no se sabe si provoca
abortos del primer trimestre.




Defectos uterinos:
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Insuficiencia cervicouterina: Entidad obsttrica
definida que se caracteriza por dilatacin del cuello
uterino indolora durante el segundo trimestre. Provoca
prolapso y abombamiento de las membranas en el
interior de la vagina y finalmente expulsin del feto
inmaduro. A menos que se corrija a la perfeccin, esta
secuencia se repite en los embarazos futuros. Difcil
de diagnosticar a tiempo.

Etiopatologa probable: traumatismos previos como
dilatacin y legrado, conizacin, cauterizacin o
amputacin.





Defectos uterinos:
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Una vez confirmada, la IC clsica se corrige por
medio de un cerclaje, que refuerza de manera
quirrgica el cuello uterino dbil con la colocacin
de una sutura en bolsa de tabaco. Algunas
contraindicaciones del cerclaje son la hemorragia,
las contracciones uterinas o la rotura de
membranas.





Defectos uterinos:
CLASIFICACIN DEL ABORTO
ESPONTNEO
Subgrupos ms utilizados son amenaza de aborto, aborto
inevitable aborto incompleto y aborto retenido. Aborto
sptico es la situacin en la que los productos de la
concepcin y el tero se infectan. El aborto recurrente o
habitual tambin llamado prdida recurrente del
embarazo- describe los abortos consecutivos del primer
trimestre con causa similar.
Amenaza de aborto:

Se sospecha cuando aparece secrecin sanguinolenta o
hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la
primera mitad del embarazo. 20-25% de las mujeres al principio
del embarazo y persiste durante varios das o semanas. Cerca del
50% de estos embarazos se abortar, aunque el riesgo es mucho
menor cuando se observa actividad cardaca fetal.

Hemorragia es el factor de prediccin ms importante de aborto.
Una causa fisiolgica es la que ocurre cerca del momento de la
fecha probable de menstruacin hemorragia de implantacin.
La hemorragia por estos orgenes benignos no se acompaa
de dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen ni
lumbalgia.
En aborto, por lo general la hemorragia precede a los clicos
abdominales por un lapso de varias horas o das. A veces son
rtmicos en la cara anterior, otras veces es lumbalgia
persistente acompaada de sensacin opresiva plvica, y
otras, una molestia suprapbica.

-Hemorragia + dolor = mal pronstico.

-No hay tratamiento eficaz.

-Diagnsticos diferenciales: embarazo ectpico, torsin
ovrica.
Aborto inevitable:

Rotura de membranas + salida de lquido amnitico en
presencia de dilatacin del cuello uterino anuncia un aborto
casi seguro. Frecuentemente inician contracciones para
provocar aborto o bien aparece una infeccin. Es raro que
salida de lquido vaginal durante la primera mitad del
embarazo no tenga graves consecuencias.
Aborto incompleto:

Cuando la placenta se desprende completa o parcialmente del
tero, se produce una hemorragia. Durante el aborto incompleto,
el orificio interno del cuello se abre y permite la salida de sangre.
El feto y la placenta permanecen por completo dentro del tero o
bien salen de manera parcial por el orificio dilatado. Antes de las
10 semanas, feto y placenta se expulsan juntos, pero luego por
separado. Es necesario dilatar a veces y realizar legrado.
Aborto retenido-retencin fetal:

Trmino ya poco preciso, antes se refera a productos
retenidos durante varios das, semanas o incluso meses dentro
del tero con el orificio cerrado del cuello uterino. No siempre
aparece hemorragia u otros sntomas de amenaza de aborto
luego de la muerte del embrin.

Con USG es posible confirmar un embarazo anembrinico o la
muerte del feto o embrin. La mayora resuelven
espontneamente, o se usan mtodos mdicos o quirrgicos al
momento del diagnstico.
Aborto sptico:

Manifestacin ms frecuente de infeccin despus de un aborto
es la endomiometritis, pero tambin parametritis, peritonitis,
septicemia e incluso endocarditis.

Tratamiento con antibiticos de amplio espectro IV seguido de
evacuacin uterina.

El sndrome de septicemia grave en ocasiones se acompaa de
sndrome respiratorio agudo o CID.
Tratamiento de abortos en primer trimestre
ESTUDIO TIPO DE ABORTO TRATAMIENTO
Blohm et al. (2005) Signos de aborto 1. Placebo
2. PGE
1

Trinder et al. (2006) Aborto incompleto o
retenido
1. Observacin
2. Prostaglandinas
3. Succin legrado
Zhang et al. (2005) Aborto retenido 1. Prostaglandinas
2. Aspiracin
Week et al. (2005) Aborto incompleto
espontneo
1. PGE
1
.
Dao et al. (2007) Aborto incompleto
espontneo
1. PGE
1

2. Aspiracin
Shwekerela et al.
(2007)
Aborto incompleto
espontneo
1. PGE
1

2. Aspiracin
1- El xito depende del tipo de huevo
muerto retenido (aborto retenido)

2- En el AB incompleto espontneo, la
conducta expectante culmina en aborto
completo espontneo en cerca del 50% de
los casos.

3- En el caso huevo muerto retenido, la
administracin de PGE1, PO o vaginal es
eficaz en alrededor del 85% para lograr un
aborto completo consumado en siete das.

4- El legrado es una solucin rpida con la
que se logra completar cerca del 100% de
los huevos muertos retenidos.
ABORTO RECURRENTE

ABORTO RECURRENTE
Tambin se denomina aborto espontneo
recurrente o aborto habitual.

Se define por tradicin como la presencia
de 3 o ms abortos consecutivos a las 20
semanas o menos de gestacin o con
peso fetal menor de 500 g.

En la mayora de las mujeres con abortos
recurrentes, existe muerte embrionaria o
fetal y muy pocos abortos suceden
despus de las 14 semanas. En la
mayora, existe muerte embrionaria o fetal
y muy pocos abortos suceden despus de
las 14 semanas.
El aborto espordico implica que los embarazos
entre ellos han tenido como resultado productos
sanos.
-Aborto recurrente primario: sin
embarazos satisfactorios
-Aborto recurrente secundario: con un
nacido vivo previo. Este grupo no
alcanza un riesgo de aborto
subsecuente de 32% sino hasta
despus de 3 abortos.
Factores genticos: son los que ms producen
muertes embrionarias.

Anomalas autoinmunitarias o anatmicas las
que provocan ms abortos del 2do trimestre.

Anomalas cromosmicas de los padres: causan
slo del 2 al 4% de los abortos recurrentes, pero
el cariotipo de ambos padres sigue siendo una
parte fundamental de la evaluacin.
Factores anatmicos: en el AB recurrente se
han observado diversas anomalas anatmicas
del aparato genital. Comprenden anomalas
uterinas adquiridas como sinequias
intrauterinas, sndrome de Asherman,
leiomiomas e insuficiencia cervicouterina.
Algunos defectos congnitos son el tero
tabicado, el bicorne y el unicorne, as como el
tero didelfo.

El tratamiento del aborto recurrente se
corresponde de acuerdo a la causa.
Aproximadamente 15% de abortos recurrentes
padecen de algn factor autoinmunitario:

Factores autoinmunitarios: abortos recurrentes ms
frecuentes en Lupus eritematoso sistmico; su causa
especfica se cree es por anticuerpos antifosfoldos
(tambin en mujeres no-LES). Ms relacionados con
muerte fetal del 2do o 3er trimestre que con aborto. Es
por eso que uno de los criterios para diagnosticar el
sndrome antifosfolpido es la muerte fetal.

Factores inmunitarios:
Anticuerpos anticardiolipina, anti-glucoprotena B2,
tambin se cree que pueden estar implicados en
abortos. Muchos otros son dudosos.

Se puede tratar con cido acetilsaliclico 81 mg diarios
y heparina no fraccionada, 5000 U por va subcutnea
cada 12 hrs.

Factores inmunitarios:
Factores aloinmunitarios:
Si una mujer no produce factores bloqueadores
sricos (al poseer anticuerpos leucocticos humanos
similar a su cnyuge) rechazar los antgenos
extraos fetales. Otras enfermedades
autoinmunitarias parecen estar relacionadas con
abortos recurrentes.

Factores inmunitarios:
Las ms estudiadas son la resistencia a la protena C
activada (aPC) secundaria a una mutacin del factor V
de Leiden u otro; actividad reducida o ausente de
antitrombina III; mutacin del gen de protrombina y
mutacin del gen de la reductasa de tetrahidrofolato
de metileno que provoca incremento de homocistena
srica hiperhomocisteinemia.

Se cree que tienen consecuencias ms graves al
inicio del embarazo, cuando la perfusin placentaria
es mnima.

Trombofilias hereditarias:
Entre 8 y 12% de los abortos recurrentes son
secundarios a factores endocrinos.

Deficiencia de progesterona: secrecin insuficiente
de progesterona por el cuerpo lteo o placenta,
tambin llamado defecto de fase ltea. Probablemente
es consecuencia y no causa de un aborto del primer
trimestre.

Sindrome de ovarios poliqusticos: stas mujeres
son subfrtiles por oligo o anovulacin. Mecanismos
de aborto controversiales: incremento de hormona
luteinizante y los efectos directo de la hiperinsulinemia
en la funcin ovrica. Ambos an no confirmados.

Factores endocrinos
Diabetes mellitus: en las mujeres con DM II el ndice
de abortos espontneos y malformaciones congnitas
mayores es ms alto. Riesgo directamente
proporcional al grado de regulacin metablica al
principio del embarazo.

Hipotiroidismo: deficiencia pronunciada de yodo
provoca un nmero excesivo de abortos del primer
trimestre. Los autoanticuerpos tiroideos estn
relacionados con una mayor frecuencia de abortos
espontneos, pero no se conoce tan bien su
participacin en los abortos recurrentes.

Factores endocrinos
ABORTO INDUCIDO

Es la interrupcin mdica o quirrgica del embarazo
antes de la viabilidad fetal.

Clasificacin

Aborto teraputico:
Algunos ejemplos son descompensacin cardaca
persistente (en especial con hipertensin pulmonar
fija, vasculopata hipertensiva o diabetes avanzadas o
cncer). En el caso de violacin o incesto; en las
deformidades anatmicas, metablicas o mentales
muy importantes del feto.

Aborto teraputico en Guatemala:
Art. 137. Del Cdigo Penal (Aborto teraputico) No es
punible el aborto practicado por un mdico, con el
consentimiento de la mujer, previo diagnstico
favorable de por lo menos otro mdico, si se realiz
sin la intencin de procurar directamente la muerte del
producto de la concepcin y con el solo fin de evitar
un peligro, debidamente establecido para la vida de la
madre, despus de agotados todos los medios
cientficos y tcnicos.

Aborto electivo (voluntario)
La interrupcin del embarazo antes de la viabilidad a
solicitud de la mujer, ms no por razones mdicas. Es
el ms frecuente en el mundo

Aborto electivo en Guatemala:
Art. 139. (Tentativa y aborto culposo) La tentativa de la
mujer para causar su propio aborto y el aborto culposo
propio, son impunes.
El aborto culposo verificado por otra persona, ser
sancionado con prisin de uno a tres aos, siempre
que tal persona tenga conocimiento previo del
embarazo.

Tcnicas de aborto:

Tcnicas quirrgicas:
-Dilatacin del cuello uterino y evacuacin
uterina
-Legrado
-Aspiracin (legrado por succin)
-Dilatacin y evacuacin
-Dilatacin y extraccin
Aspiracin menstrual
Laparotoma
-Histerotoma
-Histerectoma

Procedimientos mdicos:
Oxitocina intravenosa
Lquidos hiperosmticos intraamniticos
-Solucin salina al 20%
-Urea al 30%
Prostaglandinas E
2
, F
2
, E
1
, y anlogos
-Inyeccin intraamnitica
-Inyeccin extraovular
-Insercin vaginal
-Inyeccin parenteral
-Ingestin oral
Antiprogesterona RU 486 (mifepristona) y
epostane
Metotrexate intramuscular y oral
Combinacin de las anteriores

Aborto en el segundo trimestre: oxitocina IV y
Prostaglandinas.



Consecuencias de aborto electivo

-Mortalidad materna: si es realizado por gineclogo
entrenado, en especial durante los primeros 2 meses
de embarazo, tienen una mortalidad menor de 1 por
cada 100,000 procedimientos. El riesgo de muerte
materna se duplica por cada dos semanas que
transcurren despus de las 8 semanas de gestacin.



Consecuencias de aborto electivo

-Mortalidad materna: si es realizado por gineclogo
entrenado, en especial durante los primeros 2 meses
de embarazo, tienen una mortalidad menor de 1 por
cada 100,000 procedimientos. El riesgo de muerte
materna se duplica por cada dos semanas que
transcurren despus de las 8 semanas de gestacin.



-Repercusin en los embarazos futuros:

La fecundidad no disminuye al parecer a causa de un
aborto electivo. Aborto por aspiracin no disminuye la
frecuencia posterior de abortos espontneos del 2do
trimestre ni de trabajo de parto prematuro.

Los legrados mltiples aumentan el riesgo posterior
de padecer placenta previa, al contrario de los
legrados por succin. Despus de un aborto
espontneo o inducido puede existir un riesgo mucho
mayor de nacimientos prematuros.



Anticoncepcin despus de un aborto

La ovulacin se restablece desde las dos semanas
posteriores a la interrupcin del embarazo, ya sea en
forma espontnea o inducida. Por lo tanto, si se desea
evitar un embarazo es necesario empezar los
anticonceptivos poco despus del aborto.