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HOMBRO DOLOROSO

El hombro doloroso es uno de los desrdenes msculo
esquelticos(DME) de miembros superiores
relacionados con el trabajo, que comprenden un grupo
heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones
de msculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes
de atrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y
neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la
severidad y evolucin del cuadro.

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Se reconoce que la etiologa de las DME es multifactorial, y
en general se consideran cuatro grandes grupos de riesgo

Los factores individuales (capacidad funcional del
trabajador, hbitos, antecedentes, etc.).

Los factores ligados a las condiciones de trabajo
(fuerza, posturas y movimientos).

Los factores organizacionales: organizacin del
trabajo, jornadas, horarios, pausas, ritmo y carga de trabajo).

Los factores relacionados con las condiciones
ambientales de los puestos y sistemas de trabajo
(temperatura, vibracin, entre otros).
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La carga fsica de trabajo se define como el conjunto de requerimientos
fsicos a los que est sometido el trabajador durante la jornada laboral;
esta se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el esttico y el
dinmico. La carga esttica viene determinada por las posturas,
mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzo
muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas.

Se define el trabajo esttico como aquel en que la contraccin muscular
es continua y mantenida. Por el contrario, el trabajo dinmico es aquel
en el que se suceden contracciones y relajaciones de corta duracin.
La postura se define como la relacin de las diferentes partes del cuerpo
en equilibrio. Existe la siguiente clasificacin de riesgo derivado de la
postura:

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Postura prolongada: cuando se adopta la misma postura por el 75% o
ms de la jornada laboral ( 6 horas).

Postura mantenida: cuando se adopta una postura biomecnicamente
correcta (manteniendo los ngulos de confort) por 2 o ms horas
continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecnicamente
incorrecta, se considerar mantenida cuando se mantiene por 20
minutos o ms.

Postura forzada: cuando se adoptan posturas por fuera de los ngulos
de confort.

Posturas antigravitacionales: posicionamiento del cuerpo o de un
segmento de este en contra de la gravedad.

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Las alteraciones ms comunes de HD
relacionadas con el trabajo se describen a
continuacin.

Las tendinitis del manguito rotador

La tendinitis bicipital
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Cules son las principales caractersticas de los
factores de riesgo ocupacional causantes de HD?

Las caractersticas de los factores de riesgo ocupacional que han
demostrado estar asociados con el
HD son las siguientes:

Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro.

Movimientos repetitivos del hombro.

Fuerza relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados y
cargas estticas de miembros superiores.

Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo.

Exposicin a vibracin del miembro superior.

La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, la
exposicin a vibracin y los factores psicosociales actan en forma
combinada.
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Qu estrategias se pueden utilizar para identificar
peligros y evaluar los factores de riesgo relacionados
con HD?

Se recomienda que para identificar los factores de
riesgo de HD se incluyan metodologas tales como:
Autorreporte, inspeccin estructurada o aplicacin de
listas de chequeo de condiciones de trabajo orientadas
a la deteccin de peligros del rea problema (posturas
forzadas, movimientos repetidos o concentrados de
hombro y manipulacin de cargas o requerimientos de
fuerza, vibracin).
Reportes de confort-disconfort con la actividad.
Encuestas de morbilidad sentida.
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A partir de esta informacin se seleccionan las situaciones de
trabajo peligrosas a las cuales se les realiza la evaluacin de la
actividad laboral incluyendo la descripcin del proceso;
requerimientos especficos de carga fsica; condiciones
ambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes, adems
de los recursos utilizados para la ejecucin del trabajo
(herramientas, equipos, materiales, etc.) que permitan detectar
factores de riesgo potenciadores y moduladores para HD. La
evaluacin de la actividad laboral se puede apoyar en la utilizacin
de herramientas de calificacin de carga fsica para miembros
superiores, las cuales priorizan las intervenciones y de igual manera
verifican su impacto. Como las herramientas a utilizar tienen sus
propias indicaciones y limitaciones, estas deben ser conocidas al
detalle para seleccionar la ms adecuada e interpretar
correctamente sus resultados.
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Qu factores de carga fsica se deben contemplar para
determinar el riesgo para HD?

Se recomienda que para establecer el riesgo se tenga en
cuenta el factor biomecnico asociado con la postura, el
tipo de movimiento, la manipulacin de la carga y el tiempo
de exposicin a la situacin de riesgo.
Como fuentes de referencia se recomienda considerar las
normas CEN PR EN 1005 4 e ISO 11226, las cuales
consideran la asociacin de los diferentes factores de
riesgo, as:



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Qu intervenciones en los sistemas de trabajo se recomiendan
para el control de los factores de riesgo relacionados con HD?


Para el control de los factores de riesgo para el HD y en general para los DME,
se recomienda disear y/o redisear los sistemas de trabajo, buscando la
ptima adaptacin entre las capacidades humanas y las exigencias del puesto
de trabajo.

El conocimiento de las caractersticas de los sistemas de trabajo conduce a
optimizar el diseo y a alcanzar la efectividad de los sistemas de trabajo

Los principales aspectos a tener en cuenta en el diseo de los sistemas de
trabajo son:
.
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Organizacin del trabajo (sistemas de produccin, mtodos
operativos, tiempos establecidos, entre otros).

Interaccin con herramientas, mquinas y tecnologa.

Requerimientos fsicos de la actividad de trabajo (postura,
movimiento, fuerza, repetitividad, tipo de trabajo esttico y/o
dinmico).

Interaccin del hombre con el sistema de trabajo y con el entorno
(dimensiones del puesto, espacios de trabajo, caractersticas de
los materiales en cuanto a la superficie de trabajo).

Control de la vibracin segmentaria.

Factores ambientales, particularmente la exposicin a fro.

Factores de seguridad.
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Qu intervenciones en los sistemas de trabajo se
recomiendan para el control de los factores de riesgo
causantes de HD?
La implementacin permanente de programas orientados a la
prevencin primaria, secundaria y terciaria para el HD es una
estrategia efectiva para reducir la prevalencia de este en los lugares
de trabajo, por lo cual se recomienda realizar intervencin dirigida
especialmente a mejorar los procesos y puestos de trabajo desde su
concepcin a travs del diseo, as como de las herramientas y
equipos de trabajo utilizados, con el fin de disminuir el esfuerzo fsico.
Estos diseos deben contemplar, entre otros:

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Diseo de la altura del plano de trabajo, que evite posiciones forzadas
por encima de la cabeza

Control sobre las herramientas que producen vibracin segmentaria.

Ubicacin de controles y display dentro de las zonas de alcance de
confort para la articulacin comprometida en el movimiento.

Reduccin al mnimo de los movimientos repetitivos con ciclos cortos.

Seleccin de equipos y herramientas adecuados tanto para la tarea
como para la persona.

Implementacin de un programa de mantenimiento de equipos y
herramientas.
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Creacin de puestos sin restricciones de espacio.

Diseo de dispositivos de fijacin y sujecin de herramientas que
se manipulen y suspendan con la mano por largos perodos de
tiempo, controlando as el peso de la herramienta, la fuerza
requerida para su sostenimiento y la posicin del miembro superior
para la manipulacin.

Secuencias de trabajo diseadas de modo que se reduzcan el
nmero de movimientos y esfuerzos requeridos.

Enriquecimiento de las actividades, con el fin de ampliar los tipos
de acciones involucradas en el trabajo y reducir la repetitividad.

Control de las prdidas de materiales y de actividades
innecesarias.
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Cmo se fundamentan los programas promocin de la salud
y prevencin de los casos de patologas de HD relacionados
con el trabajo?

Los programas de prevencin se fundamentan en el control
de riesgos especficos e incluirn los siguientes aspectos:

Identificacin, evaluacin y control de los riesgos presentes
en el sistema de trabajo, mediante la intervencin
ergonmica, incluyendo aspectos de diseo del puesto de
trabajo, herramientas, materiales y equipos, as como
organizacin del trabajo; factores de riesgo individual tales
como la edad, sexo, actividades extralaborales, antecedentes
de HD y aspectos potenciadores psicolaborales.
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Promocin de estilos de vida y trabajo saludables,
enfatizando en correccin de factores de riesgo
ocupacionales e individuales modificables a travs de
estrategias variadas de educacin, capacitacin, induccin
especfica al puesto de trabajo, desarrollo de condiciones
fsicas, entre otras.


Correcta vigilancia mdica para la deteccin y manejo
tempranos de susceptibles y casos
Estos programas deben integrar elementos de los
diferentes niveles de atencin (primaria, secundaria y
terciaria).
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Proponen un programa que debe contener los siguientes
componentes:

Responsabilidades del empleador.

Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y
control del riesgo y deteccin de alteraciones de salud, y utilizacin
apropiada de los elementos y recursos de trabajo.

Participacin del trabajador en la deteccin de riesgos y propuestas
de control. Participacin en eventos educativos y de entrenamiento.

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Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad,
reportes de empleados y vigilancia de puestos.

Evaluacin y manejo de los casos de DME de miembros
superiores desde las polticas de la compaa hasta el manejo
individual de cada caso por proveedores de salud.

Anlisis del trabajo para puestos definidos como riesgosos en las
fases de identificacin o de los que se relacionen con casos de
DME.

Diseo del trabajo e intervencin para eliminar o reducir el
riesgo mediante la correccin de su fuente.
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Qu trabajadores deben ingresar a vigilancia mdica para
HD relacionados con el trabajo?
Requieren vigilancia mdica especfica para la deteccin temprana
de sntomas dolorosos en hombro relacionados con el trabajo, los
trabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por actividades
repetitivas, requerimiento de fuerza y posturas sostenidas del
hombro, as:

Movimientos repetitivos que incluyen flexin y abduccin de la
articulacin glenohumeral con ciclos de tiempo menores a 30
segundos o mayores del 50% del ciclo.

Asociacin entre repetitividad y postura sostenida de hombro con
ms de 30 de flexin o abduccin.

El requerimiento de fuerza en la manipulacin de cargas o
movimientos con fuerza.
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Cules son los factores de riesgo del individuo
que deben considerarse en la presentacin y el
manejo del HD?
Dentro de los factores de riesgo del individuo a tomar cuenta en la
evaluacin de los trabajadores, se incluyen: las variantes
anatmicas, el antecedente de episodios previos de dolor de
hombro, los factores psicolgicos, la edad (quinta y sexta dcada de
la vida), el sexo (femenino), la exposicin a una combinacin de
factores fsicos y psicolgicos, los hbitos como consumo de
cigarrillo y cafena y las actividades deportivas que requieran
movimientos de lanzamiento o movimientos repetidos y constantes.
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Qu pruebas de tamizaje se pueden aplicar para
deteccin de susceptibles y sintomticos?

Se pueden aplicar encuestas de morbilidad sentida por
segmento corporal, incluyendo preguntas con respecto a
percepcin de riesgo en el trabajo y condiciones individuales
de riesgo, para detectar tempranamente personas susceptibles
y trabajadores sintomticos.
Los trabajadores definidos como susceptibles por presencia de
condiciones individuales de riesgo requieren vigilancia
individualizada por profesional de la salud. Los trabajadores
definidos como sintomticos sern considerados casos
probables y requieren valoracin mdica especfica.

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Cmo se debe realizar la vigilancia de la salud de los
trabajadores expuestos a factores de riesgo para HD en el
trabajo?

Las evaluaciones mdicas preocupacionales, ocupacionales peridicas
anuales o de seguimiento y posocupacionales para trabajadores
expuestos a los factores de riesgo y los exmenes posincapacidad,
reintegro o reubicacin en puestos con riesgo por carga fsica para
miembros superiores se orientarn a la deteccin de condiciones
individuales de riesgo, presencia de morbilidad asociada y capacidad
funcional.

En cada evaluacin mdica se registrarn y analizarn condiciones
individuales tales como edad, sexo, hbitos de vida, actividades
deportivas, antecedentes de episodios previos de dolor de hombro se
interrogar sobre sntomas osteomusculares y neurolgicos para
descartar cervicalgias y radiculopatas, comorbilidad asociada
(espondiloartrosis, osteoartrosis, colagenopatas) y antecedentes
ocupacionales, enfatizando en condiciones de riesgo individual.
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En el examen fsico se incluye la inspeccin de la postura, marcha,
evaluacin osteomuscular y neurolgica del cuello, la espalda
superior y las extremidades superiores, arcos de movimiento activos y
pasivos de miembros superiores. Tambin se realizarn pruebas
especficas para HD, aun en trabajadores asintomticos, as: Signo de
Neer o de pinzamiento, Signo de Hawkins-Kennedy, Signo de Yocum,
Test de Yergason, Maniobra de Speed y Test de Brazo Cado


Se tomarn en consideracin como Caso los trabajadores que
presenten sintomatologa dolorosa especfica o en quienes se
establezcan los diagnsticos clnicos definidos. Estos continuarn el
manejo mdico de acuerdo con las recomendaciones de diagnstico y
tratamiento. Adicionalmente, deben buscarse otros casos dentro del
grupo de trabajo del afectado y reevaluar la situacin de trabajo
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Cmo se hace el diagnstico de HD?

El diagnstico de HD se realiza a travs de la valoracin mdica
sistemtica del individuo.

Al elaborar la historia clnica, se requiere obtener toda la informacin
posible sobre antecedentes de dolor en el hombro, inicio,
localizacin, progresin, irradiacin, factores desencadenantes,
intensidad del dolor, incapacidad funcional de hombro y tratamientos
previos, al igual que sobre los antecedentes laborales y
extralaborales. A partir de esta informacin se caracteriza el cuadro
actual, de acuerdo con los siguientes lineamientos:

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Presencia de dolor en regin deltoidea con limitacin para
abduccin, rotacin interna y externa de hombro, pueden orientar
hacia patologa del manguito rotador.


Existencia de dolor en la cara anterior del hombro que se
extiende a lo largo del tendn bicipital hasta la insercin tendinosa
en el antebrazo puede significar una tendinitis bicipital.


Presencia de dolor e hipersensibilidad en tercio superior de
hombro con limitacin para abduccin pasiva y activa, siendo
mayor en movimientos activos, debe hacer sospechar bursitis.
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En el examen fsico, adems de la evaluacin osteomuscular completa
del hombro, cintura escapular y regin cervical, se recomienda la
inspeccin y evaluacin neurolgica detallada. Se evalan signos
especficos que ayudan al diagnstico, as:

Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos hacen sospechar
patologa del manguito rotador.


Test de Speed y Yergason positivos diagnostican de tendinitis bicipital.

Test del Brazo Cado positivo indica desgarro del manguito rotador.
La anamnesis y el examen mdico permiten descartar signos de alarma
y clasificar el cuadro como de origen mecnico.
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Cules son los signos de alarma para hombro
doloroso y cmo se clasifica segn su etiologa?

Los signos de alarma o signos rojos son sntomas o signos de
enfermedad sistmica o condiciones serias que ponen en
peligro la vida o la salud integral del individuo.

En un trabajador con hombro doloroso se debe descartar
inicialmente la presencia de signos de alarma para
condiciones serias de hombro, tales como:
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Ante la presencia de cualquiera de estos sntomas y signos de alarma
se debe remitir al paciente a evaluacin mdica especializada o
manejo quirrgico segn el caso.
Una vez identificados o descartados estos signos y sntomas se debe
proceder a clasificar el dolor de hombro en cualquiera de estos grupos:

Dolor de origen neurolgico: plexopata braquial, sndrome
doloroso regional complejo, neuropatas perifricas.

Dolor secundario a condiciones serias: fracturas, luxaciones,
tumores, infeccin, artropatas
inflamatorias.

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Dolor referido secundario a patologa no osteomuscular.

Dolor de origen mecnico: desgarros menores, sndrome de
pinzamiento, bursitis subacromial, lesiones del manguito rotador,
tendinitis del supraespinatus, inestabilidad glenohumeral,
capsulitis adhesiva.

Las recomendaciones dadas estn dirigidas a las patologas de
origen mecnico.
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El hombro doloroso tiene diversos orgenes, que incluyen todas las
enfermedades, lesiones y otros deterioros que involucren
mecanismos de nocicepcin como los siguientes:
Condiciones neurologicas

Fracturas

Luxaciones

Tumores

Infeccion

Atropatias inflamaorias

Condiiones mecanicas

Desgarros dinosos,
ligamentarios y musculares

Sindrome de pinzamiento

Inflamacion de la bursa

Desgarro del mangiuto
rotatorio
Tendinitis calcificada

Inestabilidad de la
articulacion glenohumeral
Hombro congelado
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En qu momento estn indicados los estudios
imagenolgicos para el diagnstico del HD?
El diagnstico de HD es clnico. No se requieren imgenes
diagnsticas, a menos que existan signos que demuestren la
presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la
integridad del individuo.

Si ya se ha determinado que el HD es de origen mecnico y no existe
respuesta al manejo conservador inicial a las 4 semanas, considere
la posibilidad de solicitar estudios especiales como Rayos X, TAC,
RMN.

Ante sospecha de rupturas totales del tendn del manguito rotador
est indicada la realizacin de ecografa de hombro o la RMN.
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Qu mtodos de tratamiento convencional estn indicados
en el trabajador con HD y cundo deben ser utilizados?

El manejo inicial del trabajador con hombro doloroso, una vez se hayan
descartado condiciones sistmicas o serias, debe ser un manejo
conservador encaminado a aliviar el dolor, mantener o recuperar la
capacidad funcional y controlar los factores de riesgo.

Manejo farmacolgico

El manejo farmacolgico recomendado se centra en la prescripcin por
perodos de tiempo corto de antiinflamatorios no esteroideos para los
casos agudos. Se deben adicionar otros mtodos de tratamiento ya sean
fsicos o farmacolgicos, en caso de una respuesta inadecuada (sntomas o
limitacin funcional persistente).
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Manejo fisioteraputico

Se debe indicar ejercicio supervisado o en casa para el tratamiento de dolor
de hombro. El manejo fisioteraputico con su amplio rango de intervenciones
origina mejora a corto plazo, disminuyendo el dolor, promoviendo
cicatrizacin, reduciendo espasmo muscular, incrementando el rango de
movilidad articular, fortalecimiento muscular y previniendo el deterioro
funcional.


Educacin e informacin

Al trabajador se le deber informar acerca de la naturaleza de la condicin,
los factores de riesgo relacionados, medidas de prevencin y metas de la
teraputica inicial. Se enfatizar en la responsabilidad del paciente en el plan
de tratamiento.
Se recomienda emplear estas tres conductas como primera lnea para el
manejo del HD.
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Cules son las medidas de manejo ergonmico que deben
ser tomadas en el tratamiento del sndrome de hombro
doloroso?
Se recomiendan las modificaciones en el sistema de trabajo desde la
perspectiva ergonmica como parte importante del manejo del caso.

Para tal efecto, el mdico indica restricciones laborales especficas, y
solicita la evaluacin y las intervenciones pertinentes de ingeniera,
administrativas u organizacionales en el puesto de trabajo, antes de
reintegrar al trabajador a la actividad laboral.
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Existen otras teraputicas no quirrgicas
para el tratamiento del HD?

La aplicacin intraarticular de corticoesteroides en casos crnicos
y subacromial para sndromes de pinzamiento y desrdenes
degenerativos de la articulacin acromioclavicular y
glenohumeral puede ser incluida dentro del tratamiento de HD
por mdicos especialistas.

La acupuntura y las ondas de choque de alta energa pueden
brindar alivio del dolor en los pacientes con tendinitis del
manguito rotador.
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En qu momento se debe indicar el abordaje quirrgico
del paciente con HD?

Considere la remisin para posible intervencin quirrgica en
casos de presencia de signos rojos como ruptura aguda del
manguito rotador en trabajadores jvenes y en los casos en que
se encuentra seria limitacin funcional, luxacin de la
articulacin glenohumeral o fractura.

Los casos de rupturas parciales del manguito rotador y
pinzamientos requieren valoracin por ciruga cuando la
evolucin clnica es desfavorable luego de 3 meses de
tratamiento conservador juicioso.
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Cules son los componentes de un programa de
rehabilitacin laboral?

Un programa de rehabilitacin laboral debe tener un
abordaje multidisciplinario e incluir los siguientes
componentes:

Clnico

Ocupacional

Funcional y fisiolgico

Educativo y comportamental

Ergonmico y organizacional.
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El programa de rehabilitacin para HD se debe
disear para atender las necesidades de cada
paciente, dependiendo del tipo y la severidad de la
lesin, con la participacin activa del paciente, su
familia y grupo social.


El objetivo de la rehabilitacin despus de una lesin
por HD consiste en ayudar al paciente a recuperar el
mximo nivel posible de funcionalidad e
independencia y a mejorar su calidad de vida general
tanto en el aspecto fsico como en los aspectos
psicolgico, laboral y social.
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Se recomienda tener en cuenta los siguientes pasos para
los programas de rehabilitacin laboral:

Identificacin del caso

Evaluacin clnica del sujeto y ergonmica del
puesto de trabajo

Seguimiento de la rehabilitacin integral

Retroalimentacin a travs de indicadores.


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Plantea el programa de rehabilitacin en etapas o pasos,
los cuales consisten en:
ETAPA I
Identificacin de casos para ingresar
en el programa de rehabilitacin de
patologas ocupacionales
ETAPA II
Evaluacin de caso
ETAPA III
Manejo de rehabilitacin integral
ETAPA IV
Retroalimentacin del sistema
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Tome en cuenta factores como la edad, sexo, antecedente de
sntomas dolorosos en hombro, factores psicosociales y factores de
riesgo ocupacional, para establecer el pronstico en cuanto a
presencia o cronificacin de un nuevo episodio de dolor de hombro.
Qu factores deben tenerse en cuenta para
establecer el pronstico de un paciente con
HD?
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El mdico indicar una incapacidad mdica temporal considerando
cada caso en particular, enfermedades concurrentes y otros factores
sociales y mdicos que puedan afectar la recuperacin.

Un trabajador con HD, clasificado clnicamente como leve y escasa
limitacin funcional y factores agravantes, puede regresar casi
inmediatamente (entre 0 a 7 das de incapacidad) a trabajo modificado
siempre y cuando se realicen las siguientes acciones:

Existe alguna aproximacin a las incapacidades esperadas
en los sndromes de hombro doloroso relacionados con el
Trabajo?
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Restricciones y modificaciones del puesto que controlen
efectivamente la exposicin a factores de riesgo
desencadenantes o relacionados con la lesin.

Restricciones que tomen en consideracin el lado
contralateral, con el fin de prevenir lesiones en la
extremidad no afectada.

Cuando los trabajadores no se pueden integrar a trabajos
modificados con control efectivo del riesgo, las
incapacidades fluctuarn, dependiendo del caso, entre 3
y 21 das.
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