El expediente clnico es el documento en el

que se encuentra toda la historia de los

pacientes, desde que toman su primera
sesin hasta que se dan de alta o bien son
dados de baja.
El expediente clnico se compone de
Hoja de datos generales. Es en la que el
usuario comparte sus datos, los cules estn
protegidos y se utilizan slo con fines
estadstico
Primera entrevista. En esta se delimitan los
motivos de consulta tanto implcitos como
explcitos del usuario de nuestros servicios,
as como un panorama general del inicio del
problema, las soluciones que se han
presentado para resolverlo y el esquema
biopsicosocial de la persona.
Historia Clnica. Nos da una amplio
panorama de la historia del crecimiento del
paciente, nos permite conocer estilos de
crianza, ideas, caractersticas familiares, etc.
Pruebas Psicomtricas y sus resultados.
Son las hojas de respuesta, los resultados y
la interpretacin de dichos resultado.
Exmenes fsicos o diagnstico mdico.
Aqu se incluyen los resultados de anlisis
fsicos o diagnsticos mdicos que pudieran
tener.
Diagnstico y Diagnstico diferencial. Se
presentan las bases para llevar a cabo un
diagnstico basados en la interpretacin de
las pruebas anteriormente aplicadas, as
como de los datos que se obtuvieron durante
las sesiones iniciales.
Plan de trabajo, es donde se especifican los
objetivos a cubrir, adems de las tcnicas y
estrategias que se tomaran en cuenta para
lograrlo
Notas de evolucin. Son en las que se
detallan las sesiones y el avance de cada una
de ellas, as como el trabajo realizado por el
paciente.
Anexos de actividades realizadas por el
paciente. las tareas entregables se anexan al
expediente clnico.
Hoja de baja o de alta con los motivos.
Contrato teraputico, es el documento en el
que se detallas las condiciones, as como los
derechos y obligaciones a las que estn
sujetos tanto el psicoterapeuta como el
usuario de los servicios.
Datos generales de forma breve
Nombre
Edad y fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Religion
Situacion civil
Lugar de residencia
Trabajo
Y un telefono donde comunicarse

Padece alguna discapacidad.
Toma algun medicamento
Ha tenido operaciones o cirugias
Alguna hospitalizacion reciente
Es alergico a algo
Es diabetico
Tiene problemas cardiacos
Tiene problemas de la presion
Ha asistido a algun psicologo antes Por qu y
cuando duro su terapia, lo dieron de alta?
Padece de dolores de cabeza, espalda o
alguna parte de su cuerpo.
Tiene dificultades para comer
Hay problemas para dormir o pesadillas
Padece de alguna dolencia gastrica

Porque motivo viene a consulta
Que fue lo que paso
Cuando y como paso
Quienes participaron
Porque cree que paso esa situacion
Le ha afectado su vida y si es asi en que
sentido
Esta situacion como le hace sentir
Que sentimientos le genera, si se resiste
preguntar si esta triste depreimida, enojada,
etc.
Le provoca algun malestar
Ese solo esa situacion o hay alguna mas en
especifica

Checar estado fisico:
Como esta vestido
Huele bien o huele feo
Hay aseo personal
Tiene golpes, lesiones cicatrices o heridas, si
son reciente o no
Quien se las provoco
Ha recibido atencion medica