introduccin

La prevencin secundaria de la Enfermedad Vasculo

Cerebral, Enfermedad Vasculo Cerebral Aguda isqumica
(EVCI), Infarto Agudo al Miocardio (IAM), Arteriopata
Perifrica (EAP) representa uno de los principales
objetivos en La salud pblica, teniendo en cuenta el
impacto en lo relativo a la discapacidad fsica que como
secuela esta representa.
Dentro de los objetivos teraputicos, la anti agregacin
plaquetaria es un objetivo fundamental, diferentes estudios
y ensayos clnicos se han realizado con la finalidad de
obtener un mayor beneficio en el efecto antiagregantes del
acido acetil saliclico (AAS) y el clopidogrel, los cuales se
han dirigido, fundamentalmente al uso por separados de
uno u otro frmaco o la combinacin de ambas drogas.
Mecanismo de accin de los anti
plaquetarios
Frmacos y vas antiagregantes y
anticoagulantes
Frmacos anti agregantes y
anticoagulantes
Inhibidores COX: aspirina, triflusal.
Antagonistas P2Y Rc, ADP,
Tienopiridinas: ticlopidina, clopidogrel, prasugrel.
Ciclopentitriazolopiridimidas: ticagrelol, cangrelol,
elinogrel.
Moduladores AMPc, dipiridamol.
Antagonistas de receprtor del tromboxano:
terutroban.
Inhibidores GPIIb-IIIa: tirofiban, lamifiban,
abciximax (anticuerpo), eptifibatide.
Prevencin primaria vs prevencin
secundaria: FDA 05-06-2014
What is primary prevention for cardiovascular
disease? Primary prevention refers to prevention
of heart attacks in patients with no prior history
of cardiovascular disease.
What is secondary prevention for cardiovascular
disease? Secondary prevention measures are
those measures to prevent further cardiovascular
events in patients who have previously
experienced a heart attack, stroke or other
cardiovascular event.

Has FDA considered additional information/studies about
aspirin in reaching this conclusion? Would FDA revisit this
decision in the future?


FDA has reviewed studies on the use of aspirin
for the prevention of a first cardiovascular
event (primary prevention) and did not find
sufficient support for the use of aspirin for
primary prevention in these trials
Revisin sobre anti agregantes
plaquetarios
Dosis de aspirina la dosis de aspirina en
prevencion secondaria en ictus muestran un
rango entre 20 a 1300 mg. Muchos estudios
han encontrado que 50 to 325 mg/dia de
aspirina es tan efectiva como las dosis altas,
mas aun, bajas dosis con este rango parecen
proveer el mismo beneficio que las dosis
altas.
Una revision de 195 ensayos en prevencion
secundaria por el ATC (estudio colaborativo
antitrombotico) se observo que dosis de 75 a 150
mg/dia produjeron la misma reducion de
riesgo, comparado con placebo, y las dosis de
150 a 325 mg/day . En el analisis ATC sobre,
directamente comparando aspirina <75 mg/dia
con aspirina 75 mg/dia, no hubo cambios
significativos en las diferencia y en efectividad
entre los dos regimenes, ..
Sin embargo, el ATC observo que las dosis de
aspirina de <75 mg/dia han sido menos
evaluado de manera amplia que las dosis de
75 a 150 mg/dia, esta incertidumbre se
mantiene acerca de la efectividad de dosis <75
mg/dia compareda con las altas dosis de
aspirina.

Toxicidad y riesgo de sangrado bajas dosis
de aspirina estan asociadas con menos
toxicidad gastrointestinal. En el UK TIA trial,
por ejemplo , las hemorragias
gastrointestinales occurrieron en el 1.6
perciento de los pacientes del grupo placebo,
2.6 porciento con 300 mg aspirin, y 4.7
percent con 1200 mg aspirina. Una relacion
similar se ha observado con sintomas
gastrointestinal moderados.
Un meta-analisis de 22 ensayos randomizados
con bajas dosis de aspirina (75 a 325 mg/dia)
versus placebo para profilaxis cardiovascular
alcanzo conclusiones similares con los rangos
de bajas dosis. Comparado con placebo, la
aspirina incremento el riesgo relativo para un
sangrado mayor, mayor sangrado
gastrointestinal y sangrado intracraneal entre
1.7- a 2.1-veces, ..
Sin embargo, el incremento absoluto anual para
riesgo de episodios de sangrados mayores
(funadamentalmente gastrointestinal) y para
sangrados intracraneal fue de 0.13 y 0.03
perciento, respectivamente. Mas aun, no hubo
evidencia del incremento de riesgo de sangrado
con altas dosis y bajas dosis de aspirina (>162
a 325 mg/dia) comparado con bajas bajas
dosis de aspirina (75 a 162 mg/dia).

Estudio CAPRIE, Clopidogrel, el beneficio del
clopidogrel sobre la aspirina (evaluando ictus, IAM,
EAP) comparo 325 mg de AAS y 75 mg de clopidogrel,
la reduccion de riesgo fue de 5,3 % vs 5,8 %, de riesgo
annual y el reduccion relativa de riesgo fue de 8,7 %
Modifico las bases del enrolamiento, muchos de los
beneficios fueron observados en pacientes con
enfermedad arterial periferica, y la diferencia en las
conclusiones entre el clopidogrel y la aspirina en
pacientes con ictus e infartos cardiacos recientes no
fue significativo.
CLOPIDOGREL, efectos adversos
Son comparables a la AAS, un ligero aumento
de diarrea, y rash cutneo, con menos riesgo
de sangrado gastrointestinal. Con la
ticlopidina se a observado proceso de
neutropenia, la cual tambin se observa con
clopidogrel, pero en menor frecuencia.
Combinacin AAS- clopidogrel, sin
resultados beneficiosos
El estudio MATCH, enrrolo 7,599 pacientes con ictus o
AIT los cuales tenian un mismo riesgo adicional alto
riesgo" , definido como un IM previo, ictus previo (en
adicion al evento indicado), diabetes, angina, o
enfermedad vascular periferica sintomatica.
Estudio CHARISMA evaluo aspirina mas clopidogrel
versus aspirina sola en 15,603 pacientes con una
documentada enfermedad cardio vascular (isquemia
coronaria, EVC I, o arterial periferica) o, en el 21
porciento de pacientes, multiple factores de riesgo
aterotrombotico ..
AAS clopidogrel, algn beneficio
(ej, diabetes, hipertension, hipercolesterolemia
primaria, reciente uso de cigarrillo, estenosis
carotidea asintomatica 70 porciento=
sugiriendo que la terapia antiplaquetaria
dual con aspirina mas clopidogrel por 90
dias, seguido de monoterapia anti
plaquetaria, para pacientes con
enfermedad reciente de arterias de
grandes vasos.
Conclusiones
Aspirin plus clopidogrel treatment did not reduce the
risk of major vascular events compared with
clopidogrel alone (relative risk reduction 6.4 percent,
95% CI -4.6 to 16.3 percent).
Aspirin plus clopidogrel was associated with a
significant increase in life-threatening bleeding
complications, mainly intracranial and gastrointestinal,
compared with clopidogrel alone. Over the 18-month
trial period, there was an absolute excess of 1.3
percent for life-threatening hemorrhage (95% CI 0.6-
1.9) and an additional 1.3 percent for major
hemorrhage in patients assigned combination therapy.
Conclusiones, recomendaciones
The combination of aspirin and clopidogrel
has been shown to have benefit over aspirin
alone in patients with acute coronary
syndromes.
In the SAMMPRIS trial, which evaluated
angioplasty and stenting plus intensive
medical management versus intensive medical
management alone for patients with recently
symptomatic intracranial large artery
stenosis, all subjects received combined
aspirin and clopidogrel for the first 90 days
after enrollment. The results were notable for
a reduced rate of recurrent stroke and death
in the
..
medical management arm compared with
historical controls, suggesting that short-term
dual antiplatelet therapy is beneficial in this
scenario. Therefore, we suggest dual
antiplatelet therapy with aspirin plus
clopidogrel for 90 days, followed by
antiplatelet monotherapy, for patients with
recently symptomatic intracranial large artery
disease.

*The SPS3 trial, N Engl J Med 2012;367:817-25.
*The SPS3 trial, N Engl J Med
2012;367:817-25.
Conclusiones, entre pacientes con un ictus
lacunar reciente, la adicion de clopidogrel a
la aspirina no redujo de forma significativa
en la reducion del riesgo de recurrencia de
ictus e incremento significativamente el
riesgo de sangrado y muerte. (Funded by the
National Institute of Neurological Disorders and
Stroke and others; SPS3 ClinicalTrials.gov number,
NCT00059306.)
Conclusiones, STROKE 2014

1.para los pacientes con ictus isquemico no cardioembolico
o AIT, el uso de agentes antiolaquetarios asi como
anticoagulantes oral se recomienda para reducir el riesgo
de ictus rrecurrente y otros eventos cardiovasculares
(Class I; Level of Evidence A).
2. Aspirina (50325 mg/d) monoterapia (Class I; Level of
Evidence A) o la combinacion de aspirina 25 mg and
dipiridamol re lberacion prolongada 200 mg dos veces al
dia (Class I; Level of Evidence B)esta indicada como
terapia inicial despues de un AIT o EVC I para preevencion
de un ictus futuro . (Revised recommendation)

3. Clopidogrel (75 mg) en monoterapia es una opcion
reasonable para prevencion secundaria de ictus en lugar de
aspirina o la combinacion de aspirin/dipyridamole (Class
IIa; Level of Evidence B). Esta recomendatcon tambien es
aplicable a alergicos a la aspirina.

4. Clopidogrel (75 mg) en monoterapia es una opcion
reasonable para prevencion secundaria de ictus en lugar de
aspirina o la combinacion de aspirin/dipyridamole (Class
IIa; Level of Evidence B). Esta recomendatcon tambien es
aplicable a alergicos a la aspirina.

5 . Clopidogrel (75 mg) en monoterapia es una opcion
reasonable para prevencion secundaria de ictus en lugar
de aspirina o la combinacion de aspirin/dipyridamole
(Class IIa; Level of Evidence B). Esta recomendatcon
tambien es aplicable a alergicos a la aspirina.
6. La combinacion de aspirina y clopidogrel, cuando son
iniciados por dias u annos despues de un ictus menor o
ictus completo o AIT y que se continuan por 2 a 3 annos,
incrementa el riesgo relativo de hemorragia mas que con
un solo agente y no se recomienda como rutina a largo
tiempo en la prevencion secundaria despues de un ictus o
AIT (Class III; Level of Evidence A).


7. para pacientes que han tenido un EVC I o AIT
mientras estaban usando aspirina, no existe evidencia
de que el incremento de la dosis de aspirina provea
beneficio adicional. Aunque los agentes
antiplaquetarios alternativos deberan ser
recomendados, ningun agente solo o
combinado ha sido adecuadamente
estudiado en pacientes que han tenido un
evento mientras estaban recibiendo
aspirina (Class IIb; Level of Evidence C).