No invisible sino inadvertido, Watson.

No sabias donde mirar y por tanto pasaste por alto todo lo

que era importante.

SHERLOCK HOLMES
PERFUSION CT
Tcnicas y Aplicaciones clinicas
Procedimiento
relativamente nuevo, que
permite una rpida
evaluacin cualitativa y
cuantitativa de la Perfusin
cerebral, mediante la
generacin de mapas de
flujo sanguneo cerebral
La integracin de la clnica,
la fisiologa, y la
imagenologia en el
abordaje y manejo del ACV,
es una estrategia que
ofrece resultados
promisorios.
PERFUSION CT
Indicaciones Clinicas
En el diagnostico del Accidente cerebro
vascular agudo.
Evaluacin de la evolucin, post
tratamiento de acv isquemico agudo.
Para determinar el tipo de vascularizacin
de un tumor cerebral y/o corporal

INDICACIONES
Diagnostico no invasivo de isquemia e infarto cerebral.
Evaluacion de vasoespasmo despues de hsa.
Valoracion de reserva cardiovascular en pacientes con
estenosis vasculares intracraneales que son candidatos
para cirugia con bypass o terapia endovascular.
Evaluacion de pacientes a los que se le va a realizar
oclusion temporal con balon para determinar presencia de
circulacion.
Valoracion de permeabilidad microvascular en pacientes
con neoplasias
Intracraneales, indicativa de la agresividad biologica del tumor
PERFUSION CT
Objetivos del examen
Dr. Ting Lee (Principal Investigador de GE para CT
Perfusion) :
Uno de los principales objetivos de la perfusin cerebral por
ct es estudiar los disturbios cerebrales en pacientes en
fase aguda, para distinguir tejido en peligro de infarto
(penumbra) del tejido ya infartado

CONCEPTO DE ACV
ISQUMICO
Sndrome clnico producido
por el dficit absoluto o
relativo de irrigacin
sangunea de una o varias
reas del cerebro o del tallo
enceflico.
"Accidente Cerebro vascular:
Esperanza en la
Investigacin", NINDS.
Diciembre 2008.
Publicacin de NIH 01-
2222s.
CT Perfusion
CT Perfusion
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR
ISQUEMICO AGUDO
CARDIOEMBOLICO ATEROESCLEROSIS
OCLUSION DE
PEQUEOS VASOS
ISQUEMIA POR
OTRAS ETIOLOGIAS
DETERMINADAS
ISQUEMIA POR
ETIOLOGIA
INDETERMINADA
CT Perfusion
CT Perfusion
IDENTIFICACION DE LA ZONA DE INFARTO IRREVERSIBLE Y
LA PENUMBRA EN EL ACV ISQUEMICO.
Cual es el principio de la CT
Perfusion
BF
BF = BV The Central
MTT Volume Principle
(Meier & Zieler, J App Physiol, 1954)
BF = Blood Flow
BV = Blood Volume
MTT = Mean Transit Time
time time
1.0

Arterial
Inlet
Venous
Outlet
FC
a
(t)
C
1
C
2
FC
1
FC
2
time time
time
time
Q(t)
1/F

C
a
(t)
Q(t)
Impulse
Residue
Function
Tissue
Residue
Function
Arterial
Input Curve
An arterial contrast injection results in a Time
Density Curve (TDC) on the venous side, shown as
Impulse Residue Function
) ( ) ( ) ( t R t C BF t Q
a

Arterial TDC Tissue TDC
Different concentrations result in different tissue
TDCs
All Tissue TDCs combined based on
all Arterial Input Curves Combined. A
process called CONVOLUTION
CT Perfusion

BF.R(t)
time
BF

Area under curve = BV

) ( ) ( ) ( t R t C BF t Q
a

Assuming Flow and Impulse Residue Functions are known
From deconvolution, plateau height is the Blood Flow (BF)
How to arrive at the Volume:
Difference between R(t) and R(t+ t) is fraction of
contrast medium having transit time t
Area of all horizontal strips, like is Mean Transit Time,
MTT.
Since BF*MTT = BV, total area under curve is thus BV.
R(t)
R (t+t)
t t+t
Whats behind it - Deconvolution
Whats behind it Bottom line
time
Arterial
Input Curve

Takeaways:
1. GE uses the information of the entire curve:
both arterial input and venous outflow
2. Algorithm successfully deals with recirculation
3. No assumptions (such as no venous outflow and
regular flow in traumatized region) needed to make
model work. It is robust.

PROTOCOLOS DE APLICACION DEL
EXAMEN
PERFUSION CT
CT Perfusion Brain Protocol
Stroke
Cerebro axial s/cte-PERF CEREB-Cerebro axial
c/cte.
CT Perfusion, adquisicion adquiere a Nivel de los
Ganglios Basales
- 1slice 10mm for single slice system
- 4i/5mm 0.5 sec interval for multi-slice system
- 40ml of 370 contrast
- 4ml/sec injection rate (10 sec)
Or
- 50ml of 300 contrast
- 4ml/sec injection rate (12.5 sec)
CT Perfusion Protocol
En el nivel de los
Ganglios Basales se
puede visualizar
arteria cerebral
media, arteria
cerebral
anterior,Arteria
cerebral Posterior y
sus territorios.
CT Perfusion Brain Protocol
Brain Tumor
Level of Tumor
- 1slice 10mm for single slice system
- 4i/5mm 0.5sec interval for multi-slice system
- Cine time 55 sec
- 0.5ml contrast per Kg of body weight
- 4- 5ml/sec injection rate
CT Perfusion Protocol
Brain Stroke
BrightSpeed




Retro Recon into 2 10mm slices with 0.5 sec interval.

CT/i
Cine full 1sec, 1-10mm, Head, 80kVp, 200 mA,
45 sec Total Exposure, Prep time - 5sec.
Retro Recon set interval to 0.5 sec.
Injection Rates - 370mgl/ml Contrast
Contrast
Volume
40ml 2cc/sec 60 sec 7 sec
40ml 3cc/sec 55 sec 6 sec
40ml 4cc/sec 45 sec 5 sec
40ml 5cc/sec 36 sec 4 sec
40ml 6cc/sec 32 sec 3 sec
40ml 7cc/sec 27 sec 3 sec
Injection
Rate
Scan
Time
Prep
Delay
Note: as injection rate changes,
Scan Time increases and Prep Delay decreases.
Injection Rates - 300mgl/ml Contrast
Contrast
Volume
49ml 2cc/sec 60 sec 7 sec
49ml 3cc/sec 55 sec 6 sec
49ml 4cc/sec 50 sec 5 sec
49ml 5cc/sec 45 sec 4 sec
49ml 6cc/sec 32 sec 3 sec
49ml 7cc/sec 27 sec 3 sec
Injection
Rate
Scan
Time
Prep
Delay
Note: as injection rate changes,
Scan Time increases and Prep Delay decreases.
Volume of contrast increases when 300mgl is used.
PROCESAMIENTO DE LAS IMAGENES.

APLICACION DEL PROGRAMA CT PERFUSION
PERFUSION CT
Seleccione la serie de imagenes que
desea
Click en CT PERFUSION
Aparecer :
Click sobre el protocolo deseado
Series View
Graph View
Functional View Wizard Control Panel
User
Interface

Click en APPLY REGISTRATION
APPLY REGISTRATION es un proceso para minimizar los posibles
artefactos de movimento que pudieron haber ocurrido durante la
adquisicion.
Click en
NEXT
Defina el valor de threshold para definir el hueso de modo que
no haya ningun punto verde en las imagenes y si lineas verdes.
Click en NEXT
Para medir el ROI en artria y vena s necesrio que el tamao
de imagen aumente , reduciendo el DFOV , a travz del boton de en
medio del mouse sobre la palabra DFOV mueva el mouse hacia la
izquierda , asi reduce DFOV
ROI
El tamano del ROI deber ser de
2 a 6 PIXEL
Depues de aumentar el tamano click en ROI
Click en ROI y reduzca maximo 2 a 6 pixel
Coloque sobre la artria
Oprima modo MANUAL
Ponga el mouse sobre la imagen y apiete la tecla enter para
aparecer el grfico
Click en NEXT
Click en ROI y reduzcalo maximo 2 a 6 pixel
Coloque sobre la vena
Oprima modo MANUAL
Ponga el mouse sobre la imagen y apriete la tecla enter para
aparecer el grfico
Click en NEXT
Vena
Arteria
Aparecer el grfico de artria y vena
GRAFICO 1 GRFICO 2
Debera que definir : LAST PRE ENHANCEMENT IMAGE
(ltima imagen antes de la llegada del bolus de contraste)
FIRST POS ENHANCEMENT IMAGE
(primera imagen que define el final del bolus de contraste)
O sistema automaticamente muestra el numero de imagen
conforme grficos
encima .
Grfico 1 muestra la fase PR ENHANCEMENT
Grfico 2 muestra la fase POST ENHANCEMENT
Debera que definir : LAST PRE ENHANCEMENT IMAGE
(ltima imagen antes de la llegada del bolus de contraste)
LAST POS ENHANCEMENT IMAGE
(ltima imagen que define el final de la primera fase del
bolus de contraste)
LAST SECOND PHASE IMAGE
(define a ltima imagen de la segunda fase del bolus)
Click en NEXT
Next
Click en COMPUTE
Enseguida el computador leera
todos los parmetros y mostrar
los mapas de PERFUSION que
constar en imagenes de:

BLOOD VOLUME
BLOOD FLOW
MEAN TRANSIT TIME
PERMEABILITY SURFACE

VISUALIZACION DE LOS MAPAS DE
PERFUSION CEREBRAL
PERFUSION CT
CT Perfusion
Provee las siguientes variables:
- Cerebral or Tumor Blood Volume (CBV)
- Cerebral or Tumor Blood Flow (CBF)
- Mean Transmit Time (MTT)
- Capillary Permeability (PS) for Brain Tumor and
Body Tumor protocols.
CT Perfusion
Flujo Sanguineo (CBF)
Definido como el volumen
de sangre, que circula por
una zona del parenquima
cerebral por unidad de
tiempo (ml/100gr/min).
Utiliza una paleta de 3
colores para mostrar los
resultados.
Valores Normales:
20-50.V.N.
20-10.Area Isquemica,
potencialmente
reversible(penumbra)
Menor de 10
ml/100gr/minArea de
infarto irreversible
FLUJO SANGUINEO
Es la data de volumen de flujo de sangre a travs de la
vasculatura cerebral por unidad de tiempo:

50 ml/100gr/min.


Cuanta sangre en enviada por unidad de tiempo?
CT Perfusion
Volumen sanguineo
(CBV)
Cantidad total de
sangre en ml por
cada 100 gr de tejido
cerebral.
Utiliza una paleta de
colores del arco iris
para mostrar los
resultados.
Valor Normal:
0-1.5
ml/100gr..V.N.
VOLUMEN SANGUINEO
Es la cantidad de sangre proporcionada a una cantidad
de tejido en un tiempo determinado:

4 ml/100gr.


Cuanta sangre en el tejido?
CT Perfusion
Tiempo de transito medio
(MTT)
Definido como el tiempo que en
promedio tarda la sangre en
transitar en una region de
parenquima, desde un aferente
arterial, hasta un eferente
venoso.
Resultado en seg.
Utiliza una paleta de colores del
arco iris invertido, para mostrar
los resultados.
Valor Normal: 6 segundos.
Si es mayor de 6 seg.disturbio
hemodinamico no especifico de
area de penumbra o infarto.
Indicador ms sensible.
TIEMPO DE TRANSITO MEDIO
Tiempo de promedio tomado para que los elementos
sanguneos atraviesen del contribuyente arterial a la
salida venosa de la vasculatura cerebral, es tambin
Definido como el cociente de CBV/CBF:

5 a 6 seg.


Que tanto tarda en llegar la sangre al tejido?
CT Perfusion
Permeabilidad capilar (PS)
Computed and displayed
in ml per 100 gram of
tissue per minute.
Muestra la cantidad de
filtracion intersticial del
tejido.
Usa la paleta del arco
iris .
Arteriograma
Venograma
Perfusion
Cerebral
completa
50cc de contraste
5 mSv dosis total
Protocolo Neuro-ONE
Aquilion ONE Protocolo Neurolgico
Stroke assessment with 4D
Adaptive Spiral
4D Adaptive
Spiral
64-slice
Up to 4cm @
1.5s / 300mAs
Up to 7cm @
1.5s / 150mAs
*Future 510(k). The information about this product is being provided for planning purposes.
The product requires 510(k) review and is not commercially available in the U.S.

Adaptive 4D Spiral
Overcoming the limitation of static
detector design
Future 510(k). The information about this product is being provided for planning purposes.
The product requires 510(k) review and is not commercially available in the U.S.

POST PROCESO DEFINITION AS
INSPACE 4D
ALGUNOS CASOS CLINICOS:
PERFUSION CT
El paciente con inicio brusco (< 6hrs) de sntomas del isquemia hemisfrica.
CT sin contraste muestra signos de normalidad . Normalidad parcial Blood
Volume CT.
La Perfucion CT demuestra dficit CBF rondando el umbral para ischemia,
con alteraciones MTT y CBF, sugiriendo la necesidad para la intervencin.
Slo Perfusion CT dicta la necesidad para determinar la viabilidad de tejido
en peligro.
CBF CBV MTT
Hombre, 56 a, 150 min despus
de los sntomas
Standard Time to Peak CBF 3 das
Trombosis de cartida interna, oclusion embolica de
cerebral media
Control revela infarto solo en las reas criticas
Data Bochum University
Fibrinolisis selectiva
CT Perfusion Brain Tumor
Pcte de 71 aos, post tto, con 3 focos de melanoma metastasico.
. El cte CT demuestra un foco compatible con la historia de enfermedad
metastsica del paciente para el cerebro, localizado en el lobulo izquierdo parietal
posterior superior
La densidad alta indic hemorragia en el tumor.
Los tumores realzan ambos en imgenes tempranas y tardias post contraste. Los
ROIs en el tumor y el tejido contra-lateral revelan la superior densidad inicial
comparada el tejido de normalidad de contralateral, debido a la hemorragia.
El circundante tejido edematoso demostr disminuy valores de CBV y CBF. La
permeabilidad Microvascular, la PS , fue particularmente caracterstico en el tumor
(* min > 10 ml/100g) comparado para tejido fino normal del cerebro con
aproximadamente permeabilidad de cero.

Caso 1
VARON 87 AOS
HEMIPLEGIA DER
PERFUCION CEREBRAL
ANGIO CAROTIDAS
CONCLUSIONES

Con el advenimiento del TEM, se hizo posible para
la TC, competir con la RMN, en las primeras horas
de una isquemia aguda.
Entre las 2 tecnicas, difusion-perfusion por RMN,
y la perfusion por CT, esta ultima parece ser
capaz de proveer eficientemente la informacion
clinica mas importante que es el tamao de la
penumbra a ser salvado.
La factibilidad de la perfusion CT es mayor que
con RMN, y los costos son minimos en terminos
de cantidad de tiempo que se emplea en el
manejo del paciente.
CT Perfusion
GRACIAS