Antiparasitarios

26-08-13
Antipaldicos
Si se desconoce la especie o es infeccin
mixta, el tratamiento inicial debe ser como
para P. falciparum (con quinina, proguanil
con atovacuona u otras), ya que malaria por
P. falciparum puede evolucionar
rpidamente.
Drogas relevantes: quinina, proguanil,
atovacuona, cloroquina, primaquina
(elimina parsitos en hgado).
Amebicidas
El metronidazol es la droga de eleccin para la
disentera amebisica aguda invasiva, ya que es
muy efectivo contra las formas vegetativas de
Entamoeba histolytica en las lceras. Se usan en
adultos 800 mg 3 veces por da, 5 das.
Tambin es efectivo el tinidazol.
Ambos son efectivos contra amebas que localizan
en hgado. El tratamiento debe ser seguido de 10 d
con diloxanida.
Diloxanida es la droga de eleccin para pacientes
asintomticos con quistes en heces (para lo que
metronidazol y tinidazol son poco efectivos).
Metronidazol
Nitroimidazol
Activo contra protozoos y bacterias
(principalmente anaerobias)
Indicaciones: vaginitis por tricomonas,
vaginosis bacteriana (Gardnerella
vaginalis), amebiasis y giardiasis. Sepsis
quirrgica o ginecolgica (por ej. por
Bacteroides fragilis). Colitis asociada a
antibiticos (colitis pseudomembranosa).
Metronidazol: efectos adversos
Alteraciones G-I (nuseas y vmitos),
Alteraciones del gusto, mucositis, anorexia.
Muy raramente, hepatitis, ictericia,
pancreatitis, somnolencia, mareos, cefalea,
ataxia, alteraciones de conducta.
Oscurecimiento de la orina,
trombocitopenia, pancitopenia, mialgia,
artralgia, hipersensibilidad.
En tratamiento prolongado, neuropata
perifrica, convulsiones.
Efecto disulfirmico
Enfermedad de Chagas
La infeccin por Trypanosoma cruzi puede
ser encontrada en la fase aguda, que requiere
tratamiento, o, ms frecuentemente, en la fase
crnica, en la que el efecto de la
quimioterapia es controvertido.
Enfermedad de Chagas
Rassi et al., Lancet. 2010; 375:1388-402
Chagas: Historia natural
Rassi et al., Lancet. 2010; 375:1388-402
Recomendaciones de tratamiento
El tratamiento tripanocida se recomienda para
todos los casos de infeccin aguda, congnita
o reactivada, para todos los chicos infectados
y para los pacientes de <18 aos con
enfermedad crnica.
Debera ofrecerse tratamiento tripanocida a
los adultos de 19 a 50 aos sin enfermedad
cardaca avanzada y es opcional para los >50
aos porque no se ha visto beneficio.
Recomendaciones de tratamiento
En cambio est contraindicado durante el
embarazo y en pacientes con insuficiencia
renal o heptica severas.
En general, no debera ser ofrecido a
pacientes con enfermedad cardaca avanzada
o megaesfago con seria alteracin de la
deglucin.
Las nicas drogas recomendadas son
nifurtimox y benznidazol.
Lescure et al., Lancet Infect Dis. 2010; 10:556-70
Tratamiento
(controvertido) de
Chagas crnico en
inmunocompetente
Efectos adversos de benznidazol
De Pontes et al., Rev Soc Bras Med Trop. 2010; 43:182-7
En un estudio
en Brasil, de
32 pacientes,
28 tuvieron
efectos
adversos; 8
debieron
suspender
entre el da 15
y el 50 de
tratamiento.
Drogas tripanocidas
Nitrofuranos: nifurtimox (actualmente no
disponible en forma comercial).
Nitroimidazoles: benznidazol (produccin a
ser interrumpida en breve por el fabricante
original, que debera ser reemplazado por
produccin local en Brasil).
Ambas tienen importantes efectos adversos,
especialmente probables porque el
tratamiento es prolongado.
Tratamiento
El benznidazol es preferido por mejor perfil
de seguridad y eficacia.
Los nios deberan recibir benznidazol (5
10 mg/kg/d, en 2 o 3 tomas) durante 60 d, o
nifurtimox (15 mg/kg/d en 3 tomas) durante
60 a 90 d, ambas preferentemente despus
de las comidas.
Los adultos 5 mg/kg/d de benznidazol u 8
10 mg/kg/d de nifurtimox, con igual
duracin que los nios.
Tratamiento
Como hay pocos e insuficientes datos sobre
la eficacia del tratamiento, actualmente est
en curso un ensayo clnico (BENEFIT),
cuyos resultados se esperan para 2012.
Evala el tratamiento tripanocida en
pacientes de 18 a 75 aos con enfermedad
cardaca chagsica leve a moderada.
Compara benznidazol contra placebo en 3000
pacientes de diversos pases de Amrica
Latina.
Anti-helmnticos
Importancia de helmintiasis
Tapeworms son las
tenias y hookworms
son Ancylostoma y
Necator
Mebendazol
Varias helmintiasis tienen reinfestacin y
pueden requerir re-tratamiento (por ejemplo,
Enterobius requiere una sola dosis de
mebendazol, pero se puede tener que repetir a
las 2 semanas).
Segn el helminto, la dosis es diferente
(aunque en general no hay diferencia entre
nios >2 aos y adultos); por ej. 100 mg dosis
nica para Enterobius y 100 mg cada 12 h,
durante 3 das, para Ascaris o Necator).
Mebendazol: cintica y efectos
adversos
PK: muy baja biodisponibilidad oral (<22%), ya que es
poco y errticamente absorbido, adems tiene efecto de
primer paso) el efecto es local en tubo digestivo; la
concentracin sistmica es irrelevante.

Comn: dolor o distensin abdominal.
Poco comn: diarrea, flatulencia.
Muy raramente: hepatitis, convulsiones,
hipersensibilidad.
Albendazol en hidatidosis
Hidatidosis (en BNF 2010)
Los quistes por Echinococcus granulosus
crecen lentamente y los pacientes
asintomticos NO siempre requieren
tratamiento.
El tratamiento quirrgico sigue siendo el
tratamiento de eleccin en muchas situaciones.
El albendazol (disponible desde el IDIS en
Gran bretaa para pacientes identificados por
nombre y apellido) se usa junto con la ciruga
para reducir el riesgo de recurrencia o como
tratamiento primario de casos inoperables.
Hidatidosis (en BNF 2010) cont.
La equinococosis alveolar por E. multilocularis es
usualmente fatal si no es tratada.
La remocin quirrgica con cobertura con
albendazol es el tratamiento de eleccin, pero
cuando la ciruga efectiva es imposible, el uso de
ciclos repetidos de albendazol (al menos durante
un ao) puede ser de ayuda.
Es particularmente importante el monitoreo
cuidadoso de la funcin heptica durante el
tratamiento.
Benzimidazoles
Es una familia de drogas que incluye varios
antihelmnticos, entre otras actividades
relevantes.
Los antihelmnticos relevantes son:
Mebendazol
Albendazol
El mecanismo de accin es poco comprendido;
entre varias actividades, parece relevante la
unin e interferencia con la funcin de la
tubulina (mucho mayor afinidiad por la
helmntica que la humana)

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t

1:
Ma XM, Bao GS, Wan JM, Liao DJ, Yin SF, Meng XQ, Zhou GK, Lu XM, Li HY.

Related Articles, Links


Therapeutic effects of Sophora moorcroftiana alkaloids in
combination with albendazole in mice experimentally infected with
protoscolices of Echinococcus granulosus.
Braz J Med Biol Res. 2007 Aug 15; [Epub ahead of print]
PMID: 17713646 [PubMed - as supplied by publisher]
La estrategia de bsqueda fue pedir que buscara en Pubmed lo
que hubiera sobre albendazole hydatid, sin lmites ni
restricciones. No es tanto lo que sale!!! (503 desde 1982, contra,
por ejemplo, linezolid Staphylococcus da 624 desde 1996)
Albendazol en hidatidosis
El efecto es conocido desde 1983 (Morris et
al., Br Med J, 286:104, 1983), con 4
pacientes tratados en Inglaterra con 400 mg
cada 12 h, y medicin de sulfxido de
albendazol (el metabolito activo).
Desde entonces, aparecen en Pubmed 22
ensayos clnicos (menos de 1 por ao).
Muestra
Bildik et al., J Clin Gastroenterol,.2007.41:312
Efecto
Bildik et al., J Clin Gastroenterol,.2007.41:312
Se determin el efecto sobre los scoleces con tincin por eosina
Y qu se ve?
Bildik et al., J Clin
Gastroenterol,.2007.41:312
Scolex de Echinococcus
intacto
Scolex de Echinococcus
muerto
En que consisti el estudio?
En total, 84 pacientes en Turqua, con quiste
hidatdico aislado, que recibieron albendazol (10
mg/kg, en dos tomas), antes de la ciruga, con
control semanal.
Los dividieron en 4 grupos (n=21 en cada uno):
Grupo I: tratados con albendazol 1 mes.
Grupo II: Id. 2 meses.
Grupo III: Id. 3 meses.
Grupo IV: id. sin tratamiento preoperatorio
Bildik et al., J Clin Gastroenterol,.2007.41:312
Motivo de consulta
Bildik et al., J Clin Gastroenterol,.2007.41:312
Efectos adversos
Bildik et al., J Clin Gastroenterol,.2007.41:312
Datos de laboratorio
Bildik et al., J Clin Gastroenterol,.2007.41:312
Efectos adversos de albendazol
Hay que diferenciar tratamiento cortos (por
ej. una dosis nica de 400 mg en adultos o
nios de >2 a para enterobiasis, ascaridiasis,
etc.) de hidatidosis (meses).
El tratamiento corto tiene escasos efectos
adversos: manifestaciones GI leves, en app.
1% de los pacientes, mareos o cefalea,
alergia (<1:1000).
El tratamiento prolongado tiene mayores
riesgos...
Efectos adversos de albendazol
Segn G&G, en la mayora de los pacientes es bien
tolerado.
El efecto ms comn es aumento de transaminasas,
raramente ictericia o colestasis.
Usualmente desaparecen al suspender el tratamiento.
No recomendable en cirrticos o antecedentes
importantes de dao heptico.
En neurocisticercosis requiere corticoides, por riesgo
de secuelas.
Ms raramente: astenia, alopecia, depresin medular,
otras.
Enfermedades GI por protozoarios
Tratamientos recomendados
Otras parasitosis
Tenias: praziquantel (preferido, por el
riesgo de cisticercosis, la forma sistmica de
infestacin por T. solium) y niclosamida
(actualmente no disponible en Argentina).
Oncocercosis: ivermectina
Otras
Ciclo del
Sarcoptes
scabiei
Curry & McCarthy, NEJM
363:717, 2010
Manifestaciones de la escabiosis (sarna)
Curry & McCarthy, NEJM 363:717,
2010
Panel A. Las lesiones
interdigitales son una
manifestacin tpica de la sarna
clsica. Panel B. Un patrn de
pstulas escoriadas en la axila es
caracterstico de la sarna con
infeccin bacteriana secundaria.
Panel C. La sarna encostrada se
puede manifestar como piel
escoriada, liquenificada, en las
muecas y manos. Panel D. Un
caso de sarna encostrada severa
puede resultar en el
descascaramiento de capas de piel
gruesas, hiperqueratsicas, con
fisuras que pueden resultar en
infecciones bacterianas
secundarias, y potencialmente,
bacteriemia y sepsis.
Tratamientos de la sarna
Curry & McCarthy, NEJM 363:717, 2010
Roque antes de la ivermectina
Roque despus de la ivermectina
Ivermectina
En veterinaria, se emplea contra diversos nematodos y
artrpodos. En humanos, para oncocercosis (infeccin
por filarias) y strongyloidiasis intestinal. Una dosis
oral individual de ivermectina cada 6 a 12 meses es la
base de los programas de control de oncocercosis. Una
dosis anual (sola o con albendazol) es una de las bases
del tratamiento de filariasis linftica.
Es la droga de eleccin para strongyloidiasis intestinal
y es efectiva contra otros nematodos intestinales en
humanos.
Tambin se usa exitosamente en la sarna (escabiosis) y
la pediculosis en cabeza.
Ivermectina
Acta sobre canales de Cl- regulados por glutamato
(en helmintos) y por GABA (en helmintos e insectos).
Es sustrato de gp-P y transportadores relacionados en
humanos (protegen SNC de efectos de ivermectina) y
en helmintos (generan resistencia).
Tambin se usa exitosamente en la sarna (escabiosis) y
la pediculosis en cabeza.
Se recomienda evitar en pacientes con alteracin de la
BHE. En general no presenta efectos adversos
evidentes, en muchos casos aparecen complicaciones
asociadas a la destruccin del parsito involucrado.
Pediculosis
La dimeticona es efectiva contra los piojos
(Pediculus humanus capitis); acta en la
superficie del organismo.
El malatin, un organofosforado, es una
alternativa en el resto del mundo (no en
Argentina), aunque comienza a existir
resistencia.
Tambin se puede usar el benzoato de
bencilo, aunque es menos efectivo.
Pediculosis (continuacin)
Se deben emplear lociones u otras
formulaciones lquidas slo si hay piojos vivos.
Se recomienda un contacto de 8 a 12 horas (por
ejemplo toda la noche); 2 h NO alcanzan para
matar los huevos.
Los shampes se diluyen demasiado, por lo
que no son efectivos.
En general, el tratamiento debe incluir dos
aplicaciones, con 7 das de intervalo, para
matar los piojos que hayan nacido en los
huevos que sobrevivieron.
Pediculosis (final)
Se deben tratar simultneamente TODOS los
miembros afectados de un hogar.
Mtodos de peinado hmedo: se puede remover
mecnicamente los piojos mediante un peine
fino, pasado meticulosamente por todo el cuero
cabelludo (por lo menos 30 minutos cada vez), a
intervalos de 4 das, durante un mnimo de 2
semanas, continuando hasta que no aparezcan
piojos en 3 sesiones consecutivas. Se puede usar
desenredante o aceite vegetal para facilitar la
tarea.

Piretroides
La permetrina es un compuesto sinttico
que causa neurotoxicidad y parlisis en los
insectos.
Interfiere con el transporte de sodio
(bloquea canal de sodio voltaje-
dependiente).
Actualmente, la tasa de resistencia es muy
alta.
Un estudio reciente
Bouvresse et al., J Am Acad Dermatol. 2012; 67:1143-50.
Qu encontraron?
Colocaron los piojos sobre papel de filtro
impregnado con malatin (una locin al
1%) o permetrina (una locin al 0,3%
potenciada con butxido de piperonilo) o
control (solucin fisiolgica).
Se examinaron durante 1 h, y se analiz la
mortalidad y la presencia de mutaciones en
el canal de sodio.

Qu encontraron? (continuacin)
El malatin a la hora mat el 100 % de los 3797 tratados.
Con permetrina + butxido de piperonilo sobre 1531 piojos, a la hora:
39 (2,5% estaban vivos;
180 (11,8%) moribundos, y
1312 (85,7 %) muertos.
El grupo control (solucin fisiolgica) era de 2021 piojos, de los cuales
1962 (97 %) sobrevivieron a 1 h de exposicin.
864 piojos fueron usados para estudios moleculares. En 670 piojos
(correspondientes a 445 chicos, de 67 escuelas), 661 lice (98.7%, 95%
CI: 97.7-99.3) tenan mutaciones homocigotas del canal kdr en cada
uno de los dos sitios examinados (T917I and L920F).

Y en Argentina?
J Med Entomol. 1998 Sep;35(5):814-7.
Laboratory studies of susceptibility and resistance to insecticides in Pediculus
capitis (Anoplura; Pediculidae).
Picollo MI, Vassena CV, Casadio AA, Massimo J, Zerba EN.
The susceptibility of local head lice to permethrin, sumithrin, deltamethrin, and
carbaryl was determined by laboratory bioassays in field-collected colonies. Head
lice collected from the infested heads of children 6-12 yr old were tested within 3
h of collection. The longest survival of control insects in the laboratory was
obtained by keeping them in the dark at 18 degrees C and 70-80% RH. The base
line susceptibility data obtained for insects collected from children not treated for
lice, the reference colony, showed that deltamethrin caused the highest mortality
of the insecticides tested (LC50, 0.06%). Permethrin, sumithrin, and carbaryl
showed no significant difference in mortality (superposition of confidence
intervals), being 10 times lower than that caused by deltamethrin. All field-
collected lice required a higher LC50 of permethrin than the reference colony.
Resistance levels varied from 3 to > 100 for colonies that were taken from
children treated with anti-lice products. Lice colonies with permethrin
resistance showed resistance to sumithrin and deltamethrin, but resistance was
not observed to the carbamate carbaryl.