Caso Clnico VIH-SIDA

Coralith Garca Apac

Instituto de Medicina tropical
Alexander von humboldt
Manejo de TBC - SIDA
Historia Clnica
Paciente varn, de 26 aos de edad, natural de
Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha
viajado fuera de Lima el ultimo ao
Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de
evolucin caracterizado por diarrea, baja de peso
y tos
Relato:
Desde hace tres meses presenta diarreas
episdicas sin moco sin sangre 5-6 veces al da,
asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg,
malestar general y cansancio.
Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca
posteriormente con expectoracin verdosa
asociado fiebre y sudoracin nocturna.
Historia Clnica
FB:
Hiporexia
Diarrea
Baja de peso

Antecedentes
Hepatitis en la niez. Apendicetoma a los 14 aos
To con TBC hace tres aos
RAM: Niega
Transfusiones : Niega
Consumidor de marihuana y cocana.
Inicio de RS a los 16 aos. Mltiples parejas sexuales.
Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de
preservativo.
Convivencia por 3 aos, hasta hace 2 aos, desconoce
estado de salud de su pareja.

Historia Clnica
Al examen:
T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin
MEG, adelgazado. Plido, no cianosis
Ganglios cervicales de 1.5 cm de dimetro en
regin cervical, retroauricular
TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub
crpitos difusos en ambos campos pulmonares
CV: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, no
soplos
Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia
SN: Despierto, LOTEP. No dficit motor, ni
sensitivo.
Examenes auxiliares

Hematocrito: 31%
Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-
34)
Glucosa: 74
Creatinina: 1.2
TGO: 58
TGP : 37
BT: 1.2
FA : 258

Examenes auxiliares

BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)
ELISA VIH Reactivo
Western Blot: Reactivo
Recuento CD4: 158
Impresin Diagnostica

Infeccin VIH SIDA
Estadio Clnico IVC
Enfermedad definidora de SIDA
TBC pulmonar
Principio de la terapia
antiTBC
Terapia combinada
Objetivos
Matar al Mt rpido
Prevenir la emergencia de resistencia
Eliminar los bacilos persistentes
Subpoblaciones de Mt:
La mayor subpoblacin son los bacilos extracelulares de
crecimiento rpido, en las cavidades
Mas potente para matar los Mt que se dividen rpidamente
(actividad bactericida temprana) : INH ..ETBRFPSTM.
PZA tiene dbil ABT durante las dos primeras semanas
Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas
esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas
Subpoblaciones que persiste despus de los primeros meses
de tratamiento)
RFPPZAINH.. STM
Duracin optima del
tratamiento
Para TBC pulmonar . 6 meses
Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+
Alta tasa de recadas
4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar
BK negativo, cultivo negativo
2% recadas
Rgimen diario de 4 meses
BK negativo, cultivo negativo
1% recadas
Regmenes de Tratamiento
Recomendados
Regimenes de 6 meses
TBC pulmonar BK +
Fase inicial 2 meses
IRPE diario por 2 semanas +
IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas
Fase de continuacin
IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres
veces/ sem
Debe extenderse 3 meses mas
si hay cavidad en Rx inicial y control
Cultivo positivo al final de la primera fase
Regimenes de 9 meses
Si no se incluye en el rgimen la PZA
IRE*2 meses
IR*7meses
Regimenes alternativos,
Si no se usa INH
Rgimen de 6 meses con REP
Por intolerancia o resistencia
Si no se usa RFP
IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses
Identificacin y manejo de pacientes con alto riesgo
de recada
Cavidad en la Rx inicial
Cultivo positivo al final del segundo mes
La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9
meses de tratamiento
Definicin de terapia completa
Debe basarse en el numero total de dosis y no
solamente en el tiempo

Interrupcin del tratamiento
No hay evidencias
Si ocurre en la primera fase
por 14 das o mas : empezar de 0
menos de 14 das: continuar
Si ocurre en la segunda fase
Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar
Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis
Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0
Interaccin de drogas
antiTBC
Interacciones que afectan a las drogas antiTBC
Rifabutina
Ritonavir
Rifabutina
Efavirenz
Disminucin de absorcin de FQ por cationes divalentes (calcio,
zinc, fierro)

Efectos del antiTBC sobre otras drogas
Drogas que interactan con las rifamicinas
IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF
Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina
Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD
Drogas que interactan con la INH
Tambin inhibe al citocromo p450
Mayoe toxicidad
Fenitoina, carbanazepina, BZD
Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina
Drogas que interactan con las FQ
Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras
(G,M,L) no


Tratamiento de
Tuberculosis en VIH
positivos
VIH y TBC
Sigue los mismos principios que en
VIH negativos
Diferencias importantes entre VIH
positivos y negativos
Interaccin de drogas
Reaccin paradojal
Resistencia adquirida a RFP
VIH y TBC: Diferencias
importantes
Sobre la tolerancia
La tolerancia de la medicacin es mas pobre en
los pacientes VIH positivos que en la poblacin
general.
Mas frecuente los eventos adversos a drogas
Sobre la eficacia
Los pacientes suelen tener diarrea, la cual
puede disminuir las concentraciones sricas de
las drogas, comprometer de manera adversa la
eficacia del rgimen, favorecer la emergencia
de resistencia y subsiguiente recada.



Ensayos clnicos de tratamiento de TBC en
pacientes con VIH
6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar,
evaluacin de recurrencia
Buena respuesta clnica
El tiempo de conversin del esputo y porcentaje
de falla fueron similares que en VIH negativos
Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%
Alta tasa de mortalidad. Aunque es difcil definir la
causa de muerte en algunos estudios
Ha sido asociado al VIH avanzado
El uso de HAART puede mejora la evolucin
VIH y TBC
Anti TBC y ARV
La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce
menos el citocromo P450
Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP
fueron igual de eficaces
Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos
Tiempo de conversin fue el mismo
No evalu la tasa de recada
Esquemas sin RFP
Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas
sin RFP
Menor sobrevida
Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas
que no contienen RFP
VIH y TBC
Recomendaciones
Idntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto:
Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a
rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3
veces por semana
6 meses como mnimo, incluso si fueron BK negativos al
inicio del tx.
Seguridad y tolerabilidad
11-18% cambio de esquema por efectos colaterales
21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina

VIH y TBC
Administracin concurrente con ARV y antiTBC
La mayora de px con TBC tienen VIH avanzado por
lo cual esta indicado el uso de ARV
No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo
tiempo.
Opinin de expertos: el tratamiento antiTBC debe
ser primero.
Retrasar el inicio de ARV despus de 4 a 8 semanas
del inicio de antiTBC tiene ventajas
Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral
Disminuye la posibiliddad de la reaccin paradojal
Disminuye las dificultades en la adherencia
En pacientes con CD4 mas de 350 podra empezarse
en cualquier momento de iniciado el antiTBC
En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe
suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones
IMPORTANTE!
La Rifampicina no debera ser retirada del
esquema antiTBC, porque:

Retrasa la conversin del esputo
Prolonga la duracin de la terapia / Pobre evolucin

Administracin concurrente IPs/NNRTI y
antiTBC
RFP puede ser usado
Efavirenz
Ritonavir
Ritonavir + Saquinavir
3NRTI
Cuando se empieza IP en paciente que esta
recibiendo RFP, debe limpiarse por 2 semanas.
Reaccin paradojal
Exacerbacin temporal de sntomas, signos y
hallazgos Rx despus del inicio del tratamiento
antiTBC
Es mas comn en VIH positivos
Reconstitucin inmune?