MONITORIZACION HEMODINAMICA

E.U. PATRICIO FUENTES RIQUELME

UNIDAD DE PACIENTE CRITICO
HOSPITAL PUERTO MONTT



Es la medicin y registro de variables dentro de un
rango de variabilidad previamente determinada.

La informacin brindada por el monitoreo fisiolgico
tiene dos propsitos:

1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas
y la respuesta frente a una intervencin.

2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

El paciente crtico se encuentra a menudo en un
ambiente clnico y fisiopatolgico cambiante.

La seleccin e interpretacin de los parmetros a
monitorizar, son de utilidad solamente cuando van
asociados a un razonamiento clnico de la condicin del
paciente, basados en los elementos de la historia clnica,
examen fsico y otros exmenes diagnsticos.

Es fundamental comprender que los monitores no son
teraputicos y que jams deben separar al personal del
lado del paciente, vale decir, una valoracin constante.

Siempre TRATE AL PACIENTE, no al monitor
CONSIDERACIONES

Esencia de la atencin en UCI.
Con o sin instrumentos.
Actitud pro activa - decisiones oportunas.
La instrumentacin enriquece la observacin, no la
suple.
El monitoreo nunca es teraputico.
El paciente critico es dinmico, por lo que sus
condiciones pueden varias dramticamente en minutos
NINGUN PARAMETRO TIENE VALOR
POR SI SOLO, NECESARIAMENTE DEBE
SER RELACIONADO CON OTROS
PARAMETROS Y CON EL ESTADO DEL
PACIENTE
Alertar: segn la condicin del paciente y el nivel de
monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la
funcin medida

Pronostico: dado por la observacin de las TENDENCIAS en
los parmetros observados en la evolucin

Diagnostico continuo: Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada.

Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las
medidas teraputicas implementadas




:


Conocer de una manera objetiva y constante el estado
hemodinmico del paciente, sus alteraciones
fisiolgicas y ver la tendencia de las variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar
con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que
indique empeoramiento del cuadro


Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios
fisiolgicos secundarios a las intervenciones realizadas.
Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o
modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y
pronstico, segn las determinadas variables y la
tendencia de las mismas.
Velocidad de respuesta.
Cmodo y seguro para el paciente.
Bajo costo.
Exhibicin continua de datos.
Utilidad clnica respecto al diagnstico, evolucin y respuesta a la
terapia y pronstico.
Precisin.
Confiabilidad.
Seguridad.
Sensibilidad.
Facilidad de operacin.
Especificidad.
Menor invasividad.
Facilidad de mantenimiento

A. Estados de bajo dbito.
1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras,
trauma.
2. Shock: en todos sus orgenes: sptico, cardiognico,
neurognico, distributivo o anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia
Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto
Miocrdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.
1. Pacientes con antecedentes mrbidos
cardiovasculares - pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga
cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.
Frecuencia Cardiaca: rpida en reposo, debido a
estimulacin simptica y aumento de adrenalina que
libera la medula suprarrenal.
Pulso Rpido y Dbil: por reduccin del GC y FC
acelerada.
Sudoracin: ocasionada por la estimulacin simptica.
Alteracin del estado mental: debido a isquemia cerebral.
Menor produccin de orina: a causa de vasoconstriccin
renal de origen simptico y de aumento de los valores de
aldosterona y hormona antidiurtica.
Sed por perdida de liquido extracelular.
Acidosis: por la acumulacin de acido lctico.
Nausea: debido a vasoconstriccin simptica que
disminuye el flujo sanguneo en el sistema digestivo.

Principios de anatoma y fisiologa
Tortora
Decisin basada en la valoracin completa del paciente

Nivel de conciencia.
Frecuencia Cardaca.
Temperatura
Llenado capilar.
Pulsos.
Presin arterial.
Oximetra de pulso.
Gasto Urinario.
La eleccin del mtodo de monitorizacin
hemodinmica va a depender de la condicin del
paciente, se justifica que ste sea invasivo cuando va a
servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto
costo y riesgos potenciales que puede traer para el
paciente
No invasivas Invasivas
Presin venosa central.
Presin de arteria pulmonar.
Presin por oclusin de arteria pulmonar.
Gasto Cardiaco.
Presin de aurcula izquierda. Saturacin venosa mixta.
Entrega de Oxgeno.
Consumo de Oxgeno.
Lactato arterial.
Presin de perfusin cerebral.

Perfusin Perifrica
Temperatura.
Llenado Capilar.
Color de la piel.
Perfusin Central
Pulso.
Frecuencia cardaca.
Presin arterial.
Diuresis.
Presin venosa central.

Evaluar caractersticas:
Frecuencia.
Amplitud.
Ritmo.
Simetra.

Condiciones patolgicas afectarn sus
caractersticas.
FUNCIN CARDIACA
Volumen Intravascular: sangre circulante
Inotropismo: fuerza de contraccin
Vasoactividad: vasoconstriccin y vasodilatacin
Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincrona

Es la carga o volumen que distiende el ventrculo
izquierdo antes de la contraccin o sstole. La precarga
est determinada por el volumen de sangre al final del
perodo de llenado ventricular
Disminuida
Hipovolemia: hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de
diurticos.
Taquicardia: por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos
de llenado ventricular.
Vasodilatacin: con la consecuente disminucin del retorno venoso,
hipertermia , con disminucin del volumen circulante efectivo, como
en la sepsis.
Aumentada
Vasoconstriccin: por estimulacin simptica endgena o exgena e
hipotermia.
Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal
oligoanrica.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Es la resistencia a la eyeccin ventricular. en el lado
derecho se expresa como la Resistencia Vascular
Pulmonar (RVP) y el lado izquierdo como la
Resistencia Vascular Perifrica (RVS)
Mientras mayor sea la postcarga menor ser el debito
cardiaco de igual manera mayor ser la presin de
aurcula derecha
Disminuida:
Vasodilatacin por sepsis
Hipertermia
Hipotensin
Drogas vasodilatadoras.
Aumentada:
Vasoconstriccin
Hipovolemia
Hipotermia
Hipertensin
Estenosis Aortica.
Disminuida
Mal llenado ventricular por hipovolemia
Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la
contractibilidad o valvulopatias.
Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin,
insuficiencia mitral.
Aumentada
Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio.
Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
Embarazo
Dolor
Respuesta a inflamacin sistmica precoz con
disminucin de las RVS.

Aumentada
Estimulacin simptica endgena o por catecolamina
exgenas como la Dobutamina, adrenalina y dopamina.
Disminuida
Enfermedades que afectan el msculo cardiaco
Hipoxemia
Acidosis
Por accin de drogas con efecto inotrpico negativo.
Debe mantenerse en lmites normales.

Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar
alteraciones fisiolgicas importantes.
Hipertermia
Mayor consumo de O2.
Mayor prdida insensible.
Mayor consumo calrico.
Mayor produccin de CO2.
Mayor frecuencia cardaca.
Vasodilatacin perifrica.
Vasoconstriccin pulmonar.
Depende de la tasa de filtracin glomerular.

Altamente sensible a la redistribucin del flujo sistmico.

Es un buen indicador de alteraciones de perfusin.

Diuresis mnima: 0.5 ml/kg/hr.
Depende de la Resistencia Vascular Perifrica y del
Gasto Cardiaco (flujo)

La deteccin depende de la habilidad del operador y
condiciones del paciente.
Manual:
Auscultacin.
Palpacin.

Instrumental:
Oscilacin.
Doppler.

Invasiva.
Medicin indirecta:

Medicin directa:
Registra la actividad elctrica del
corazn.
Permite un registro continuo con
los monitores modernos.
Bien programados alertan de
arritmias, cambios extremos de
la frecuencia cardiaca.
Los equipos modernos permiten
interpretar las anomalas del
trazado.
La pulsioximetria es una tcnica de monitoreo no invasivo
que determina de manera continua y relativamente
confiable la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en el
momento preciso que est sucediendo.
Permite evaluar el estado de oxigenacin (no mide PaO2,
PaCO2, pH. )
Tcnica til por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad.
Estima la SpO2 con un 2% de confiabilidad.


Son espectrofotmetros de longitud de onda dual,
funcionan mediante la colocacin de un lecho vascular
arterial pulstil entre una fuente de luz de dos longitudes de
onda y un detector luminoso (curva pletismogrfica),
compara la luz absorbida con el % de O2Hb.

Constan de:
Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm)
Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm)
Fotorreceptor.
Analizador - Monitor.


La CAPNOMETRA es la
medida del dixido de carbono
(CO2) en la va area de un
paciente durante su ciclo
respiratorio.

Su lectura se obtiene de un
dgito a travs de un aparato, el
capngrafo, y es la
representacin numrica de la
PCO2 inhalada y exhalada por
un individuo.

La CAPNOGRAFIA es la
representacin grfica de
la onda de CO2 durante el
ciclo respiratorio en funcin
del tiempo real , es decir, se
refiere a la medida y
visualizacin de los
parmetros bsicos del CO2,
que incluye la CO2 al final
de la expiracin (ETCO2), el
CO2 inspirado



Permite evaluar anatmica y
funcionalmente al corazn.

Da informacin instantnea de
contractilidad, cortocircuitos o
flujo sanguneo de problemas
extra cardacos.

Muy importante en la
evaluacin post operatoria
cardaca.
Monitoreo hemodinmica MINIMAMENTE invasivo
Alternativa de mtodos tradicionales
Evaluacin en TIEMPO REAL del paciente critico
Tecnologa simple
Variables Hemodinmicas: GC, precarga, postcarga y
contractilidad.
Los CVC son usados para medir la presin de llenado
del corazn derecho y permiten evaluar el volumen
intravascular y funcin ventricular derecha.
Valor entre 8-12 cm de agua
Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo
estar normal o incluso elevada en pacientes con una
mala funcin ventricular izquierda.
El CVC permite aportar volumen, administrar drogas
irritantes, inotrpicos, NPT, hemodilisis, insercin de
CSG o MCP intracavitarios.

Disminucin del GC
Incremento del volumen sanguneo
Constriccin venosa
Cambios posturales
Dilatacin arterial
Esfuerzo espiratorio
Contraccin muscular.

Permite analizar el perfil
hemodinmico de un
paciente y caracterizar la
etiologa de su alteracin
hemodinmica, y evaluar
la respuesta a las
medidas teraputicas
instauradas

Variables directas: medidas
que se obtienen directamente del
paciente
Frecuencia cardiaca
Presiones sanguneas:

PAS-PAM-PAD
Gasto Cardiaco
PAP
PCWP
PVC
PAD aurcula
PVD ventrculo
Variables indirectas: Se
obtienen a partir de las medidas
directas y valoran el
funcionamiento cardiaco.
ndice cardiaco
Volumen sistlico / IVS
Resistencia vascular
Resistencia vascular
sistmica / IRVS
Resistencia vascular
pulmonar / IRVP
ndice de trabajo sistlico
ndice de trabajo ventricular
izquierdo y derecho

Eje flebosttico y calibracin
AURICULA VENTRICULO
PRESIN CUA ARTERIA PULMONAR
Son todas aquellas drogas que van a actuar a nivel
cardiaco o de la vasculatura perifrica de los distintos
rganos produciendo cambios en estos.

Su objetivo es mantener una adecuada presin de
perfusin tisular, principalmente del cerebro y del corazn,
en los cuales un disfuncin por penuria isqumica ser
difcil de revertir e imposible de sustituir por mtodos
teraputicos.

Son frmacos de uso cotidiano en el tratamiento de la
inestabilidad hemodinmica del paciente crtico y por lo
tanto es imprescindible conocer bien sus efectos
cardiovasculares.

Las diferencias en el metabolismo de los frmacos son
mas pronunciadas en el paciente crtico (modificacin
del volumen de distribucin, disfuncin de rganos que
metabolizan el frmaco)

En un mismo paciente la respuesta puede variar frente
a cambios de la situacin clnica. La respuesta
hemodinmica a un mismo frmaco y a una misma tasa
de infusin depende del estado cardiovascular ; la
respuesta no ser la misma en situaciones tales como
hipovolemia, disfuncin cardiaca, uso concomitante de
otros frmacos.
En el SHOCK, el frmaco puede no llegar adecuadamente
a los sitios activos debido a una pobre perfusin de los
rganos.

La acidosis (en particular cuando el pH < 7.30) puede
interferir con el efecto de las catecolaminas a nivel
cardiovascular

En un paciente en tratamiento con estos frmacos es
necesario evaluar con frecuencia la situacin
hemodinmica y ajustar peridicamente la titulacin de los
mismos a los efectos de lograr el efecto hemodinmico
deseado.



Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Dobutamina
Nitroglicerina
Isoproterenol
Labetalol

Potente estimulador de los receptores adrenrgicos y
ubicados en el musculo liso, musculo cardiaco y
vasculatura, produciendo aumento importante de la PA y
FC; produce relajacin de la musculatura bronquial.
Indicaciones:
PCR, para mejorar el gasto cardiaco por aumento de FC
y PA
En reacciones anafilcticas o inflamatorias graves de va
area, para revertir la bronco obstruccin.
Administracin:
PCR: bolo directo IV o endotraqueal. Intracardiaca
Infusin: por BIC en asociacin con otras DVA
NOREPINEFRINA: Es un potente agonista con alguna
actividad 1, pero mnima actividad 2, haciendo ello que
la droga sea uno de los vasopresores ms potentes.

Produce marcada vasoconstriccin perifrica con un
aumento de la presin arterial.

La norepinefrina est recomendada en los pacientes
severamente hipotensos, especialmente cuando la
dopamina no es suficientemente eficaz. El rango de dosis
vara entre 0,05 y 2 g/kg/min

Administracin: en BIC, diluida en 250 cc de SF o SG5%
Precursor directo de la adrenalina y noradrenalina
Efecto dopaminergico alfa y beta segun dosis
A dosis baja actua estimulando los receptores
dopaminergicos aumentando la filtracion glomerular
A dosis altas estimula los receptores alfa
A dosis intermedia estimula los receptores beta
Acciones: aumenta PA y FC
Administracion: por BIC, diluido en 250 cc de SF o
SG5%

Catecolamina sintetica con efecto:
B1 selectivo (estimulacion cardiaca)
B2 (vasodilatacion)

Produce disminucion de la resistencia vascular periferica
y aumento del gasto cardiaco

Efectos: aumento de la fuerza contractil cardiaca y
vasodilatacion.

Administracion: en BIC, diluido en 250 cc de SF o SG5%


Relaja el musculo liso, produciendo vasodilatacin, por
ende, disminucin de PA.

Usos: Cardiopata isqumica: angor estable, inestable,
IAM, Emergencia hipertensiva, ICC y EAP.

Administracin: por BIC, puede ser por VVP
Agonista adrenrgico no selectivo, (inotropo y
cronotropo positivo, vasodilatacin sistmica y
pulmonar). Efecto global: aumenta gasto cardiaco,
contractilidad y frecuencia cardiaca

Uso: en bradicardias, BAVC

Puede ser administrada por VVP
Antihipertensivo, bloqueador no selectivo y bloqueador
1.

Efecto global vasodilatacin y disminucin de
resistencias perifricas, con disminucin de presin
arterial

Usos: Crisis HTA, Aneurismas disecantes articos

Administracin: en BIC, dilucin en SF o SG5%
Uso de formulas para cada droga, de acuerdo al peso
del paciente, para establecer dosificacin precisa
Deben acompaarse de monitorizacin estricta para
objetivar el efecto de la droga
Dependiendo del frmaco, deben ser administrados por
CVC, dada su actividad vesicante y fleboirritante.