GUA PARA EL MANEJO

CLNICO DEL DENGUE

EN ADULTOS
DRA VALERIA Y. SEVILLA R.
R2 MEDICINA INTERNA
HEODRA UNAN LEON
INTRODUCCIN
INFECCIOSA
SISTMICA DINMICA
Virus ARN - ARBOVIRUS
4 Serotipos (DEN 1, 2, 3, 4)
Propiedades antgenas
diferentes
Virus del dengue
Es un arbovirus (ARN)
Transmitido por mosquitos
Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica
para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto
plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave
y mortal.
Hay variacin gentica dentro de los serotipos.
Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo
parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial
epidmico.
Mosquito Aedes aegypti
DEFINICIN DE CASO PROBABLE
DE DENGUE
Paciente con fiebre alta menor de 7 das con 2 o ms de los
siguientes criterios:

Dolores y molestias (retro-orbital, cefalea, mialgia, artralgia).
Anorexia, nauseas.
Erupcin cutnea (exantema o rash).
Leucopenia.
Prueba de lazo positiva 20 petequias por cada 2.5 cm2

En todo caso Probable buscar Seales de alarma.
Buscar prueba de lazo positiva, petequias, cualquier
sangrado.

Mecanismos Fisiopatolgicos


Accin de anticuerpos , directamente o
mediante la activacin del complemento



Accin de los linfocitos T citotxicos

Accin de citoquinas y otros
mediadores

Accin directa del virus


Vasodilatacin - Fuga capilar


Desequilibrio Hidroelectrolitico-
hipovolemia



Choque , acidosis, hipoxemia
FISIOPATOLOGIA
DENGUE GRAVE
1. Fuga plasmtica
importante
2. Hemorragia grave
3. Falla importante de
rgano(s)
Clasificacin revisada de dengue
Sin signos
de alarma
Con signos
de alarma
Signos de alarma*
Dolor abdominal intenso y
continuo
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de
lquidos
Sangrado de mucosas
Letrgia; inquietud
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio:
Incremento del Hematocrito
concomitante con disminucin
en el conteo de las plaquetas
1. Fuga plasmtica de gran
volumen que conduce a:
Choque (SSD)
Acumulacin de lquidos con
insuficiencia respiratoria
2. Hemorragia grave
Clasificada por un mdico
3.
Hgado: AST o ALT 1000
SNC: trastornos de la
conciencia
Corazn y otros rganos
Probable Dengue
Vive/ha viajado a reas
endmicas de dengue y
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nauseas y vmitos
- Exantema
- Dolores y molestias
- Pruebe de torniquete +
- Leucopenia

* Requiere monitoreo estricto e intervencin mdica
SIN SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE
CON SIGNOS DE ALARMA
Lab. Dengue confirmado
(de importancia cuando no hay
fuga capilar)
Sensible Especfico VPP
1er da 53.3 75.8 63
2do da 90.6 77.8
3er da 98.7 74.2



SIGNOS DE ALARMA

1. Dolor abdominal o sensibilidad al tacto

2. Acumulacin clnica de liquido

3. Letargo o irritabilidad

4. Hepatomegalia mayor de 2 cm

5. Aumento del hematocrito con disminucin de plaquetas

6. Vmitos persistente

7. Sangrado de Mucosas

8. Sudoracin ,Palidez, Frialdad, Cianosis

9. Taquicardia/Taquipnea






CLASIFICACION -TRATAMIENTO
Notifique el caso.






Grupo A: Manejo en el hogar
Grupo B: Referir a un hospital
Grupo c: Tratamiento de urgencia
GRUPO A: DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
GRUPO B: DENGUE CON SIGNO DE ALARMA
GRUPO C : DENGUE GRAVE
Evaluacin hemodinmica; (Presentes al menos 2 3
criterios de forma continua).

Parmetros Hemodinmicamente
estable
choque
Compensado
(Inicial)
Choque descompensado
(con Hipotensin)
Nivel de conciencia Claro, lcido Claro, lcido Inquieto, letrgico
Llenado capilar < 2 segundos > 2 segundos Muy prolongado
Extremidades Clidas, rosadas Fras Fras, pegajosas
Calidad del pulso
perifrico
Fuerte, vigoroso Dbil no vigoroso Dbil o ausente
Frecuencia Cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia o Bradicardia
en choque tardo
Presin sangunea Presin Arterial y
Presin de Pulso
normal para la edad.
Presin Arterial
normal
Presin Arterial
diastlica puede
estar aumentada
Presin de Pulso
entre 30 y 20 mmHg
Hipotensin
postural
Presin de Pulso 20 mmHg
Hipotensin
PA no detectable.
Frecuencia
Respiratoria
Normal para la edad Taquipnea Hipernea
respiracin de Kussmaul
Gasto urinario Normal Disminucin del
volumen urinario
Oliguria o anuria
Grupo A:
Reposo en Cama.
Lquidos PO Abundantes
(Dar solo agua puede causar Hiponatremia).
Acetominofen 500mg 1g cada 6 horas, por fiebre, si
T > o = 38.5 o C.
Recomendar uso de mosquitero.
Destruccin de criaderos.
Instruir sobre signos de alarma que obliguen a nueva
bsqueda de atencin.


Grupo B si existen:
Signos de alarma
Condiciones co-existentes
Embarazo, Obesidad , Diabetes, Insuficiencia renal ,Hemoglobinopatas crnicas
. Hipertensin Arterial
Problemas pulmonares crnicos.
Riesgo social (*)
Viven solos
No pueden valerse por si mismos
Pobreza extrema
No pueden transportarse
Distancia Geogrfica

internamiento para evaluacin y manejo.
(*) Independientemente de su clasificacin clnica.
Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica.

Grupo B:

BHC completo ( plaquetas )
El no disponer de Hcto no debe retrasar el inicio de la
hidratacin.
Administre inmediatamente Cristaloides : 10 ml kg
en 1ra hora( SSN al 0.9 % o lactato Ringer.)
Vigilancia estricta de los S/V. ( P. A. en la 1 hora )
Si no existe mejora clnica : Repita carga una o dos
veces mas.
SI hay mejora clnica
Reduzca el goteo a 5-7 ml kg en 2-4 horas y luego
deje lquidos de mantenimiento .
Evale nuevamente es estado clnico y repita el Hto.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento
rpido del Hto despus de 3 cargas, maneje el caso
como si fuera choque.

MANEJO DEL GRUPO B
CARGA : 10 mg/kg 1 hora

No mejora

2da -3ra carga 10mg/kg mejora 5-7 ml/kg

No mejora

PLAN C
SV y de Perfusin Perifrica cada hora en las primeras
4 horas y luego cada 4-6 horas.
Hcto y diuresis lo ideal cada hora o en las primeras 4
horas.
La mejora est indicada por:
- Diuresis Adecuada.
- Disminucin del hematocrito por debajo del valor de
base en un paciente estable.
- Normalizacin y estabilidad de los signos vitales.


Grupo C:
Requiere tratamiento inmediato y traslado a una
unidad de mayor resolucin, una vez estabilizado
Dengue grave
Choque por gran fuga plasmtica.
Acumulacin de lquidos con distrs respiratorio.
Hemorragias graves.
Falla de rganos.
Enfermedad heptica grave AST, ALT 1000.
Alteraciones del estado de conciencia, G<15.
Estabilizar pacientes para traslado.
Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica.


Grupo C

Los Pacientes de este grupo corresponden aquellos en
que existe fuga capilar importante y de acuerdo a la
magnitud de la fuga, y a las respuestas fisiolgicas.
MANEJO DE LIQUIDOS GRUPO C
CARGA : 20 ml/Kg en 30 min
mejora
10 ml/ Kg en 1-2 h
mejora
5-7 ml /Kg por 6 horas

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO 2000 cc ASC
MANEJO DE LIQUIDOS GRUPO C
CARGA : 20 ml/Kg en 30 min
No mejora
2 CARGA 20 ml/ Kg en 1-2 h
No mejora
PVC < 8 cmH2O 3 CARGA 20 ml /Kg

PVC > 8 cm H2O Aminas a 7.5 mg/kg min

No mejora pensar sangrado intrabdominal o falla de bomba por
Miocarditis
1. Paciente con Derrame Pleural se debe medir
saturacin de oxgeno.
1. Sat O2 mayor del 95% se observa solamente.
2. Sat O2 menor del 95% administrar oxigeno por
catter nasal.
2. Acetaminofn 500 mg cada 6 a 8 horas.
3. Antiemtico: PRN por nuseas o vmitos.
4. Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de
infeccin secundaria.
5. Anticidos: Inhibidores de bomba (omeprazol) en
caso de que el pacientes presente sangrado de
tubo digestivo o antecedentes de enfermedad
acido pptica.


rea de superficie Corporal
ASC: PESO IDEAL x 0.026

ASC: PESO x 4 + 7
90 + PESO Kg.

PRESION DEL PULSO : PAS- PAD








Peso kg x Altura cm
3,600
Para diagnostico Etiolgico

Serologa Ig M despus del 5to. da.

Exmenes de laboratorio para el
seguimiento del paciente
Al ingreso del paciente debe considerar la toma de:
BHC con plaquetas.
Examen General de Orina.
Creatinina.
Transaminasas TGP/TGO
Protenas totales y Fraccionadas, albmina.
Radiografa de Trax y/o ultrasonido abdominal.
Tiempos : TP , TPT, Fibringeno
Tipo y RH si es necesario
Para el seguimiento de los pacientes con dengue
debe considerarse la toma de:
BHC con plaquetas cada 24 horas.
Hematocrito capilar 4-2-1 horas , segn severidad si se
encuentra disponible.
Albminas.
TP-TPT (de acuerdo a evolucin del paciente).

Ultrasonido

Se debe de realizar a todo paciente con sospecha de
dengue o en el seguimiento de su enfermedad,
esperando encontrar los siguientes hallazgos:
Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado).
Engrosamiento de pared vesicular.
Ascitis.
Derrame pleural

Rayos X de Trax

Se debe indicar al ingreso y durante la fase
crtica en caso de sospechar derrame pleural
para determinar el ndice de efusin pleural.
Si es > del 30 % poner al paciente en posicin
Semiflower, O2 y valorar ventilacin mecnica
NUNCA HACER TORACOCENTESIS, NO
PUNCIONAR

Cuidados Generales:

1. SV y perfusin perifrica cada 1 hora, hasta que el
paciente este fuera de la fase crtica y posteriormente
cada 4 horas.
2. Hcto cada 12 a 24 horas.
3. Visita mdica cada 8-12 horas evaluando los puntos
anteriores y orientados a semiologa cardio pulmonar.
4. BHC cada 8 horas.
5. recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si
las plaquetas son <20,000.
Si el recuento plaquetario es >20,000 cada 24 horas .
6. Contraindicado esteroides, heparina y AINEs.
Criterios de Ingreso:

1. Todos los pacientes clasificados en el grupo B con
condiciones co-existentes.
2. Todo paciente con riesgo social.
3. Los clasificados en el grupo C.
4. Las embarazadas .
5. Pacientes mayores de 70 aos independientemente de
su clasificacin clnica.

CRITERIOS DE ALTA

Ausencia de fiebre por 48 horas.
Mejora del estado clnico.
Buen estado general.
Adecuado apetito.
Adecuado gasto urinario.
No hay dificultad respiratoria.
Incremento del nmero de plaquetas > 100,000.
Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV.
Control de su patologa de base.
En el caso de embarazadas bienestar fetal
adecuado






GRACIAS
Frmula para calcular el volumen de mantenimiento
1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Ej: Paciente de 55 kg.
El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55
-20)
= 2200 mL
El volumen de rehidratacin = 2 x 2200 mL
= 4400 mL
Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue
Hemorrgico: Guas para su Prevencin y Control. OPS:
Washington, D.C., 1994: 74.
El volumen de rehidratacin = 2 x Volumen de mantenimiento
Paquete globular
1. Sospecha de sangrado importante y profuso con inestabilidad
hemodinmica.
2. Sangrado masivo con disminucin del HTO en relacin al previo
3. Transfundir plaquetas si recuentos < 20.000 con sangrado grave si
ser sometido a intervencin quirrgica.
4. Plaquetas de <5000 tenga o no sangrado.

Plasma fresco consolado y cro precipitado.

1. Si fibringeno es < de 100 igual priorizar cro
precitado (1Ux 10 Kg.)
2. Si fibringeno es >100 Mg. TP- TPT> 1.5 veces el
valor normal del control, considerar PFC 10 ml/kg
en 30.