HIPOVOLEMIA, SHOCK Y

REPOSICION DE VOLUMEN
EN TRAUMA
DR. VICTOR CONTRERAS DOMINGUEZ
Anestesilogo MSD - UCL
Prof. Asistente Anestesiologa
Universidad de Concepcin.
SHOCK
DEFINICION: perfusin orgnica inadecuada y falta de
oxigenacin tisular.
CAUSAS:
Hemorrgico
No hemorrgico: cardiognico
neumotrax a tensin
neurognico
sptico
La hemorragia es la causa ms comn de shock en el
paciente traumatizado.
(1)
(1) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cp. 3, pg. 95.
OBJETIVO: manejo adecuado de la perfusin tisular.
Paciente sano:
Mecanismo homeosttico.
Preservar volumen sanguneo circulante.
Transporte adecuado de oxgeno
Paciente riesgo:
Enfermedad crnica preexistente.
Trauma.
Grandes cirugas.
SHOCK
FISIOLOGIA
DISTRIBUCIN DE FLUIDOS (VOLMENES).
DESCRIPCIN % PESO CORPORAL TOTAL VOLUMEN (70 KG)
Agua corporal total 60 42 litros
LIC 40 28 litros
LEC 20 14 litros
Vol. intersticial 16 11 litros
Vol. plasma 4 3 litros
FISIOLOGIA
EQUILIBRIO DE STARLING:
Q = KA ( (Pc - Pi) ) + d ( I - c)
Q: Indice flitracin fluidos.
K: Coeficiente filtracin capilar.
A: Area membrana capilar.
Pc - Pi: Presin hidrosttica capilar e intersticial.
d: Coeficiente refleccin para albmina.
i - c: Presin osmtica capilar e intersticial.
OSMOLALIDAD:

( ( Na+) x 2 + (Glucosa/18) ) + BUN/2.8
PRESION OSMOTICA:
Presin ejercida por una solucin a travs de
una membrana.

Osmolalidad x 19,3 mmHg/mOsm/kg
FISIOLOGIA
HEMORRAGIA
DEFINICIN: prdida aguda del volumen sanguneo
circulante.
Adulto: 7% peso corporal total.
Nio: 8-9% de peso corporal total (80-90 ml/kg).

EFECTOS DIRECTOS: el estado de shock puede no ser
aparente y se deben considerar otros factores.
Edad del paciente.
Severidad del traumatismo y lugar de lesiones.
Tiempo entre accidente y atencin.
Administracin de fluidos prehospitalarios.
Medicamentos en enfermedades crnicas.
HEMORRAGIA
El reemplazo de volumen debe ser determinado en
funcin de la respuesta al tratamiento inicial en lugar de
basarse nicamente en la clasificacin inicial.

Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado
encaje en una categora precisa de la clasificacin fisiolgica
del estado de shock antes de iniciar la restitucin agresiva de
volumen. La resucitacin con base en soluciones debe
iniciarse desde el momento mismo que se sospecha o aparecen
los primeros signos y sntomas de prdida de sangre y no
cuando la presin arterial ha cado o ya no se detecta.
(2)
(2) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cp. 3, pg. 100.
TRAUMA
HEMORRAGIA:
moderada (< 7 ml/kg) : 3 - 4 ml SRL/kg
(3)
severa (>7 ml/kg) : 8 ml SRL /kg peso,
puede inducir oliguria, acidosis metablica
(4)
(3) Land J., Lanne T. Large Capacity in Man for Effective Plasma Volume Control in Hypovolemia Via Fluid
Transfer. Acta Physiol Scand 1989; 137: 513-20.
(4) Cervera Al., Moss G. Progresive Hipovolemia Leading to Shock After Continuous 3:1 Crystalloid
Replacement. Am J. Surg 1975; 124: 670-4.
TRAUMA
ATLS:
(5)
HEMORRAGIA GRADO I: prdida sangre hasta 15%.
Mnimos sntomas clnicos.
Taquicardia mnima.
Sin cambios detectables en presin arterial, presin de
pulso y frecuencia respiratoria.
En pacientes sanos no requiere reposicin de volumen.
Se reestablece el volumen sanguneo en 24 horas.
Restitucin prdidas primarias corrige alteraciones
circulatorias.
(5) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cp. 3, pg. 101.
TRAUMA
HEMORRAGIA GRADO II: prdida sangre 15 y 30%.
750 - 1500 ml de sangre.
Taquicardia (FC > 100 adultos), taquipnea y
disminucin presin de pulso.
Aumento componente diastlico por aumento de
catecolaminas circulantes.
Aumento resistencia y tono vascular perifrico.
Cambios en Sistema Nervioso Central como ansiedad,
miedo u hostilidad.
Diuresis 20 - 30 ml/hr en el adulto.
Inicialmente cristaloides, pero pueden transfundirse.
TRAUMA
HEMORRAGIA GRADO III: prdida sangre 30 y 40%.
2000 ml sangre en el adulto.
Signos de perfusin inadecuada, taquicardia,
taquipnea severas, cambios en el estado mental, y
disminucin de presin sistlica.
Es la menor cantidad de prdida sangunea capaz de
provocar disminucin en la presin sistlica.
Pacientes requieren transfusiones sanguneas,
dependiendo de la respuesta a la resucitacin inicial
con lquidos y el grado de perfusin y oxigenacin de
los rganos.
TRAUMA
HEMORRAGIA GRADO IV: prdida sangre > del 40%.
Riesgo inminente de muerte.
Taquicardia severa, disminucin significativa de la
presin sistlica y de la presin de pulso (o presin
diastlica indetectable).
Diuresis escasa y marcada depresin mental.
Piel fra y plida.
Transfusin rpida e intervencin quirrgica inmediata.
Prdida de ms del 50% del volumen sanguneo da lugar
a prdida de conciencia, del pulso y presin arterial.
TRAUMA
ALTERACIONES DE LIQUIDOS SECUNDARIAS A
LESION DE PARTES BLANDAS:
Lesiones severas de partes blandas y fracturas
comprometen el estado hemodinmico.
Prdida de sangre en sitio de lesin en el caso de
fracturas mayores (tibia 750 ml, fmur 1500 ml).
Varios litros de sangre se pueden acumular en un
hematoma retroperitoneal asociado a fractura de
pelvis.
(6)
Edema por paso de lquido desde el plasma al
espacio extravascular y extracelular, con deplecin
adicional del volumen intravascular.
(6) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cp. 3, pg. 101.
TRATAMIENTO INICAL
EXAMEN FISICO:

Va area y ventilacin.
Circulacin y control de la hemorragia.
Dficit neurolgico y examen neurolgico.
Exposicin y examen completo.
Dilatacin gstrica - Descompresin.
Colocacin de sondas en vas urinarias.
TRATAMIENTO INICAL
VIAS DE ACCESO VASCULAR:

Reemplazo prdidas sanguneas y exmenes laboratorio.
Sitio canulacin: 1. Venas perifricas
2. Cateterizacin central
3. Denudacin venosa
Tamao del catter:
Introductor 9 french 14 247 ml/min
14 G perifrico 5.08 195 ml/min
16 G perifrico 5.08 150 ml/min
14 G central 14 91 ml/min
REPOSICION DE VOLUMEN
La composicin ptima de los fluidos para
reposicin de volumen en pacientes crticos ha sido
controversial durante las ltimas dcadas.

Los clnicos nos vemos enfrentados a diferentes
opciones: coloides, cristaloides y derivados sanguneos,
optando a estos por experiencia y disponibilidad en el
centro de atencin.
(9)
(9) Waikar S., Chertow G. Crystalloids Versus Colloids for Resuscitation in Shock. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2000; 9: 501-4.
TERAPIA INICIAL:
(10)

Soluciones electrolticas isotnicas:
1. Ringer Lactato
2. Solucin Salina normal.
20 ml/kg peso.
Regla 3:1
REPOSICION DE VOLUMEN
(10) American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997. Cp. 3, pg. 104-105.
REPOSICION DE VOLUMEN
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES:

Mezcla cloruro de sodio y otros solutos.
Expanden espacio intersticial, slo 20% de sodio
permanece en el intravascular.
Uso en deshidratacin y en reemplazo prdidas
sanguneas.
Ampliamente disponibles en centros asistenciales.
Bajo costo.
REPOSICION DE VOLUMEN
1.1. SOLUCION FISIOLOGICA:

Es el cristaloide standard: 9 gr NaCl por litro.
Levemente hipertnico con respecto al plasma.
pH cido.
Puede producir acidosis metablica hiperclormica
(sobre 15 litros).
1.2. RINGER LACTATO:

Solucin balanceada, sustituye algo de sodio por potasio
y calcio, y agrega lactato como buffer.
Isotnico con respecto al plasma.
Lactato es convertido a bicarbonato en el hgado y acta
como buffer.
No hay evidencia que RL muestre beneficio sobre SF y
que proporcione capacidad tampn en el estado de shock.
El potasio puede ser peligroso en insuficiencia renal o
suprarenal.
REPOSICION DE VOLUMEN
COMPOSICION CRISTALOIDES EN
RELACION AL PLASMA
PLASMA S.FISIOL. S.RINGER L.

Na 141 154 130
Cl 103 154 109
K+ 4-5 --- 4
Ca++/Mg++ 5/2 --- 3/0
Buffer HCO3(26) --- Lactacto(28)
pH 7.4 5.7 6.7
Osmolaridad
(mosm/Lt) 289 308 273
REPOSICION DE VOLUMEN
2. SOLUCIONES COLOIDES:

Sustancias de alto peso molecular.
Ejercen presin coloideosmtica que mantiene
volumen en vasos sanguneos.
Preferidos en pacientes con hemorragia activa.
Alto costo.
Discoagulopata en altas dosis.
REPOSICION DE VOLUMEN
2.1. ALBMINA:

Responsable 80% presin coloideosmtica del plasma.
Coloide efectivo, permite transporte de drogas e iones
(Ca++ y Mg++).
Albmina 5% tiene PCO de 20 mm Hg igual al plasma.
Albmina 25% tiene PCO de 70 mm Hg.
Ms del 50% de albmina corporal est fuera del
espacio vascular.
La albmina pasa al intersticial y es devuelta al torrente
sanguneo por la linfa.
REPOSICION DE VOLUMEN
2.2. POLIGELINAS (Haemaccel,Hemogelion,Gelafundin):

Gelatinas modificadas.
Polmero de urea y poliptidos derivados de gelatina de
bovino degradada.
Bajo peso molecular.
Permanece poco tiempo en el intravascular.
REPOSICION DE VOLUMEN
2.3. HYDROXIETHYL STARCH (Hetastarch):

Alternativa ms barata a la albmina.
La solucin al 6% tiene una PCO de 30 mm Hg.
Expansin de volumen es equivalente a albmina 5%.
Tiene un t1/2 srica ms larga que la albmina, con un
50% de los efectos osmticos a las 24 horas.
Degradacin por amilasa srica y luego excrecin renal.
Elevacin amilasas sricas 2-3 veces por infusin
Hetastarch.
Alergias son raras.
Disminucin dilucional de protenas plasmticas (PCO).
REPOSICION DE VOLUMEN
2.4. DEXTRAN:

Se obtiene del jugo de azcar de remolacha.
Dextran 40 y Dextran 70.
Dextran 40 en solucin al 10%, con PCO de 40 mmHg.
Expansin de volumen al doble, pero se excreta en 6
horas.
Inhibe agregacin plaquetaria, reduce factor VIII,
aumenta fibrinolisis (dosis > 1.5 gr/kg/da).
Anafilaxia en el 1% de los pacientes.
Interfiere con reacciones cruzadas.
Puede causar insuficiencia renal aguda.
COMPOSICION COLOIDES
Albmina Dextrn
Hydroxiethil
Starch
Poligelinas
Composicin albmina polisacridos amilopectina Polipptidos
Concentracin 25% - 5% 6% (D70) 6% 3.5%
Peso Molecular 69.000 70.000-40.000 450.000 35.000
Electrolitos
(mMol/Lt)
Na 154
K 154
Na 154
K 154
Na 145, K 5.1
Ca 6.25, Cl 145
Vida Media > 24 hrs. 12 hrs. > 24 hrs. 4 hrs.
Distribucin
(intersticial/vascular)
20% / 80% 10% / 90% 0% / 100% 50% / 50%
Reacciones Adversas 0.003 0.008 0.006 0.038
Potencia
(vol.exp./vol.inf.)
1.3 : 1 (5%) 2:1 (D40) 1.3 :1
HEMODERIVADOS:

La decisin de iniciar una transfusin sangunea se basa
en la respuesta del paciente.

1. CONCENTRADO G.ROJOS v/s SANGRE TOTAL:
Restablecer la capacidad de transporte de oxgeno.
Transfundir con Hb < 7.5 g%.
Emplear sangre con pruebas cruzadas (1 hora).
Tipo especfico de sangre grupo ABO (10 min).
En caso hemorragias con riesgo vital, usar sangre
grupo O Rh negativo.
REPOSICION DE VOLUMEN
2. PLASMA, CRIOPRECIPITADO Y PLAQUETAS:

Dirigidos por parmetros de coagulacin, incluyendo
fibringeno.
En general NO se recomienda el uso de estos
productos a menos que exista trastorno conocido de
coagulacin o exista anticoagulacin farmacolgica.
Pacientes con trauma craneoenceflico cerrado y
severo (dao axonal difuso) tienden a desarrollar
anormalidades de coagulacin por liberacin de
tromboplastina tisular.
REPOSICION DE VOLUMEN
LINEAS DE ESTUDIO
SUSTITUTOS DE CELULAS ROJAS:
(11)

Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb), solucin
de hemoglobina humana modificada.
Aumento de mortalidad en relacin a administracin
de Suero Fisiolgico (38% v/s 15% a las 48 hr, p=0.01).
(11) Sloan E.P., Koenigsberg M., Gens D. Diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) in the Treatment of Severe
Traumatic Hemorragic Shock. JAMA 1999; 282: 1857-1864.
LINEAS DE ESTUDIO
SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS:

Base terica: desplazamiento de lquido desde el
intracelular al intravascular.
Meta-anlisis de 12 estudios clnicos, no muestran
diferencias en la sobrevida y alta hospitalaria a los 30
das.
(12)
8 estudios compararon solucin hipertnica ms
dextrn con solucin fisiolgica, en los cuales se observ
una diferencia en la mortalidad de un 3.5%, sin
significacin estadstica (p=0.14).
(12) Wade C.E., Kramer G.C., Grady J.J. Efficacy of Hypertonic 7.5% Saline and 6% Dextran 70 in Treating Trauma:
a Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies. Surgery 1997;122: 609-616.
RESUCITACION PREHOSPITALARIA:
Retarda traslado y terapia definitiva.
(13)
Soluciones salinas hipertnicas.
(14)
422 pacientes= 250 ml solucin cristaloide
normal 7,5% salino en 6% dextrano.
Sin diferencia en sobrevida.
Mejor PA al ingreso.
(13) Border J.R., Lewis F.R. et al. Prehospital Trauma Care: Stabilize or Scoop and Run. Journal of Trauma. 1985; 23:
708-11.
(14) Maltox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. et al. Prehospital Hypertonic Saline/Dextran Infusion for Post Traumatic
Hypertension. Ann Surg. 1991; 213: 482-92.
CONSIDERACIONES
DISCUSION
La administracin de fluidos es en principio una
terapia de drogas.

La decisin de utilizar uno u otro compuesto debe
estar basado en el anlisis crtico de las evidencias al igual
que para el uso de otras drogas convencionales.

Sigue estando en debate la eleccin entre cristaloides
y coloides, los cuales tienen mayor incidencia de
complicaciones y slo deberan ser usados en algunos
pacientes con patologa especfica.
CONCLUSIONES
La reposicin de volumen de los pacientes
crticos debe ser realizado en forma precoz, oportuna y
entusiasta.

Sin embargo an est abierto el debate y no se
logra definir la droga ideal de administracin de los
pacientes en shock.