Evidencia Actual de Cerclaje

CERCLAJE
EVIDENCIA ACTUAL
I S ABE L VAL DE Z GUE RRA
U
M
M
F
GENERALIDADES
Parto pretermino
mayor incidencia
Sin causas
maternas ni
fetales
Sndrome de parto
prematuro
espontaneo
Muerte perinatal y
discapacidad
Cervical Cerclage for the Prevention of Preterm Birth. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 2533
GENERALIDADES
Cerclaje cervical :
- 1902 Prevenir la perdida recurrente
- 1960s manejo mujeres alto riesgo de antecedente de aborto en
segundo trimestre y PP.
- Historia de nacimiento espontaneo pretermino sugestivos de
incompetencia cervical, de parto pretermino, trauma cervical,
embarazo mltiple.
Green-top Guideline No. 60. May 2011. Cervical Cerclage
EPIDEMIOLOGIA
2005 TODOS LOS NACIMIENTOS DEL
MUNDO
12.9 MILL O 9.6% PREMATUROS
11 MILL -85% EN ASIA Y AFRICA
0.5 MILL: EUROPA Y AMERICA DEL NORTE
0.9 MILL: AMERICA LATINA Y EL CARIBE
MAYORES TASAS SE ENCONTRABAN EN
AFRICA Y AMERICA DEL NORTE ( 11.9% Y
10.6%)
The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull 31
World Health Organ 2010;88:3138
DEFINICION
Incapacidad del cuello uterino para retener un
embarazo en ausencia de contracciones, trabajo
de parto o ambos en el segundo trimestre.

Hallazgo ecogrfico : acortamiento cervical en el
segundo trimestre del embarazo. Mayor riesgo de
parto prematuro no suficiente para el diagnostico
de incompetencia cervical

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS &
GYNECOLOGY

Incompetencia Cervical
=
Diagnostico clnico impreciso.

FISIOPATOLOGIA
Trauma quirurgico:
conizacion,
reseccion
electroquirurgico
con asa
Dilatacion
mecanica del
cuello uterino
Laceraciones
obstetricas
Anomalias
mullerianas
Deficit colageno
y elastina del
cuello uterino
Exposicion
intrauterina a
dietilbestrol
Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS
& GYNECOLOGY
ELECTROCIRUGIA

Espesor y la profundidad de la excision - riesgo
de insuficiencia cervical.
7mm de espesor y 1.5 cm de profundidad de la
muestra -menos riesgo parto prematuro
10mm y >2cm : aumenta riesgo
1 o mas biopsias de cono o amputaciones
cervicales: 35% riesgo partos prematuros

& GYNECOLOGY
Cervical Isufficiency. Gabbe: Chpater 27.
DIAGNOSTICO
HC dilatacin cervical
indolora despus del 1er
trimestre
Expulsin del embarazo en
el segundo trimestre ( antes
de las 24 sem). En ausencia
contracciones o trabajo de
parto u otra patologia.
La longitud cervical corta :
marcador de parto
prematuro en general
& GYNECOLOGY
DIAGNOSTICO

Examen fisico : subjetivo y variable entre los
examinadores
Ultrasonido cervical : Cervicometria- marcador de
prediccion parto pretermino.
Otros: Histerosalpingografa, imagen radiografica
de traccion de baln en el cervix, dilatadores

Ultrasonographic Cervical Length Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies
Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345355 (2013)

ASPECTOS CLINICOS DE
CERVICOMETRIA (TVU)

Gold estndar
Mas sensible que la eco transabdominal
Sobrestiman LC por 8mm, infradiagnostico del 57%

Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. SOGC Practice guidelines. 8(4), 345355
(2011)
CERVICOMETRIA (UTV)
Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345355
(2013)
En caso de tunelizacion la LC es casi siempre corta.

Historia de PPE
espontaneo:>riesgo
PPE previo
recurrencia es alto
de acuerdo con la
LC y la fibronectina
fetal a las 22 y 24
sem
Previo PPE : logitud
cervical <25mm alas
16 a 24 sem
LC <30 mm 24 y 30
sem con
antecedente PPE es
predictivo de PPE.
(2013)
QUE PASA CON LOS EMBARAZOS
GEMELARES Y LA LC?
Segundo trimestre la longitud cervical es un
predictor de parto prematuro
Se prevee que la longitud cervical
disminuya:
0.6mm por semana: simples
0.9mm por semana: doble
1.2mm por semana: triple
Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth.
Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345355 (2013)

OPCIONES TERAPEUTICAS

No quirrgicos:
Reposo en cama
Restriccin de la actividad
Pesario vaginal: evidencia limitada
Quirrgicos:
Cerclaje cervical transvaginal
Cerclaje cervical transabdominal

GYNECOLOGY
TIPOS DE CERCLAJE
Cerclaje
profilctico o
basado en la
historia clinica
Cerclaje
teraputico
Cerclaje de
emergencia
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona. Guia Clinica:
Indicaciones De Cerclaje.. 2010
INDICACIONES DE CERCLAJE
CERVICAL
Historia de 1 o ms perdidas del
embarazo en el 2do tirimestre.
Hallazgos al examen fisico
Antecedente de cerclaje
Hallazgos ecogrficos
Antec. de parto pretermino antes de las
34 semanas y LC corta, antes de las 24 ss.

GYNECOLOGY
INDICACIONES CERCLAJE
PROFILCTICO
13-14 semanas de gestacin.
3 ensayos clinicos aleatorizados controlados: solo
indicacion por historia clinica
2 no encontraron resultados significativos entre las
tratadas con cerclaje
3er 1292 feto unico con riesgo de PP: menos partos
antes de 33 sem en el grupo tratado: 13% Vs 17%.

GYNECOLOGY
INDICACIONES DE CERCLAJE
TERAPUTICO SECUNDARIO
Acortamiento cervical progresivo <25mm
persistente.
Antes de las 26 semanas.

INDICACIONES DE CERCLAJE DE
EMERGENCIA
Dilatacion cervical avanzada en ausencia
de trabajo de parto o DPPNI.
Descartar actividad uterina o infeccion
intramaniotica
Beneficioso -tcnicamente factible
Falta ensayos aleatorizados mas grandes
Informar a la madre la morbilidad materno
perinatal

GYNECOLOGY
PAPEL DE LA CERVICOMETRIA EN EL
CERCLAJE.
Resultados perinatales en pacientes tratadas con
cerclaje por indicaciones en la HC vs tratadas por
indicaciones segn los hallazgos en la cervicometria
La mayora de las ptes con insuficiencia cervical se
pueden seguir de manera segura con eco tv
seriadas en segundo trimestre
Se pueden evitar cerclajes profilcticos en la mitad
de los pacientes.
Duracin de la vigilancia debe comenzar desde la
sem 16 hasta las 24 semanas

GYNECOLOGY
PAPEL DE LA CERVICOMETRIA EN EL
CERCLAJE.
El cerclaje indicado por us : Cervix corto c/s tunelizacion

GYNECOLOGY
Metanalisis: cerclaje vs no cerclaje LC corta en el 2do trim
Mujeres con antecedente de PP antes de las 34 sem y LC
<25mm antes de las 24 sem No son criterios dx de
insuficiencia cervical Cerclaje puede ser beneficioso.

Cerclaje en mujeres sin antecedentes de PP y LC <25mm entre
las 16 y 24 sem No se ha asociado con una disminucion
significativa de parto pretermino.
QUE PACIENTES NO SON
CANDIDATAS PARA CERCLAJE?
Cuello corto 2do trim y sin antecedente de PP.
(Progesterona)

El cerclaje puede aumentar el riesgo de PP en
embarazo gemelar y LC <25mm No
recomendado.

Escasa evidencia del beneficio del cerclaje solo por :
procedimiento excision electroqx previa, biopsia de
cono o anomalia mulleriana.

GYNECOLOGY
CONTRAINDICACIONES DE CERCLAJE
Trabajo de parto pretermino activo
Evidencia clinica de coriamnionitis
Sangrado vaginal continuo
RPMP
Evidencia de compromiso fetal
Defecto fetal letal
Muerte fetal
TECNICAS DE CERCLAJE
MANEJO PREOPERATORIO
Eco 1er trim y deteccion de aneuploidias: viabilidad-
anormalidad
No se recomiendan paraclinicos : corioamnionitis subclinica:
leucos-PCR (sens y esp bajas).
Amniocentesis ante sospecha de infeccion , ayudar a la
decisin del cerclaje: estudios con sesgo , baja especificidad
de la amniocentesis podria negar el beneficio del
procedimiento. Incidencia infeccion intramaniotica 1-2%
No hay datos suficientes para tamizaje de infeccion genital.
ante FFV postivo se recomienda terminar trtamiento antes
de la insercin.

MANEJO PERIOPERATORIO
Tocolisis: indometacina no hay diferencia significativas con
el uso hasta 48 horas despues de la insercion. 50 mg vo o
rectal ,seguido de 25mg vo cada 6 horas, durante 48 horas
aprox.
Antibioticos: decisin del equipo operatorio. No hay
estudios
Anestesia: no hay evidencias que comparen la anestesia
regional . equipo operador, individualizado.
Al menos 24 horas observacion postoperatorio cervical y
48 horas transabdominal.
Eleccion de la tecnica ( McDonald o Shirodkar) eleccion
del cirujano.

Green-top Guideline No. 60. May 2011. Cervical Cerclage.
GYNECOLOGY.
TECNICAS DE CERCLAJE
TRANSVAGINAL

Posicion litotomia
Asepsia y antisepsia
Anestesia regional o bloqueo pudendo
Separadores anteriores y posteriores
Pinzamiento labio ant y post cervix
Introduccion membranas fetales a la cavidad

CERCLAJE TIPO MCDONALD

CERCLAJE TIPO SHIRODKAR

CERCLAJE ABDOMINAL

CERCLAJE LAPAROSCPICO
ABDOMINAL

Laparoscopic Cervicoisthmic Cerclage: Technique and Systematic Review of the Literature. Gynecol 2 Obstet
Invest 2013;75:18
CERCLAJE LAPAROSCPICO
ABDOMINAL

Utilizacion generalizada de los procedimientos de cerclaje TV-
eficacia?
Cerclaje cervico itsmico o transabdominal : 1965 -enfoque
quirurgico alternativo : colocacion de sutura de cerclaje a nivel
del itsmo uterino en lugar del cuello.
Las series de casos : malformaciones uterinas congenitas.
Estudio : primer informe sobre sobre CLA con un utero didelfo con
un embarazo sin complicaciones, termin exitosamente 2 hijos
vivos por cesarea
La perdida de sangre fue la misma para ambos casos.
Laparoscopic Cervicoisthmic Cerclage: Technique and Systematic Review of the Literature. Gynecol 2
Obstet Invest 2013;75:18
CERCLAJE LAPAROSCOPICO
ABDOMINAL
Compararon en estudio retrospectivo 19 mujeres, resultados de
xito:
9 de 12: 75% LCC
5 de 7: 71% Cerclaje abierto
Desventajas: abierto y laparoscopico:
Colocacion de material no absorbible
Requiere parto por cesarea
El CLA asistido por robotica : Mismas ventajas que la
laparoscopica: disminucion de la estancia, menor perdida sangre
, menos dolor y disminucion formacion adherencias
Beneficiosa en casos seleccionados de insuficiencia cervical con
LC corto.
Se requieren mas ensayos clinicos
Laparoscopic Cervicoisthmic Cerclage: Technique and Systematic Review of the Literature. Gynecol 2
Obstet Invest 2013;75:18
COMPLICACIONES
Ruptura prematura de membranas
Corioamnionitis.
Laceraciones cervicales.
Ruptura uterina.
Sepsis materna.

Transabdominal Hemorragia.

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 .
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
INTERVENCIONES POP Y
EVALUACION US ADICIONAL?
No se requieren antibioticos ni tocoliticos profilacticos. No
demuestran que mejore la eficacia

No se requiere vigilancia ultrasonica de la LC despues de la
colocacion de cerclaje

GYNECOLOGY
CUANDO RETIRAR EL CERCLAJE
MCDONALD EN PACIENTES SIN
COMPLICACIONES?
Sin complicaciones: 36 -37 semanas de gestacion
En los casos de parto vaginal programado no
aplazar el retiro hasta el momento del parto.
Cesarea electiva o mas de 39 sem, retiro del
cerclaje en el momento de parto . Considerar un
parto espontaneo entre las 37 y 39 sem.
Retiro en la consulta.

GYNECOLOGY
COMO MANEJAR LAS PACIENTES CON
RPM?
Retencin del cerclaje 24 horas despus de la RPM :
prolongacin del embarazo No esta claro como intervienen
los factores como TPP o la infeccin para definir el retiro :
resultados sesgados.
En algunos estudios la retencion de cerclaje con RPMP se
asocia con mas: mortalidad neonatal, sepsis neonatal, SDR,
corioamnionitis materna
No se puede hacer na recomendacin firme sobre si el cerclaje
debe ser retirado
Si el cerclaje se mantiene en su lugar con RPMP no se
recomienda la profilaxis AB por ms de 7 dias.

GYNECOLOGY
DEBER SER RETIRADO EN CASO DE
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO?

DX TPP mas dificil en pacientes con cerclaje
Retirar si:
Cambios cervicales
Contracciones dolorosas
Sangrado vaginal

GYNECOLOGY
TERAPIA ADJUNTA
17-hidroxiprogesterona caproato

Utilidad antecedente de PPE y LC corta.
No encontraron beneficios adicionales : antecedente PP + LC
<25mm+ cerclaje.
Sin cerclaje: redujo nacimiento previable y las tasas de
mortalidad perinatal
Dosis 250mg IM semanal mujeres con antecedente de PPE
simple sem 16-20 hasta las 36 sem.
(2013
TERAPIA ADJUNTA
Progesterona micronizada 200mg, 100mg vaginal o gel 90mg:
Poblacin de mujeres con alto riesgo PPE: cerclaje
profilctico y las malformaciones uterinas mostraron menos
contracciones y parto pretermino.
Metanalisis que concluye: reduccion 42% tasa de PP antes de
la sem 33, 35, 34 y 28 sem
(2013
TERAPIA ADJUNTA
Cervicometria en todas la mujeres
embarazadas entre sem 19 y 24
para detectar LC <15mm , quienes
recibiran progesterona micronizada
200mg vaginal hasta las 33.6 sem
Tamizaje para las paciente con alto
riesgo de PPE para detectar LC
<15mm quienes pueden ser
tratadas con progesterona gel
Estandarizacion uso de 17-alfa
hidroxiprogesterona caprotao
semanalmente en las pacientes
con previo PPE.
(2013
PROGESTERONA

(2013
Dispotivo de silicona : Disminuir
PPE
LC<25mm -20-23 disminuyo PP
<34sem
Capacidad mecnica para
doblar el cuello uterino hacia
atrs. Cambia el angulo utero
cervical que refuerza el canal
cervical y disminuye el contacto
con las membranas.
Eficacia: cuando LC <p25 : 38mm
Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345355 (2013
PESARIO CERVICAL
M
E
T
O
D
O
S

Tres diferentes cohortes de mujeres
asintomaticas con embarazos unicos,
con historia de PP <34 sem y cervix
corto.
142 tratadas con cerclaje
59 tratadas con progesterona vaginal.
42 tratadas con pesario.
C
E
R
C
L
A
J
E

15 centros mdicos.
2003 2007
Embarazos unicos + Antec de PP
entre 17 33,6 ss.
Cervicometria 16 21,6 sem.
Seguimiento semanal.
Cultivos vaginales Tto.
Recomendaciones.
Remocin a las 37 sem.
P
R
O
G
E
S
T
E
R
O
N
A

Cervicometria desde 16 sem cada
1-4 sem.
Se dieron recomendaciones.
200 mg de progesterona.
Acortamiento cervical <15 mm
>50%.
P
E
S
A
R
I
O

C
E
R
V
I
C
A
L

21 mujeres con embarazo unico
antes de las 34 sem.
Cervicometria desde 16 sem, cada
1-4 sem.
Recomendaciones.
Frotis de flujo vaginal.
Retiro de pesario en la semana 37.
RESULTADOS
Efectividad similar.
Mayor incidencia de PP en el grupo de
progesterona en relacion con el grupo pesario.
Considerar screening para infecciones diferente.
Cerclaje aumenta beneficio en caso de cervix <15

CONCLUSIONES
Aunque las mujeres con un emb unico actual, previo PPE antes de
las 34 sem +LC<25mm no son criterios para dx de insuficiencia
cervical la evidencia sugiere q la colocacin de cerclaje puede ser
eficaz. (Nivel A)
Cerclaje sin antecedente PPE y una LC<25mm no se asocia con
una reduccion significativa de PP (Nivel A)
Recomendaciones no quirirgicas no han demostrado ser eficaces,
se desaconseja su uso (Nivel B)
No se ha establecido superioridad entre loas tcnicas quirrgicas
(Nivel B)
Cerclaje puede aumentar el riesgo de parto prematuro en mujeres
con embarazo gemelar y una LC <25mm por lo q no se aconseja
(Nivel B)
Antibiticos o tocolticos no han demostrado aumentar la eficacia
del cerclaje ( Nivel B)

GYNECOLOGY
CONCLUSIONES
Cerclaje en segundo trimestre, viabilidad fetal (Nivel C)
Cerclaje transabdominal: limitaciones anatomicas:
traquelectomia. Cerclaje TV fallido con la consecuente
perdida del emb en el 2do trimestre (Nivel C)
Sin complicaciones extraccion 36-37 sem. (Nivel C)
Cesarea termino o 39 sem

GYNECOLOGY
GRACIAS.

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