Complicacin comn en pacientes diabticos tratados con
insulina, tambin en tratados con sulfonilureas orales, especialmente ancianos o aquellos con mala funcin heptica o renal tratados con frmacos potentes y de accin prolongada como clorpropramida o gliburida. Drogas que potencian la accin de las sulfonilureas Triada de Whipple
1) Nivel de glucosa plasmtica o capilar < 50 mg/dl 2) Presencia de sntomas transitorios como sudoracin, palpitaciones, temblor, ansiedad, debilidad y sensacin de hambre. 3) Reversin de los sntomas referidos en forma rpida con la ingestin de azcar. Hipoglucemia leve. Caracterizado por una serie de manifestaciones adrenrgicas (taquicardia, temblor, diaforesis), y/o neuroglucopnicas (cefalea, vrtigo, hambre, confusin) que el mismo paciente es capaz de resolver.
Hipoglucemia moderada. Con signos claros de neuroglucopenia con alteracin de la coordinacin, somnolencia, confusin; an as el paciente llega a automedicarse.
Hipoglucemia severa. Es la evolucin natural de los dos estados anteriores, en la que se manifiestan trastornos de la conducta, convulsiones o un deterioro neurolgico suficiente para que se requiera ayuda externa. Fisiopatologa Se requieren 120 140 g de glucosa, que proviene esencialmente del hgado, y del tejido muscular que solo contribuye con algunos sustratos para su produccin.
En el ayuno prolongado algunas partes del cerebro se adaptan a utilizar cuerpos cetnicos y la deprivacin aguda de glucosa desencadena una serie de reacciones contrarreguladoras con el fin de asegurar la energa.
Respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia Contrarregulacin normal Contrarregulacin defectuosa en pacientes con diabetes tipo 1 El glucagn se eleva con rapidez 3 a 5 veces por arriba de la cifra inicial despus de la hipoglucemia inducida por insulina, provocando glucogenlisis heptica. Se pierde la respuesta del glucagn a la hipoglucemia inducida por insulina despus del inicio de la diabetes tipo 1. Descarga adrenrgica 1) que eleva la produccin de glucosa heptica por glucogenlisis y 2) proporciona signos de alarma al paciente sobre la crisis hipoglucemica inminente. Respuesta adrenrgica disminuida o ausente, que puede presentarse como resultado de: 1) Dao neural relacionado con edad avanzada o neuropata autnoma. 2) Disfuncin neural (yatrgena) por hipoglucemia frecuente o tratamiento con insulina humana. En los diabticos estos mecanismos estn alterados, y la hipoglucemia es el resultado del exceso absoluto o relativo de insulina. Causas de hipoglucemia en DM tipo 2 Exceso de actividad fsica Disminucin, omisin o postergacin de los horarios de las comidas Dosis de sulfonilurea mayor a la necesaria Ingestin excesiva de alcohol Pretensin de normoglucemia en diabticos de edad avanzada Ingestin de medicamentos que potencian la accin de las sulfonilureas Asociacin con enfermedad heptica y/o renal Manifestacin clnica de DM incipiente Causas de hipoglucemia en DM I Ejercicio no planeado Disminucin o retraso de comidas principales y(o colaciones Inapropiado rgimen de insulina Falla en tcnica de aplicacin de insulina Automonitoreo de glucosa no disponible Ingestin excesiva de alcohol Diabetes lbil o inestable Variabilidad y retraso en la absorcin de glucosa Variabilidad en requerimientos nocturnos de insulina Frmacos que encubren el reconocimiento de hipoglucemia Enfermedad heptica y/o renal Defectos de contra regulacin Durante la insulinoterapia intensiva ocurren algunas adaptaciones fisiolgicas que el riesgo de hipoglucemia que incluyen:
Anormalidad y/o retraso en la liberacin de epinefrina y hGH Aumento de sensibilidad heptica a la insulina Supresin de la glucogenlisis y gluconeognesis Aumento perifrico de sensibilidad a la insulina Estimulacin de la captacin y oxidacin de glucosa y Supresin de la lipolisis y oxidacin de grasa. Cuadro clnico Adrenrgicas de la actividad del sistema nervioso autnomo. Neuroglucopnicas de la actividad del SNC. Adrenrgicas Neuroglucopnicas Palpitaciones Cefalea Temblor Incoherencia Palidez Somnolencia Diaforesis Hipotermia Hambre Confusin Calor Diplopa Hormigueo de boca y dedos Depresin Cansancio Amnesia Nusea Pesadillas Vmito Enuresis Parestesias Alucinaciones Irritabilidad Convulsiones Angustia Prdida de la conciencia Ansiedad Coma
Generalmente, las adrenrgicas preceden a la neuroglucopnicas. Pero, una excepcin es la llamada hipoglucemia repentina, imprevista o inadvertida, poco frecuente u observada en diabticos tipo 1.
Se manifiesta por un cuadro convulsivo, o estado de coma sin sntomas adrenrgicos previos. Condicionada por la ineficacia de los sistemas de contrarregulacin, sobre todo cuando la DM es de larga evolucin.
La secrecin de glucagn es y por otra parte no se puede suprimir la hiperinsulinemia. Finalmente la epinefrina se altera por larga evolucin del padecimiento, neuropata autonmica, control intensivo e hipoglucemia previa. Drogas que bloquean o encubren la respuesta a la hipoglucemia La hipoglucemia es el principal efecto adverso del tratamiento farmacolgico de la DM. Las sulfonilureas de mayor riesgo son la cloropropramida (por su vida media prolongada) y la glibenclamida (por acumulacin del farmaco en los islotes y por un efecto persistente sobre las membranas de las clulas ).
Efecto Somogyi
Consiste en la aparicin de hiperglucemia reactiva tras hipoglucemia nocturna producida por una dosis excesiva de insulina. El aumento de la dosis de insulina es contraproducente, la medida es reducirla. Diagnstico Se confirma con la glucemia plasmtica o capilar.
La CAD es el principal diagnstico a descartar
La glucosuria y cetonuria, se interpretan como criterio, que pueden ser +++ a pesar de la hipoglucemia cuando la orina ha permanecido en la vejiga por algn tiempo.
La determinacin de la TA es de utilidad porque en la CAD la hipotensin es secundaria a deshidratacin y deplecin de volumen, mientras la hipertensin observada en la hipoglucemia resulta de una mayor secrecin de hormonas presoras, catecolaminas.
Tratamiento Si el diabtico esta consciente y con hipoglucemia moderada, se administran 10 20 g. de glucosa en diferentes formas. El producto suministrado se repite a los 15 30 minutos, si la sintomatologa persiste y/o la glucosa permanece < 60 mg/dl
Cuando la hipoglucemia se debe a ayuno o a ejercicio, la dosis de carbohidratos deber
Por lo que en ocasiones, ser necesario el empleo de solucin glucosada al 5 10% IV durante 12 24 horas como tiempo mnimo. Objetivo mantener la glucemia > 100 mg/dl Ante un paciente inconsciente se aplicarn 20 ml de glucosa al 50% en bolos IV ( o bien 50 ml al 20%). En ausencia de respuesta, un segundo bolus es generalmente suficiente.
El tratamiento alternativo consiste en la administracin de 0.5 1 mg IM, SC o IV de glucagn, el cual la actividad de la fosforilasa heptica.
El efecto ocurre 10 15 minutos despus de su aplicacin.
Esta medida es inefectiva, en ausencia de reserva heptica de glucgeno o enfermedad heptica severa.
Al recuperar el paciente el estado de alerta, se le debe proporcionar glucosa VO para evitar un nuevo evento.
La determinacin de la glucemia se efectuar cada 30 60 minutos, una vez recuperado el paciente.
Cuando la hipoglucemia es prolongada o no hay recuperacin del estado de alerta, es posible que exista edema cerebral y se considera la administracin de dexametasona o manitol.
Para prevenir los episodios agudos nocturnos es conveniente la medicin peridica de la glucosa a las 3 am. y ajustar la dosis de insulina nocturna as como el entrenamiento en personas cercanas en caso de hipoglucemia severa.
El diabtico deber llevar siempre consigo carbohidratos de rpida absorcin como tabletas de glucosa. Es til el uso de placa o tarjeta de identidad que informe sobre su enfermedad.