Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios.
Siguen siendo parte integral del manejo farmacolgico de pacientes con enfermedades inflamatorias o autoinmunes a pesar de sus numerosos efectos secundarios.
GLUCOCORTICOIDES
ASPECTOS MORFOLGICOS CORTEZA SUPRARRENAL:
Las glndulas suprarrenales estn ubicadas en el espacio retroperitoneal, cerca del polo superior de los riones. Tienen dos rganos endcrinos separados: a)La mdula suprarrenal: que segrega catecolaminas(adrenalina) y b)La corteza suprarrenal: produce corticoides.
El cortisol es sintetizado a partir del colesterol. La sntesis tiene lugar en la zona media de la corteza suprarrenal (zona fasciculada), lo que da origen a su nombre (cortisol proviene de cortex). Aunque la corteza suprarrenal (en la zona glomerulosa) y algunas hormonas sexuales (en la zona reticular) tambin producen aldosterona, el cortisol es su secrecin principal. La sntesis de cortisol en la glndula suprarrenal es estimulada por el lbulo anterior de la glndula pituitaria mediante la hormona adrenocorticotropica (ACTH), a su vez estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) que el hipotlamo libera. La ACTH incrementa la concentracin de colesterol en la membrana mitocondrial interna a travs de la regulacin de la STAR (protena reguladora de la respuesta esteroidal aguda). Metabolismo El cortisol es metabolizado por el sistema 11- hidroxiesteroide deshidrogenasa (11--HSD), que consta de dos enzimas: 11-HSD1 y 11-HSD2: La 11-HSD1 utiliza el cofactor NADPH+ para convertir cortisona biolgicamente inerte en cortisol biolgicamente activo. La 11-HSD2 utiliza el cofactor NAD+ para convertir el cortisol en cortisona. En general, el efecto neto es que la 11--HSD1 sirve para aumentar las concentraciones locales de cortisol biolgicamente activo en un determinado tejido, mientras que la 11--HSD2 sirve para disminuir las concentraciones locales de cortisol biolgicamente activo.
RELACIN ESTRUCTURA QUMICA ACTIVIDAD FARMACOLGICA:
Hidrocortisona: primer corticoide utilizado por sus acciones antiinflamatorias. Sin embargo los efectos colaterales de retencin de sodio, efectos metablicos, indujeron a tratar de sintetizar nuevos esteroides con > propiedades antiinflamatorias < efectos adversos
LOS TRASTORNOS DE LA SECRECIN DE CORTISOL ACTH en el plasma
Cortisol en el plasma
Hipercortisolismo primario (sndrome de Cushing) Hipercortisolismo secundario (tumor pituitario o ectpico, pseudo- Cushing)
Hipocortisolismo secundario (tumor pituitario, sndrome de Sheehan) Hipocortisolismo primario (enfermedad de Addison, sndrome de Nelson) Mecanismo de Accin Los glucocorticoides controlan la tasa de sntesis de protenas. El esteroide difunde hacia la clula y se une al receptor citoslico. El complejo esteroide-receptor sufre un cambio de configuracin y se traslada al ncleo. En ste, el complejo se une a la cromatina y estimula la transcripcin de algn ARN mensajero que codifican la sntesis de protenas especficas. Estas protenas median en el efecto biolgico de los esteroides.
Efectos de la hidrocortisona sobre el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas:
A. Metabolismo de los carbohidratos: Aumento de la gluconeognesis (sntesis de glucosa a partir de protenas). Aumento del glucgeno heptico. Reduccin de la utilizacin de la glucosa perifrica. Aumento de la concentracin plasmtica de glucosa.
B. Metabolismo de las protenas: Movilizacin de aminocidos desde los tejidos, principalmente del msculo esqueltico. Aumento de la excrecin de nitrgeno en la orina debido al metabolismo proteico.
C. Metabolismo de las grasas: En los pacientes tratados con glucocorticoides se producen acmulos inusuales de grasa. La grasa se redistribuye desde la periferia hacia la cara, produciendo una "cara de luna", hacia la nuca y hombros causando "joroba de bfalo", y abdomen produciendo obesidad centrpeta.
Efectos sobre el metabolismo de electrlitos y agua:
Metabolismo mineral Los glucocorticoides tienen mucho menos efecto sobre el proceso renal de los electrlitos que la desoxicorticosterona y la aldosterona; de todos modos, la administrcin de hidrocortisona o cortisona aumenta la retencin de Na+ y la excrecin de K+ y, si se prolonga, puede causar alcalosis hipopotasmica. El metabolismo del ion Calcio tambin se afecta por la hidrocortisona.- Favorece la excrecin renal de Calcio, y puede reducir su absorcin desde el intestino. En pacientes con sndrome de Cushing y tratamiento glucocorticoide aparece osteoporosis. La interrupcin del crecimiento de los huesos largos es un problema en los nios que reciben un glucocorticoide; la altura final del adulto se puede reducir en los pacientes tratados durante ms de seis meses.
Bases del tratamiento:
Los glucocorticoides tienen dos usos bsicos:
1. Como tratamiento de sustitucin en la insuficiencia de la corteza suprarrenal, tanto cuando sta se deba a una enfermedad suprarrenal principal, como cuando es secundaria a una deficiencia de Adrenocorticotrofina (ACTH).
2. En el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias, autoinmunes, alrgicas y hematolgicas.
Estos frmacos no curan ninguna enfermedad. Proporcionan slo alivio sintomtico. Tambin son muy tiles en afecciones en las que baste la aplicacin tpica. Glucocorticoides: indicaciones teraputicas
Enfermedades hormonales Terapia sustitutiva (cortisol, 9--fluorocortisol): Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) secundaria Hiperplasia suprarrenal congnita (dficit de enzima sintetizadoras de glucocorticoides) Enfermedades no hormonales - Accin antiinflamatoria e inmunosupresora: enfermedades reumticas (artritis reumatoide, lupus eritematoso) asma y estados alrgicos condiciones inflamatorias tpicas (conjuntivitis, rinitis, eczemas) enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple) transplante de rganos
Efecto sobre la Inflamacin:
Accin antiinflamatoria: Este efecto se utiliza en el tratamiento de algunos pacientes con artritis reumatoide, fiebre reumtica, poliartritis nodosa, y lupus sistmico. La mayor parte del uso clnico de la ACTH se puede atribuir a la notable capacidad de los esteroides para inhibir los procesos inflamatorios e inmunitarios.
Los mecanismos Antiinflamatorios responsables son numerosos y variados:
Linfocitopenia, eosinofilia y monocitopenia: Los glucocorticoides favorecen el secuestro de linfocitos y monocitos en el bazo, ndulos linfticos y mdula sea. Esto reduce el nmero de esas clulas que llegan al lugar de la inflamacin y, por ello, se inhibe la inmunidad y la inflamacin mediadas por las clulas. Inhibicin del procesado de antgenos por los macrfagos. Inhibicin de las acciones de las linfocinas. Se utilizan en combinacin con agentes citotxicos para tratar los linfomas y algunas leucemias. Inhibicin de citotoxicidad mediada por clulas dependiente de anticuerpos.
Inhibicin del metabolismo de cido araquidnico. Las prostaglandinas son vasodilatadores y potencian el dolor, mientras que los leucotrienos fomentan la quimiotaxis leucocitaria y aumentan la permeabilidad capilar. Por tanto, estos metabolitos del cido araquidnico se consideran mediadores de la inflamacin. Los glucocorticoides favorecen la sntesis de lipomodulina, una protena que inhibe a la fosfolipasa. La inhibicin de fosfolipasa A2 impide la liberacin de cido araquidnico y la sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y compuestos relacionados. Adems, los glucocorticoides inhiben la induccin de la cicloxigenasa por las citocinas y as bloquean la potenciacin de la sntesis de prostaglandina por la citocina.
Glucocorticoides: aspectos farmacocinticos
Vas de administracin: oral parenteral inhalatoria (deglucinbiodisponibilidad de 1%-15%) va rectal uso tpico (colirios, cremas) Buena absorcin (lipofilicidad) 70-80% unin a protenas plasmticas (albmina) (cortisol: 90% transcortina > albmina) Paso a tejidos con mayor rapidez que cortisol. Atraviesan BHE. Biodisponibilidad 80-90% Metabolismo heptico numerosos metabolitos inactivos Glucuronacin y excrecin renal
Metabolismo inducible por fenitona, rifampicina. Asociacin con diurticos: hipokalemia severa. Aumento de requerimientos de insulina y antidiabticos orales Asociacin con anticolinrgicos: aumento presin intraocular
Glucocorticoides: efectos adversos
Frecuentes, especialmente con dosis elevadas y tratamientos prolongados: Alteraciones gastrointestinales: gastritis, lcera pptica Mayor susceptibilidad a procesos infecciosos (ej.: candidiasis orofarngea con glucocorticoides inhalados) Nios: retraso del crecimiento (GH) Alteraciones psquicas
EFECTOS ADVERSOS
CORTICOIDES TOPICOS: Utilizados por largo tiempo, aumentan los efectos sistmicos.
SUSPENSION DEL EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO inhibe la funcin endgena suprarrenal. RETARDO EN EL CRECIMIENTO -ACNE ESTEROIDE- ROSACEA ESTEROIDE- ERITEMA PERSISTENTE ATROFIA DE PIEL : apariencia de papel de cigarrillo , arrugada, quemada , brillante TELANGIECTASIAS PROMINENTES EQUIMOSIS PUSTULAS- PAPULAS HIPERMINERALOCORTICISMO NECROSIS DE CABEZA DE FEMUR Y HUMERO
Sndrome de Cushing
Usos odontolgicos de los esteroides
Alergia intensa Erupcin papular bucal Gingivitis descamativa Hipersensibilidad de la dentina Pnfigo bucal Postextraccin (reduccin de edema) Pulpotoma Recubrimiento pulpar Ulceras aftosas Pnfigo vulgar: Es un padecimiento autoinmune de la piel y mucosas de origen desconocido en el que se forman ampollas flcidas debido a un defecto en la cohesin celular, las cuales al romperse dejan reas denudadas de difcil recuperacin.
Esteroides de uso en odontologa
Acetato de triamcinolona (tpica) Dexametazona (bucal, inyectable y tpica) Hidrocortizona (bucal) Prednisolona (bucal, inyectable y tpica) Prednisona (bucal) Succinato sdico de hidrocortizona (inyectable)