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NOMBRE : Z. G.

I
EDAD : 68 aos
ESTADO CIVIL : Casado
SEXO : Masculino
GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria incompleta
OCUPACION : Comerciante
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: APURIMAC 28/12/1945
RELIGIN : catlica
DIRECCION : Habana Viena 601 LA TINGUIA
F. INGRESO : 04/07/14
TIPO DE ENTREVISTA : mixto



ANAMNESIS
FILIACION



F. Ingreso por emergencia: 04/07/14

Tiempo de enfermedad: 2 meses.

Motivo de consulta:
Dificultad respiratoria
Edema de miembros inferiores
Palpitaciones

Forma : Insidioso
Curso : Progresivo



MOTIVO DE CONSULTA
Hace 01
ao
Familiar del paciente refiere que lo nota ms fatigado y
cansado con actividades que exigen gran esfuerzo y que
normalmente no lo incomodaba, asociado a sensacin de
falta de aire que incrementa progresivamente con los meses
Hace 2
meses
Nota aumento de volumen de miembros inferiores, que
llegan hasta muslo, que aumenta durante el da y disminuye
con el reposo, cediendo la hinchazn, adems palpitaciones
en forma espordicas.
Hace 15
das
Se agrega sensacin de palpitacin en regin precordial asociado a
actividades de mediano esfuerzo, y aumento de volumen de miembros
inferiores que afectan hasta testculos, se trataba con hierbas medicinales sin
informar a familiares
1 semana
Se agrega dolor de cabeza en regin temporal tipo
pulsatil de leve intensidad que no irradia que calma con
medicamentos sin receta mdica
03 das
Familiares notan que al dormir presenta respiracin
rpida, profunda, y notan el aumento de volumen de
miembros inferiores que al presionar dejan huella. En
ocasiones sueo interrumpido, con fatiga al despertar
01 da
Contina con dificultad respiratoria, cansancio a
pequeos esfuerzos, respiracin rpida y edema que
afecta testculos por lo que acuden a este Hospital
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sueo: Tranquilo
Orina: colrica, De 3-4 veces/da, no
molestias a la miccin
Deposiciones: De 1 a 2 por da .
Baja de peso: 13 kg en 02 meses


ANTECEDENTES PERSONALES:

Generales:
-Vivienda: de material noble, habitan 7 personas (l, su esposa y
sus 5 hijas). Cuenta con luz, agua y desage las 24 horas del
da.
-cocina: a gas, en mltiples ocasiones con lea.
-Crianza de animales: perro y gato
-Alimentacin: Variada
- Hbitos nocivos: mastica hoja de coca desde su juventud
-Consumo de alcohol, principalmente cerveza y Pisco, slo en
reuniones familiares.
-Trabaja sacando metales de mina desde los 25 aos, por
espacio de veinte aos, en contacto con mercurio


Fisiolgicos:
Parto eutcicos sin complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos:

Enfermedades anteriores: Niega HTA, niega Diabetes, Niega Asma,
niega TBC y contactos
Intervenciones Qx: Niega
Alergias: Niega
Transfusiones Sanguneas: niega
Hospitalizaciones anteriores: niega
Lesiones drmicas, que aparentemente lo tiene desde que naci.
Aumento de volumen en cuello, regin anterior, aparentemente desde
nio(NO D DATOS PRECISOS)




ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre con aumento de volumen en regin anterior del cuello
(No acudi a mdico, ni recibi tratamiento)
Hija con aumento de volumen leve en cuello anterior.
Tres primos y abuelo con piel escamosa.

Examen Fsico


Examen general:
Ectoscopa
Paciente de sexo masculino, adulto quien no aparenta su
edad cronolgica, orientado, en regular estado general,
regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin,
afebril, en decbito dorsal activo, que ventila
espontneamente, sin apoyo oxigenatorio.
Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca : 120-160
Frecuencia respiratoria : 24
Temperatura axilar : 37
Presin arterial : 110/70
Sat 02 : 95 %
Fio2 : 21%


Examen general:

Piel y mucosas : Elasticidad y humedad disminuida,
temperatura conservada. Lesiones descamativas en
placas oscuras en extremidades a predominio de manos y
pies, respetando palmas y plantas en regin malar de
cara, orejas y cuello. Adems placas eritematosas en
abdomen y tronco con tendencia a la descamacin.
Uas: Hiperqueratsicas, descamativas, en mal estado
de higiene en todos los dedos del pie. Onicomicosis.
Llenado capilar menor de 2 segundos.
TCSC: Edema blando, no doloroso, fro. Con fvea
++/++++.
Sistema muscular: tono y trofismo conservado.
Sistema osteoarticular: Movimientos activos y pasivos
conservados.
Extremidades: Moviliza 04 extremidades, con edema ya
descrito.


Examen Fsico
EXAMEN REGIONAL:

Cabeza: Normocfalo, cara simtrica, movilidad, simtricas.
Mejillas eritematosas
Ojos pupilas reactivas isocricas, no nistagmus,
Escleras ictricas +++/++++
Conjuntivas rosadas.
Boca: lengua central, mvil, hmeda.
Oro faringe: No congestiva. Amgdalas de tamao normal.
Cuello:
Inspeccin: Asimtrico. Con aumento de tamao en regin
anterior bilateral, a la hiperextensin del cuello se visualiza
glndula tiroides aumentada de tamao, Con ingurgitacin
yugular. Reflujo hepatoyugular (+).
Palpacin: Se palpa glndula tiroides con ndulos de
mltiples tamaos de aproximadamente entre 1x1 cm hasta 4
x 4 cm, duro, no dolorosa, fija.


EXAMEN REGIONAL:

Ap. Respiratorio:
Inspeccin: Piel ya descrita, trax simtrico, no se observa
tiraje, taquipneico.
Palpacin: Expansin torcica sin alteraciones, VV disminuida
en base de hemitorax derecho.
Percusin: Matidez en base de hemitorax derecho.
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa rudo en ambos campos
pulmonares, abolido en base de hemitorax derecho, sin ruidos
agregados.

Ap. Cardiovascular:
Inspeccin. Se visualiza choque de punta
Palpacin: Se palpa choque de punta
Percusin: rea cardiaca con matidez que va hasta linea
axilar anterior y 5to espacio intercostal.
Auscultacin. Ruidos cardiacos arrtmicos, irregulares,
taquicrdicos, no soplos.



Examen Fsico
Abdomen :
Inspeccin: Piel ya descrito No distendido. No se observa circulacin
colateral.
PALPACIN: blando y depresible, no doloroso a la palpacin, no
visceromegalia.
PERCUSIN: sonoridad conservada.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes.

Genitourinario: no globo vesical en hipogastrio
PRU (-), PP (-). Edema testicular.
Estado de conciencia: despierto. GLASGOW: (AO 4 RV 5 RM
6) 15 /15
Funciones superiores:
Lenguaje: articulado.
Motilidad activa: fuerza muscular conservada
Motilidad pasiva: fuerza muscular conservada
Reflejos Osteotendinosos:
Superficiales: cutneo abdominal presente
Profundo:
Rotuliano: D: ++/++++ I: ++/++++
Bicipital: D: ++/++++ I: ++/++++
Sensibilidad dolorosa y vibratoria conservada.
Fuerza muscular: conservada.






Pares craneales:
III, IV, VI: sin alteracin.
Pupilas isocoricas fotoreactivas
V sensitivo: sensibilidad facial conservada.
Motor: sin alteracion
VII motora: simetra facial
IX: reflejo nauseoso presente.
X: reflejo de la deglucin presente.
XI: musculo ECMO sin alteraciones.
XII: movimiento de la lengua normal
Signos meningeos:
Rigidez nuca: ausente
No Kerning no brudzinsky.
SIGNOS

Polipnea
Edema de miembros inferiores
Escleras ictricas
Lesiones descamativas en placas
oscuras en todas las extremidades
Cuello asimtrico con aumento de
volumen en regin anterior.
Glndula tiroides aumentado de
volumen
Ingurgitacin yugular
Reflujo hepatoyuglar presente

Ruidos cardiacos arrtmicos,
irregulares, taquicardicos
Pulso deficitario
Polipneico
Taquipnea









SINTOMAS

Sensacin de falta de aire Disnea
Palpitaciones
No tolera el decbito Ortopnea
Baja de peso






1.-Sindrome edematoso
2.-Sindrome de insuficiencia cardiaca
3.-Sindrome ictiosiforme
4.-Sindrome ictrico
5.-Sindrome consuntivo


INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTIROIDEO
PROBABLE BOCIO CONGENITO
FIBRILACION AURICULAR
POLICITEMIA
FAMILIA CON BOCIO Y APARENTE.
PLAQUETOPENIA.


HEMOGRAMA 04/07/2014 07/07/2014 12/07/2014 14/07/2014
LEUCOCITOS 6.72 mg/dl 11.15 mg/dl 7.15 mg/dl 8.36
HB 15 mg/dl 17.1 mg/dl 18.1 mg/ 17.6
HTO 44.60% 50.60% 52.50% 51.50%
PLAQUETAS 120 108 149 147
BIOQUIMICO 04/07/2014 07/07/2014 08/07/2014 10/07/2014
UREA 30 mg/dl 53 mg/dl 66 mg/dl
CREATININA 0.94 mg/dl 1.09 mg/dl 1.11 mg/dl
FA 294 U/L 338 U/L
BT 7.13 mg/dl 3.04 mg/dl
BD 0.85 mg/dl 0.91 mg/dl
BI 6.278 2.133
TGO 34 U/L
TGP 29 U/L
GLUCOSA 112 mg/dl
ACIDO URICO 8.32 mg/dl
07/07/2014
PROTEINAS URINARIAS 180.57mg/24 horas
DEP. CREATININA 123.0 ml/mt
VT 1500 ml
12/07/2014
PROTEINAS TOTALES 7.4
ALBUMINA 3.7
GLOBULINAS 3.7

PSAT ( 13/07/2014) 0.138 Ug/ml
PSAL 0.050 ug/ml
T 4 libre 9.281 pg/ml
T3 libre 18.103 ug/ml
PERFIL LIPIDICO 14/07/2014
COLESTEROL 133 mg/dl
TRIGLICERIDOS 141 mg/dl
LDL COLESTEROL 86 mg/dl
VLDL COLESTEROL 28.18 mg/dl
PERFIL TIROIDEO 03/01/2013 05/07/2014 12/07/2014 13/07/2014
T3 TOTAL 1.29 mg/dl ..
T4 TOTAL 6.21 mg/dl 2.6 mg/dl
T3 LIBRE 9.281 mg/dl
T4 LIBRE 2.6 Mmg/dl 1.59 ng/dl 18.103 mg/dl
THS 0.33 mg/dl 0.17 mg/dl 0.297 UI/ml
TEST DE COOMBS DIRECTO= NEGATIVO

HVI leve, no dilatacin de cavidades.
FSVI disminuido levemente.
No valvulopatas.
No masas, no derrames pericrdicos.
FRACCION DE EYECCION 50%
SINDROME ICTIOSIFORME.
-D/C NEOPLASIA OCULTA
-ASOCIADO A ENFERMEDAD TIROIDEA.

PADRES
ARBOL
GENIALOGICO

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