NOM 004-SSA3-2012 DEL

EXPEDIENTE CLINICO
PATOLOGIA BUCAL I
CIRUJANO DENTISTA

RAUL PALMA MARTINEZ
INTRODUCCION
La revisin y actualizacin de esta norma, tiene
como propsito establecer con precisin los
criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso, manejo, archivo, conservacin,
propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clnico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal del
rea de la salud, de los sectores pblico, social y
privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Criterios
Calidad de los
registros
mdicos, as
como de los
servicios y de
sus resultados.
Brindar una
atencin ms
oportuna,
responsable,
eficiente y
amable.
Participacin
comprometida
de mdicos,
enfermeras y
dems personal
del rea de la
salud.
Expediente
clnico
Derecho a la
proteccin
social en salud
Se hace
constar en
diferentes
momentos la
atencin
mdica
Describe el
estado de
salud (fsico,
mental y
social)
Busca que en
el proceso se
generen los
mayores
beneficios
Derechos
generales de
los pacientes
Titularidad del
paciente sobre
los datos
proporcionado
s
Esta norma impulsa el uso ms avanzado y
sistematizado del expediente clnico convencional
en el mbito de la atencin mdica y orienta el
desarrollo de una cultura de la calidad,
permitiendo los usos: mdico, jurdico, de
enseanza, investigacin, evaluacin,
administrativo y estadstico principalmente.
OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios cientficos,
ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios
en la elaboracin, integracin, uso, manejo,
archivo, conservacin, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clnico.
DEFINICIONES
4.3 Establecimiento para la atencin mdica, a todo
aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde se
presten servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o
para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominacin, incluidos los consultorios.
4.4 Expediente clnico, al conjunto nico de informacin
y datos personales de un paciente, que se integra dentro de
todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier
otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la
atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones
jurdicas aplicables.
4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario
directo de la atencin mdica. Lunes 15 de octubre
de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin).
4.8 Pronstico, al juicio mdico basado en los
signos, sntomas y dems datos sobre el probable
curso, duracin, terminacin y secuelas de una
enfermedad.
4.9 Referencia-contrarreferencia, al
procedimiento mdico-administrativo entre
establecimientos para la atencin mdica de los
tres niveles de atencin, para facilitar el envo-
recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de
brindar atencin mdica oportuna, integral y de
calidad.
4.10 Resumen clnico, al documento elaborado
por un mdico, en el cual, se registran los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente,
contenidos en el expediente clnico. Deber tener
como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin, pronstico estudios de
laboratorio y gabinete.
4.11 Urgencia, a todo problema mdico-
quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un
rgano o una funcin y requiera atencin
inmediata.
4.12 Usuario, a toda aquella persona, que
requiera y obtenga la prestacin de servicios de
atencin mdica.

GENERALIDADES
5.1 Los prestadores de servicios de atencin
mdica de los establecimientos de carcter pblico,
social y privado, estarn obligados a integrar y
conservar el expediente clnico los
establecimientos sern solidariamente
responsables respecto del cumplimiento de esta
obligacin, por parte del personal que preste sus
servicios en los mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2 Todo expediente clnico, deber tener los
siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
y en su caso, nombre de la institucin a la que
pertenece;
5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social
del propietario o concesionario;
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente;
y
5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones
sanitarias.
5.3 El mdico, as como otros profesionales o
personal tcnico que intervengan en la atencin del
paciente, tendrn la obligacin de cumplir las
disposiciones de esta norma, en forma tica y
profesional.

5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la
institucin o del prestador de servicios mdicos que los
genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En
caso de instituciones del sector pblico, adems de lo
establecido en esta norma, debern observar las
disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin
perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante
de la informacin y beneficiario de la atencin mdica,
tiene derechos de titularidad sobre la informacin para
la proteccin de su salud, as como para la proteccin
de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de
esta norma y dems disposiciones jurdicas que
resulten aplicables.

Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados
en inters y beneficio del paciente, debern ser
conservados por un periodo mnimo de 5 aos,
contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud,
por el paciente o por terceros, mismos que, debido
a que son datos personales son motivo de
confidencialidad, en trminos del secreto mdico
profesional y dems disposiciones jurdicas que
resulten aplicables.
nicamente podrn ser proporcionados a terceros
cuando medie la solicitud escrita del paciente, el
tutor, representante legal o de un mdico
debidamente autorizado por el paciente, el tutor o
representante legal.
5.8 Las notas mdicas, reportes y otros documentos
que surjan como consecuencia de la aplicacin de esta
norma, debern apegarse a las disposiciones jurdicas
que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin
de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta
norma debern contener: nombre completo del
paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o
expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern
contener fecha, hora y nombre completo de quien la
elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o
digital, segn sea el caso; estas dos ltimas se
sujetarn a las disposiciones jurdicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en
lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra
legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse
en buen estado.
5.13 Los prestadores de servicios de atencin
mdica de los sectores pblico, social y privado,
podrn elaborar formatos para el expediente
clnico, tomando en cuenta los requisitos mnimos
establecidos en esta norma.
5.15 El expediente odontolgico que se integre en
un establecimiento para la atencin mdica
ambulatoria independiente o no ligado a un
establecimiento hospitalario, se ajustar a lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida
en el numeral 3.7 de esta norma.
DEL EXPEDIENTE CLINICO EN
CONSULTA EXTERNA
6.1 Historia Clnica.
6.1 Historia Clnica. Deber elaborarla el personal mdico
y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con
las necesidades especficas de informacin de cada uno de
ellos en particular
6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de
identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes
heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos
(incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el
numeral 3.12 de esta norma) y no patolgicos,
padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos
previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como
mnimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca
y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la
cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y
genitales o especficamente la informacin que
corresponda a la materia del odontlogo,
psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la
salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.1.5 Pronstico;
6.1.6 Indicacin teraputica.


6.2 Nota de evolucin.
6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
(en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco,
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que
hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.2.5 Pronstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas; en el
caso de medicamentos, sealando como mnimo la
dosis, va de administracin y periodicidad.
6.3 Nota de Interconsulta.
6.3.1 Criterios diagnsticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento

6.4 Nota de referencia/traslado
6.4.1 Establecimiento que enva;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clnico, que incluir como mnimo:
6.4.3.1 Motivo de envo;
6.4.3.2 Impresin diagnstica (incluido abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.
8.5 Nota Preoperatoria.

Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al
paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas
(excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos) y
deber contener como mnimo:
8.5.1 Fecha de la ciruga;
8.5.2 Diagnstico;
8.5.3 Plan quirrgico;
8.5.4 Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5 Riesgo quirrgico;
8.5.6 Cuidados y plan teraputico preoperatorios;
8.5.7 Pronstico.
8.7 Nota preanestsica, vigilancia y
registro anestsico
Se elaborar de conformidad con lo establecido en
la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral
3.4 de esta norma y dems disposiciones jurdicas
aplicables.
8.8 Nota postoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente,
al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la
operacin practicada y deber contener como mnimo:
8.8.1 Diagnstico preoperatorio;
8.8.2 Operacin planeada;
8.8.3 Operacin realizada;
8.8.4 Diagnstico postoperatorio;
8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.8.6 Hallazgos transoperatorios;
8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de
instrumental quirrgico;
8.8.8 Incidentes y accidentes;
8.8.9 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su
caso transfusiones;
8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento transoperatorios;
8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y
circulante;
8.8.12 Estado post-quirrgico inmediato;
8.8.13 Plan de manejo y tratamiento
postoperatorio inmediato;
8.8.14 Pronstico;
8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e histopatolgico;
8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el
paciente, relacionados con el quehacer mdico;
8.8.17 Nombre completo y firma del responsable
de la ciruga.

10 Otros documentos
10.1 Cartas de consentimiento
informado.
10.1.1 Debern contener como mnimo:
10.1.1.1 Nombre de la institucin a la que
pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.2 Nombre, razn o denominacin social del
establecimiento;
10.1.1.3 Ttulo del documento;
10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.5 Acto autorizado;
10.1.1.6 Sealamiento de los riesgos y beneficios
esperados del acto mdico autorizado;

10.1.1.7 Autorizacin al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado
de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le
permita firmar y emitir su consentimiento, deber asentarse
el nombre completo y firma del familiar ms cercano en
vnculo que se encuentre presente, del tutor o del
representante legal;
10.1.1.9 Nombre completo y firma del mdico que
proporciona la informacin y recaba el consentimiento para el
acto especfico que fue otorgado, en su caso, se asentarn los
datos del mdico tratante.
10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos.
10.1.2 Los eventos mnimos que requieren
de cartas de consentimiento informado
sern:

10.1.2.1 Ingreso hospitalario;
10.1.2.2 Procedimientos de ciruga mayor;
10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia
general o regional;
10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectoma;
10.1.2.5 Donacin de rganos, tejidos y trasplantes;
10.1.2.6 Investigacin clnica en seres humanos;
10.1.2.7 Necropsia hospitalaria;
10.1.2.8 Procedimientos diagnsticos y teraputicos
considerados por el mdico como de alto riesgo;
10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrae
mutilacin.