Si 1 No 2

29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:

30. SITIO DE OCURRENCIA
3. NOMBRE
D
A
T
O
S

D
E
L

A
F
E
C
T
A
D
O

26. INTENCIONALIDAD
31. AGENTE DE LA LESIN
4. DERECHOHABIENCIA
7. EXPEDIENTE
5. C U R P
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6. AFILIACIN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA
Calle Entre que calles Barrio o Colonia
Entidad Federativa Municipio Localidad
D
A
T
O
S

D
E
L

E
V
E
N
T
O

28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:
32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHCULO DE MOTOR
El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatn 3
36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
37. RECIBI ATENCIN PREHOSPITALARIA
D. G. I. S.
nica vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
35. REA ANATMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Cara 2 Regin ocular 3 Cuello 4 Columna vertebral 5

Extremidades superiores 6 Mano 7 Trax 8 Espalda y/o glteos 9 Abdomen 10 Pelvis 11 Regin genital 12

Extremidades inferiores 13 Pies 14 Mltiples 15 Otros 16 Se ignora 17
Laceracin / abrasin 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3


Depresin 4 Contusin / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / 8
estrs postraumtico


Quemadura / corrosin 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquitricos 12 Luxacin / esguince 13

Herida 14 Infeccin de Transmisin Sexual 15 Mltiple 16 Amputacin / avulsin 17 Fractura 18

Defuncin 19 Malestar emocional 20 Trastorno del estado de animo 21 Otra 22
Accidental 1 Violencia familiar 2 Violencia no familiar 3 Auto infligido 4 Se ignora 5
27. Si la respuesta anterior es 2 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)
Violencia fsica 6 Violencia sexual 7 Violencia psicolgica 8 Violencia econmica/patrimonial 9 Abandono y/o negligencia 10
33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
8-9. EDAD CUMPLIDA
25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE
13. ESCOLARIDAD
11. PACIENTE
EMBARAZADA
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
20-22. FECHA OCURRENCIA 24. FUE DA FESTIVO 23. HORA
Vivienda 0 Institucin residencial 1 Escuela 2 rea de deporte y atletismo 3 Va pblica (Peatn) 4 Comercio y reas de servicio 5
Trabajo 6 Granja 7 Club, cantina, bar 8 Vehculo automotor pblico 9 Vehculo automotor privado 10 Otro Lugar 11 Lugar no especificado
12
Fuego, flama, sustancia Intoxicacin por drogas
caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Cada 4

Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extrao 8 Explosin 9

Asfixia o sofocacin 10 Mltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiacin 14

Sustancias qumicas 15 Corriente elctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19

Vehculo de motor 20 Ahogamiento por sumersin 21 Piquete / mordedura de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 Intoxicacin por plantas hongos venenosos
24

Otra 25 Se ignora 26
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
IMSS 1 SSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6
Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Seguro Gratuidad G Oportunidades P Se ignora 9 Ninguna 0
Apellido paterno Nombre (s) Apellido materno
Masculino 1

Femenino 2
10. SEXO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Da Mes Ao
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
Si 1 No 2
Si 1 No 2 Se ignora 3
34. QU EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZ
Cinturn de Seguridad 1 Casco 2 Silln Porta Infante 3 Otro 4
Horas
(en menores de 24 hrs.)
Das
en menores de 30 das)
Meses
(en menores de 1 ao)
Aos
(1 ao y ms)
CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__|
E D O INSTITUCIN CONSECUTIVO V E R
38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA |__|__| : |__|__|
Hora Minutos
SIS-SS-17-P
HOJA DE REGISTRO DE ATENCIN POR VIOLENCIA Y/O LESION
SIS-2010
Si 1 No 2 Si 1 No 2
Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3
Superior 4 Otra 5 Ninguna 6
50. TIPO DE ATENCIN
52. DESTINO DESPUS DE LA ATENCIN
48. SERVICIO DE ATENCIN
42. PARENTESCO CON EL AFECTADO
53-56. DIAGNSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
A
G
R
E
S
O
R


41. SEXO 40. EDAD
A
T
E
N
C
I

N


49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,
ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA
EN EL SERVICIO
58. SE DI AVISO AL MINISTERIO PBLICO
Si 1 No 2
1.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
3.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Padre 1 Madre 2
Cnyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6
Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9
43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicacin mdica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
Traslado a otra Servicio especializada Consulta
unidad mdica 2 atencin a la violencia 3 externa 4 Defuncin 5

Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalizacin 8
Ministerio Pblico 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11

39. AGRESOR
nico 1
Ms de uno 2
44-46. FECHA 47. HORA DE ATENCIN
Consulta externa 1 Hospitalizacin 2 Urgencias 3
Servicio especializado de atencin a la violencia 4 Otro Servicio 5
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
|__|__| : |__|__|
Hora Minutos
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Da Mes Ao
CDIGO CIE-10
51. USUARIO REFERIDO POR:
Unidad de Salud de otra
Institucin del Sector Salud

Desarrollo Social
Procuracin de Justicia

Instituciones no
Gubernamentales
2

5
Secretara de
Educacin

Sin referencia
(Iniciativa Propia)
3

6
4

7
57. CAUSA EXTERNA
_______________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Si 1 No 2
|___|___|___|
Aos
Masculino 1
Femenino 2
Mdica 1 Psicolgica 2 Quirrgica 3 Psiquitrica 4 Consejera 5 Otra 6
Unidad Mdica de los Servicios Estatales de Salud
1 Domicilio 1
R
E
S
P
O
N
S
A
B
L
E

59-60. RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________
Mdico tratante 1 Psiclogo tratante 2 Trabajadora social 3
|__|__|

|__|__|
|__|__|

|__|__|__|